王興征，葛文杰，劉曉峰

（南京中醫(yī)藥大學附屬無錫中醫(yī)醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，江蘇 無錫 214001）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床較常見，約占肩部損傷的12%[1]。對于RockwoodⅠ～Ⅱ型損傷多采取保守治療，Ⅲ型及以上一般建議手術(shù)治療。由于鎖骨鉤鋼板其剛性固定所帶來的并發(fā)癥，柔性固定近年來正成為臨床推廣趨勢，其中以Endobutton技術(shù)及Tightrope技術(shù)為代表。2017年4月-2020年5月，采用單一小切口應用套管隧道內(nèi)頂棒技術(shù)單束Tightrope鎖扣帶袢雙鈦板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位RockwoodⅢ型16例，臨床療效優(yōu)良，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男13例，女3例；年齡20～65歲，平均45.3歲。左側(cè)7例，右側(cè)9例。均為RockwoodⅢ型。術(shù)前常規(guī)拍攝雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)Zanca位對比片，常規(guī)行螺旋CT及三維重建圖像檢查，排除鎖骨、喙突、肩峰等處骨折，均行單一小切口應用套筒隧道內(nèi)頂棒技術(shù)單束Tightrope鎖扣帶袢雙鈦板手術(shù)治療，手術(shù)時間30～60 min，平均35 min，術(shù)中顯性出血小于10 mL。內(nèi)固定材料產(chǎn)品為美國Arthrex生產(chǎn)，鎖扣帶袢鈦板由鈦板、鎖扣、引線組成，鈦板采用復合GB/T13810標準規(guī)定的TC4EL1鈦合金組成，鎖扣和尾線為白色3/4號縫線，為純聚乙烯材質(zhì)。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻，“沙灘椅”位，消毒術(shù)野，常規(guī)包手，以便術(shù)中復位肩鎖關(guān)節(jié)及活動肩關(guān)節(jié)。以克氏針分別定位鎖骨前后緣及肩鎖關(guān)節(jié)間隙，于鎖骨肩峰端距肩鎖關(guān)節(jié)2.5 cm處作1.0～1.5 cm橫行切口至鎖骨表面，經(jīng)鎖骨前后緣中心以2.0 mm導針定位，C臂機分別透視肩胛骨正位及Y位，調(diào)整克氏針于喙突基底中心穿透下方皮質(zhì)即止。先以4.5 mm空心鉆頭于鎖骨端擴孔，至喙突基底表面，保留套筒使其頂在喙突表面，然后以3.7 mm限深空心鉆頭擴孔喙突基底，穿透下方皮質(zhì)即止。C臂機透視無誤，保留套筒使其頂實在喙突表面，去除導針，將帶袢窄直型鋼板（3.5 mm×12.0 mm）豎起沿套筒置入，使保持一定張力，以略小于套筒直徑的頂棒頂住鋼板直至喙突下方，頂棒維持不動，回拉袢使其橫置于喙突下方，C臂機再次透視確認，置入鎖骨上方紐扣鋼板（8.0mm×12.0mm），外展肩關(guān)節(jié)，逐步收緊袢并復位肩鎖關(guān)節(jié)，以健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)位參照，稍過度復位，被動活動肩關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，打結(jié)，沖洗縫合（圖1-6）。

圖1，2 術(shù)前影像

圖3-6 術(shù)后影像

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預防感染，患肢懸吊，麻醉消退后即可行肩關(guān)節(jié)小幅度回環(huán)擺動訓練，保護下行外展上舉活動，4周內(nèi)避免過度訓練，6周后逐步恢復正?；顒?。

2 結(jié)果

分別于術(shù)后、4周、8周、20周復查X線，患者傷口均一期愈合，均獲得6～18個月隨訪，平均14個月。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[1]，對患肩關(guān)節(jié)分別從疼痛、日常生活、主動活動范圍、力量等進行評分，本組16例中優(yōu)14例，良2例。1例消瘦體型皮下脂肪菲薄出現(xiàn)術(shù)口線結(jié)反應，局部破潰，經(jīng)反復換藥后愈合；2例原有患側(cè)肩周炎病史，功能鍛煉欠配合，術(shù)后評分較低，但均優(yōu)于術(shù)前評分；3例在術(shù)后2～3個月后出現(xiàn)復位丟失，但肩鎖關(guān)節(jié)移位均小于25%，繼續(xù)隨訪中，未見進一步復位丟失。

3 討論

自Struhl等[2]推薦了肩鎖關(guān)節(jié)脫位喙鎖韌帶重建的標準手術(shù)以來，柔性固定近年來正成為臨床推廣趨勢，其中以Endobutton及Tightrope為代表。該術(shù)式克服了鎖骨鉤鋼板其剛性固定所帶來的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵硬、肩峰下撞擊、骨溶解、內(nèi)固定斷裂、應力骨折以及需要二次手術(shù)去除內(nèi)固定、費用增加等。Tightrope技術(shù)被認為是Endobutton技術(shù)的改進，能夠有效消除Endobutton裝置的頂端間隙，避免雨刷效應和蹦極效應等不利因素的產(chǎn)生[3]，且具有良好的生物相容性及強度，不影響術(shù)后MRI檢查。術(shù)后早期即可進行鍛煉，無需二次去除，減少臨床費用支出。

3.1 術(shù)式改進及優(yōu)勢

一般認為，喙鎖韌帶止點處骨質(zhì)量最好，是鎖骨鉆孔的最佳部位。根據(jù)Guan等研究，鎖骨遠端至斜方韌帶及錐狀韌帶附著點與鎖骨全長比值，斜方韌帶為0.17，錐狀韌帶為0.31，取其中間比值為0.25，正常范圍體型患者距鎖骨遠端處2.0～3.0 cm切口，一般長1.0～1.5 cm，鎖骨鉆孔處盡可能在鎖骨前后徑中心。術(shù)中透視尤為關(guān)鍵，喙突鉆孔隧道應在喙突粗隆以下基底中心為最佳或內(nèi)側(cè)至中心，而隧道位置偏移，或鉆孔在喙突頸容易導致切割及失效，甚至喙突骨折。術(shù)中透視肩胛骨Y位及正斜位，明確喙突基底內(nèi)外側(cè)緣，在鎖骨處我們一般以直徑4.5 mm鉆孔，而喙突處以直徑3.7 mm鉆孔，減少了喙突骨折風險，在喙突隧道預置導針時，可先以4.5 mm鉆頭擴孔鎖骨處，再行微調(diào)導針，將導針置入喙突基底部中心。喙突下方鋼板如何保持快速正確的橫置，一直是相對繁瑣的，我們采取擴孔后去除導針而保留套筒（外直徑4.5 mm，內(nèi)直徑3.7 mm）頂在喙突表面，然后將帶袢直型鋼板（3.5 mm×12.0 mm）經(jīng)套筒以頂棒（直徑2.5 mm）推入隧道至喙突下，頂棒保留位置不動，保持袢張力回拉即可橫置，無需牽引鋼絲或牽引線即可快速準確地置入喙突下鋼板，沿喙突無需再做切口，較其更微創(chuàng)，術(shù)后我們常規(guī)行CT重建，顯示隧道及喙突下鋼板位置良好。Tightrope技術(shù)符合生物力學的彈性固定，主要是解決肩鎖關(guān)節(jié)的垂直不穩(wěn)定，同時Tightrope帶袢雙鈦板不僅維持復位，由于其FiberWire線環(huán)強大的拉伸承受力可應用于收緊復位，無需先行復位克氏針等固定后再行Tightrope帶袢雙鈦板固定。術(shù)中一般保持肩關(guān)節(jié)外展，外力下壓（一般骨剝或骨鉤即可）鎖骨使其肩鎖關(guān)節(jié)間隙在RockwoodⅡ型及以下間隙水平即可以進行該術(shù)式定位鉆孔復位操作。

3.2 存在問題及思考

既往對于肩鎖關(guān)節(jié)復位，一般需切開暴露肩鎖關(guān)節(jié)，必要時清除破裂的軟骨盤。但我們發(fā)現(xiàn)在該術(shù)式后無需清理肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤，亦可獲得較好的預后?？赡芗珂i關(guān)節(jié)作為活動范圍較小的可動關(guān)節(jié)，由于是非負重關(guān)節(jié)，無需像膝關(guān)節(jié)一樣對破裂的軟骨盤進行處理。但該方法對于肩部高強度體力勞動者或上肢優(yōu)勢項目運動員是否同樣適用，需要更多運動創(chuàng)傷病例的臨床參與。

傷口愈合問題。該組病例中1例切口出現(xiàn)潰破，考慮為線結(jié)反應、部分脂肪液化，我們認為切口雖小，但應切至骨面，剝離推開軟組織，避免鎖骨上紐扣鋼板卡壓軟組織。縫合時必須縫合筋膜層，必要時松解，避免皮下組織內(nèi)陷，尤其瘦小體型患者，盡可能少打結(jié)，打結(jié)處應埋于皮下組織。

有作者應用雙束Tightrope技術(shù)，鎖骨處雙鋼板復位固定肩鎖關(guān)節(jié)，但由于多通道增加了骨折、袢切割脫扣的幾率，且我們發(fā)現(xiàn)即使是雙通道雙鋼板，由于不能同時收緊袢復位，仍存在張力不均等問題，難以形成重建錐狀韌帶及斜狀韌帶的理想設計。我們更傾向于單束重建，減少了操作時間、并發(fā)癥風險，同時減輕患者經(jīng)濟負擔。

由于可能產(chǎn)生袢蠕變松動致術(shù)后復位丟失，術(shù)中復位我們采取稍過度復位，矯枉過正，常規(guī)術(shù)前檢查雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)Zanca位對比片，以此作為術(shù)中復位標準。但其具體過度復位標準只是臨床經(jīng)驗，尚需更多的臨床數(shù)據(jù)驗證。

聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應用Tightrope鎖扣帶袢雙鈦板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位亦有報道[4]，雖切口較小，但由于此處無真正解剖意義的關(guān)節(jié)腔，需要人為造成“人工腔隙”，對周圍組織同時造成了較大的干擾。本術(shù)式隨著術(shù)者操作程度的進一步熟練，可逐漸減少X線輻射劑量，縮短手術(shù)時間，相較于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學習曲線更短。

綜上所述，我們認為采用單一小切口單束Tightrope鎖扣帶袢雙鈦板能夠有效治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，應用套筒隧道內(nèi)頂棒技術(shù)橫置喙突下鋼板更微創(chuàng)、快速、經(jīng)濟。