梁曉宗，王昌義，李曼丹，蕭志雄，嚴(yán)卓云

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 手外科，廣東 佛山 528500）

橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損其優(yōu)良的術(shù)后效果已被臨床證實(shí)[1]，為進(jìn)一步探討此皮瓣的應(yīng)用價(jià)值，本研究回顧行分析2017年1月-2020年1月我科收治的15例采用橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡32～56歲，平均（42.7±3.6）歲。受傷原因：切割傷6例，砸傷5例，壓傷4例?；颊呔鶠榧痹\入院。對(duì)未采用本研究方法判斷皮瓣血運(yùn)者；失訪或病例資料不完整者；存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病、腫瘤、感染或精神等無法配合者排除在外。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：本組患者均為急診入院，入院后完善術(shù)前檢驗(yàn)、檢查，排除手術(shù)禁忌證。送手術(shù)室前采用多普勒超聲儀探測(cè)橈動(dòng)脈掌淺支起點(diǎn)及分支走行并給予標(biāo)記。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上肢根部綁縛止血帶，大量生理鹽水及碘伏反復(fù)依次沖洗創(chuàng)面?zhèn)?，清除壞死及污染?yán)重組織。取創(chuàng)面形狀樣布備用，探測(cè)患指橈、尺兩側(cè)固有動(dòng)脈及神經(jīng)，并進(jìn)行標(biāo)記。而后濕潤(rùn)紗布覆蓋傷口。

皮瓣設(shè)計(jì)、切取、移植：以術(shù)前探測(cè)到的血管走行為軸線，以樣布大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積大于樣布約2.0 mm2，自皮瓣橈側(cè)做手術(shù)切口，切開皮膚及皮下組織，探查并顯露橈動(dòng)脈主干，向遠(yuǎn)端探查橈動(dòng)脈掌淺支，沿掌淺支走行向遠(yuǎn)端分離皮瓣，分離過程注意保護(hù)血管，確認(rèn)動(dòng)靜脈進(jìn)入皮瓣內(nèi)后切取皮瓣，在橈動(dòng)脈進(jìn)入魚際肌前結(jié)扎血管。保留皮瓣蒂部并掀起皮瓣，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，見皮瓣紅潤(rùn)后保留足夠血管蒂并結(jié)扎，切取皮瓣，供區(qū)拉攏縫合或植皮。將皮瓣放置于受區(qū)創(chuàng)面，顯微鏡下將皮瓣血管、神經(jīng)與受區(qū)創(chuàng)面指固有動(dòng)靜脈及神經(jīng)相吻接。松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，見皮瓣紅潤(rùn)后將皮瓣縫合于創(chuàng)面，無菌敷料松軟包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予保暖、抗凝、止痛等對(duì)癥處理，患指局部烤燈照射保暖?；贾Ц?，定期觀察皮瓣血運(yùn)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后15例皮瓣均一期成活，未出現(xiàn)血管危象。隨訪6～12個(gè)月，平均（8.5±1.2）個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀良好，觸痛覺均有不同程度恢復(fù)，末次隨訪兩點(diǎn)辨別覺 6.0～8.0 mm，平均（7.3±2.5）mm。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)12例，良3例。典型病例見圖1-4。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣移植修復(fù)術(shù)后

圖4 術(shù)后創(chuàng)面愈合情況

3 討論

3.1 橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣的發(fā)展

此皮瓣于2002年由許亞軍等[2]首次提出并應(yīng)用于修復(fù)手指軟組織缺損。本組15例皮瓣術(shù)后均一期成活，兩點(diǎn)辨別覺達(dá)7.0～10.0mm。而后，Sakai[3]、Lee等[4]分別于2003年及2009年先后利用此皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，術(shù)后均獲得良好效果。自此，此皮瓣得到了國內(nèi)外手外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注，同時(shí)對(duì)其解剖學(xué)研究及改良也得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展[1，5-7]。

3.2 橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈動(dòng)脈掌淺支其主要可分為魚際皮支及掌橫紋皮支，分別供養(yǎng)魚際部及腕掌部皮膚，因此，以橈動(dòng)脈掌淺支為供養(yǎng)血管的皮瓣可主要可分為魚際皮瓣及掌橫紋皮瓣兩種。橈動(dòng)脈掌淺支為掌淺弓的重要組成部分，其在距橈骨莖突（5.02±1.12）mm處自橈動(dòng)脈主干分出，并分出魚際皮支及掌橫紋皮支[8]。魚際皮支穿過舟骨結(jié)節(jié)，斜向走行于魚際橈側(cè)，沿途發(fā)出1～5條分支，并呈網(wǎng)狀交通，營養(yǎng)魚際肌及皮膚等組織，最后穿過深筋膜。而掌橫紋支則橫行走行于腕掌橫紋皮下組織內(nèi)，沿途發(fā)出2～5條分支，其中恒定存在1條以上直徑大于0.2 mm的粗大分支。雖然橈動(dòng)脈掌淺支解剖存在一定變異，主要為高位掌淺弓變異及橈動(dòng)脈掌淺支高位起始變異[9。但仍不失為修復(fù)手指軟組織缺損的優(yōu)秀皮瓣。

3.3 橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

此皮瓣多應(yīng)用于修復(fù)手指軟組織缺損，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴該皮瓣質(zhì)地較薄，富含神經(jīng)，術(shù)后外形美觀的同時(shí)可恢復(fù)良好的感覺功能；⑵用于修復(fù)手指軟組織缺損時(shí)，其血管直徑與手指固有動(dòng)脈直徑相當(dāng)，且血供豐富，術(shù)后成功率較高；⑶解剖位置較為恒定，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單易操作。但其仍有些許不足：⑴以此淺支為蒂的皮瓣其血管蒂較短，因此無法做遠(yuǎn)距離的軟組織修復(fù)；⑵皮瓣可提供修復(fù)面積較為有限，因此現(xiàn)多以修復(fù)小面積軟組織缺損為主；⑶以此穿支血管設(shè)計(jì)的掌橫紋皮瓣術(shù)后供區(qū)感覺功能可能會(huì)有一定影響。

3.4 橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣術(shù)中注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前應(yīng)利用多普勒探查血管走行，防止因血管變異影響手術(shù)進(jìn)程；⑵手術(shù)需謹(jǐn)慎操作，避免損失血管、神經(jīng)。

綜上所述，采用橈動(dòng)脈掌淺支穿支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后皮瓣美觀、可恢復(fù)部分感覺功能等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。