李迪，曾文超

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 手足踝外科，山東 濟(jì)寧 272000）

1 病例資料

患者 女，54歲，左利手，從事木匠工作15年，因左手拇、示指指背麻木2年就診。查體：頸部無明顯壓痛不適，前臂橈側(cè)中遠(yuǎn)1/3處存在按壓酸脹感，橈骨莖突偏尺背側(cè)1.0 cm處Tinel征明顯（+），患者左手拇、示指指背麻木，虎口區(qū)感覺減退，握拳旋前時(shí)指背麻木感加重，手部肌力無明顯下降。左上肢肌電圖顯示左側(cè)橈神經(jīng)淺支傳導(dǎo)速率減慢。臨床診斷：橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征。

2 手術(shù)方法

患者第一次就診時(shí)給予腕部橈骨莖突處“封閉”治療（以2%利多卡因混合12.5 mg醋酸氫化可的松）。注射后腕部橈骨莖突處Tinel征明顯減輕，但兩周后復(fù)查，癥狀同之前無明顯改善。然后選擇入院行手術(shù)治療。首先以橈骨莖突為中心取斜行切口，長(zhǎng)約3.0 cm，逐層切開皮膚皮下，保護(hù)頭靜脈，探查見此處橈神經(jīng)淺支表面深筋膜明顯增厚，存在類似于瘢痕樣組織（術(shù)后患者回憶此處存在鈍性損傷），將神經(jīng)表面深筋膜及其瘢痕切除，顯微鏡下松解神經(jīng)外膜，見卡壓神經(jīng)兩側(cè)均存在增粗，神經(jīng)周圍徹底止血。然后選擇前臂橈側(cè)中遠(yuǎn)1/3處作長(zhǎng)約4.0 cm縱行切口，逐層切開皮膚皮下，探查見橈神經(jīng)淺支出肱橈肌肌處與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間存在明顯腱膜增厚，活動(dòng)腕關(guān)節(jié)未見橈神經(jīng)淺支在此處滑動(dòng)跡象，由遠(yuǎn)端向近端小心切開增厚筋膜并雙極電凝止血，得以徹底松解此處橈神經(jīng)淺支（圖1，2）。松止血帶后，徹底止血，封閉傷口。術(shù)后口服甲鈷胺500 ug一個(gè)月，3次/d。囑患者一個(gè)月內(nèi)避免左腕重體力活動(dòng)，一個(gè)月后隨訪癥狀完全消失，腕部橈骨莖突處Tinel征（-），手指麻木感覺消失，3個(gè)月后電話隨訪無復(fù)發(fā)跡象。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)

圖2 術(shù)中

3 討論

橈神經(jīng)淺支從橈神經(jīng)分出后即行走于肱橈肌深面，于前臂橈側(cè)中遠(yuǎn)1/3處肱橈肌腱腹聯(lián)合處淺出，然后經(jīng)橈骨莖突橈背側(cè)發(fā)出分支支配腕背及其橈側(cè)三個(gè)手指指背感覺[1-4]。長(zhǎng)期使用腕關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)造成神經(jīng)與出肌點(diǎn)處肌腱和腱膜反復(fù)摩擦，同時(shí)長(zhǎng)期腕關(guān)節(jié)活動(dòng)者此處肌肉肌腱比較發(fā)達(dá)，造成神經(jīng)出現(xiàn)水腫，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)增粗變性甚至纖維化，從而出現(xiàn)神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)[1]。

橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征臨床病例較少，常見就診癥狀主要為：⑴橈神經(jīng)淺支支配區(qū)的感覺障礙，腕背、手背、虎口及其橈側(cè)三個(gè)手指指背感覺減退或麻木。握拳前臂旋前時(shí)通常會(huì)出現(xiàn)癥狀加重表現(xiàn)；⑵通常會(huì)存在橈神經(jīng)淺支出肌點(diǎn)處Tinel征（+）。也有按壓出現(xiàn)酸脹感的表現(xiàn)；⑶有的患者還表現(xiàn)為手背腕背表皮針刺樣疼痛；⑷也有存在不典型表現(xiàn)為手指握拳力量下降，伸腕無力等表現(xiàn)。出現(xiàn)以上癥狀，如排除其他診斷，橈神經(jīng)淺支診斷可考慮[2]。

橈神經(jīng)淺支卡壓通常為慢性勞損造成腱膜增厚神經(jīng)反復(fù)摩擦增厚變性導(dǎo)致；同時(shí)在橈神經(jīng)淺支走行周圍存在腫物，同樣會(huì)引起橈神經(jīng)淺支卡壓癥狀；當(dāng)然外傷、鈍器傷引起的瘢痕攣縮也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)卡壓[2，3]。我科如診斷出橈神經(jīng)淺支卡壓的患者，首先考慮行局部封閉治療，該患者術(shù)中證實(shí)存在雙處卡壓造成局部封閉無明顯效果，同時(shí)該患者腕部橈骨莖突處既往存在鈍性外傷史，術(shù)中見存在類似瘢痕組織，行手術(shù)神經(jīng)松解得以癥狀緩解。