田光磊，李大村

（⒈北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035；⒉北京順義區(qū)醫(yī)院 上肢外科，北京 101300）

德爾塔骨（Delta Bone），亦或稱骺夾骨[1-2]，本身是一種先天性骨發(fā)育畸形，累及手足的短管狀骨及脛骨，同時又為先天性指（趾）側彎（Clinodactyly）、先天性內翻的常見病因之一[3-4]。治療由德爾塔骨所致的指（趾）側彎內翻，需要矯正德爾塔骨關節(jié)面?zhèn)葍A。骺橋切除術（Epiphyseal Bar Resection）正是一種具此功效的手術，由Carstam和Theander于1975年首次描述，見于多版《格林手外科手術學》和《坎貝爾骨科手術學》[2]。

關涉骺橋切除術的文獻多為應用報道，綜述甚少且欠系統(tǒng)[5-6]，《手術學》言簡意賅、敘述扼要，有關數(shù)據(jù)相對分散，若不花些時間翻覽一通，恐難識得手術全貌?，F(xiàn)將相關信息分門別類匯聚成文，企為同仁查閱提供方便。

1 術名及術式名稱

骺橋切除術的中心步驟有二：⑴切除與德爾塔骨骨干-干骺端短縱緣及掌、背側面相貼的縱行骺、骺板（和骨皮質），解除J或C形骺限制骨干-干骺端縱向生長的作用力，由留在骨端的骺及骺板引導骨干-干骺端縱向生長與重建，通過提升并均衡骨組織的生長速度，將側傾的骨端關節(jié)面逐漸復位至水平態(tài)；⑵移植脂肪或骨水泥充填切除所產(chǎn)生的空缺，防止術后骺橋復發(fā)或骺板骨橋形成，阻礙畸形矯正進程。手術步驟簡單、機理明了，但術者們命名并不一致，總計有十一種之多（表1）。詳情見《骺橋切除術的其他命名及相關手術》一文[2]，這里不做贅述。

表1 骺橋切除術及其他名稱（按應用時間排序）

關于骺橋內涵，目前尚無定義，可能是指J或C形骺的縱行部，即包被骨干-干骺端短縱緣及掌、背側面的“縱行骺”[7]。骺板骨橋即“骨橋”，亦被稱作“部分骺板早閉”[2]。

骺橋切除術現(xiàn)有五種術式：⑴Carstam-Theander手術：縱行骺及其深面骺板切除[8]；⑵Mubarak手術：縱行骺及其深面骺板切除骨水泥植入[9]；⑶Shea手術：縱行骺及其深面骺板切除脂肪植入[10]（圖1）；⑷El Sayed手術：縱行骺、骺板及其深面骨皮質切除[11]；⑸Vickers手術：縱行骺、骺板及其深面骨皮質切除脂肪植入[12]（圖2）。其間差別一在被切除結構的數(shù)量，二在是否植入移植物，三在移植物的類別。其中Vickers手術、Mubarak手術最為流行。

圖1 Carstam-Theander手術、Shea手術和Mubarak手術示意圖

圖2 El Sayed手術和Vickers手術示意圖

2 評判患骨畸形程度以及手術療效的方法與指標

于患指（趾）正位X線影像劃線，測量德爾塔骨及相關骨骼寬度、中軸長度以及中軸線夾角等，計算數(shù)值大小并比較手術前后或術中術后數(shù)值變化，是目前臨床評判患骨畸形程度以及手術療效的主要方法；共有六項指標（表2），應用最多的是指（趾）側偏角和骨內角（圖3）。

表2 評判德爾塔骨畸形程度以及手術療效的指標

圖3 指（趾）側偏角、骨內角示意圖

3 手術適應證、指征、時機、短板與并發(fā)癥

3.1 適應證

正常初級骺板（Primary Physis）尚未閉合的德爾塔骨。

所謂“正常初級骺板”是指位于德爾塔指、趾骨和第1德爾塔掌、跖骨近端，第2～5德爾塔掌、跖骨遠端的初級骺板[7]，即位于上述正常諸骨次級骨化中心與干骺端之間的初級骺板，非處在其他位置上的初級骺板。后者，如與德爾塔骨骨干-干骺端短縱緣及掌、背側面相貼的縱行骺板，以及居德爾塔骨的另一端、與“正常初級骺板”隔骨相對的橫形或斜形骺板，這里暫稱“異位初級骺板”。上述骺板相互連接成一體，由骨干-干骺端短縱緣一側三維包被后者。前一處異位骺板，參與德爾塔骨橫向生長，是骺橋切除術的靶標之一，無論閉合與否都要被切除，即使閉合也無礙手術療效。后一處異位骺板位于副次級骨化中心（Accessory Secondary Ossification Center）深面，閉合≤1/2影響甚微，＞1/2則有礙相鄰關節(jié)面畸形矯正，但很少干擾骨干-干骺端縱向生長，更不會影響另一端關節(jié)面?zhèn)葍A畸形矯正，骺橋切除術后骨畸形仍有明顯改善可能[10，19-20]。換言之，骺橋切除術所禁忌的僅是正常初級骺板閉合。

中國人掌骨及指骨、跖骨及趾骨初級骺板閉合時間，女性分別是14～16歲和15～16歲，男性則是15～20歲和16～19歲，女性略早于男性（表3）[21-22]。

表3 次級骨化中心出現(xiàn)時間及初級骺板閉合時間（歲）

德爾塔骨形成于胚胎期?；颊叱錾鷷r其骨干-干骺端業(yè)已骨化，X線影像清晰可見，呈D形或梯形、三角形，兩側縱緣一側長一側短。但骺則不然，還需一年左右時間，直至次級、副次級骨化中心出現(xiàn)：數(shù)目不定，少則一個，多達數(shù)個，位于骨的一端或兩端，且常沿骨干-干骺端短縱緣分布，X線影像初為斑點狀，后經(jīng)擴大融合成C形或J形，縱向夾持（包被）骨干-干骺端短縱緣及其一端或兩端，且包括骨干-干骺端的掌、背側面。骺夾持（包被）面積越大，骨干-干骺端畸形越嚴重。Carstam和Theander[8]、Olason和Dhler等[23]將畸形骺的X線影像變化過程分為四期，Shea等[10]為其繪圖示意并擇設了相應手術（表 4）。

表4 Carstam-Olason分期與Shea示意圖及擇設手術[24]

3.2 指征

與德爾塔骨所致、所駐手足畸形的手術指征一致。以指（趾）側彎為例，骺橋切除術的指征是：有礙手足功能的側彎；漸進加重的側彎；不為患者耐受的側彎。

臨床上，與德爾塔骨有關聯(lián)的先天性手足畸形為數(shù)甚多，其中一些起源于德爾塔骨，如指（趾）側彎、內翻等，另一些與之則屬共生關系，如多指（趾）、多指（趾）并指（趾）、裂手（足）等，本文以德爾塔骨所致、所駐手足畸形暫稱之。前者受累結構數(shù)量少、畸變程度輕，治療以矯正德爾塔骨畸形為主，步驟及過程相對簡單，效果也較好。后者則不然，不經(jīng)數(shù)種手術聯(lián)合或分期治療，以及較長時間的康復鍛煉，甚難有良好結果。

3.3 時機[7]

以切除骺橋的方式矯正德爾塔骨畸形，理論上時間宜早不宜晚，以免術后患骨生長余期不足，骨重建塑形過程在正常初級骺板閉合之時仍未結束，畸形矯正止于中途，治療未獲最佳結果。但是患者年齡越小，德爾塔骨的長度越短，骺橋切除過度、正常初級骺板留存不足的風險也越大，骺板留存不足會削弱患骨自正畸形的潛能。也就是說，早一點兒時間手術，骺橋切除過度、患骨矯形力弱的風險大；晚一點兒時間手術，患骨生長余期有限、畸形矯正止于中途的風險越大。骺橋切除術以在“兩險”雙低之時實施為宜。目前，大多數(shù)術者認為在患者1～6歲時手術為宜。

于患者6歲之后、正常初級骺板閉合之前切除骺橋，德爾塔骨畸形亦有改善，只是個體差異明顯，幅度參差不齊，整體療效難達上乘。

3.4 短板與并發(fā)癥

骺橋切除術有兩處短板：一是顯效緩慢，畸形矯正至著用時多在1年以上[11，25-26]；二是術后畸形矯正不全，且程度無法預知，無論是骨短縮還是關節(jié)面?zhèn)葍A。二者系骺橋切除術固有缺點，與通過切除骺橋、由留在骨端的骺及初級骺板引導骨干-干骺端生長與重建，將側傾的關節(jié)面逐漸復位至水平態(tài)的機理有關。

并發(fā)癥則極少見。部分正常初級骺板早閉，即骺板骨橋形成，是目前見到的最為嚴重的并發(fā)癥。其次是關節(jié)面?zhèn)葍A畸形加重。

⑴畸形矯正至著用時較長：Medina等[26]認為畸形矯正至著用時長短與患骨生長發(fā)育速率相關：速率快，用時就短；反之，用時就長。如何預測并提升德爾塔骨生長發(fā)育速率，目前尚無可行方案。

⑵畸形矯正不全：輕者無需處理，重者可行二期楔形截骨（延長）術矯正。

Caouette-Laberge等（2002）[27]認為，畸形矯正不全的原因有三：一是骺橋切除不全，畸形骺限制骨干-干骺端縱向生長的作用力未消失殆盡；二是術時患者年齡偏大，德爾塔骨生長余期不足，畸形矯正過程在正常初級骺板閉合之時尚未結束；三是德爾塔骨自身縱向生長潛能弱，無法憑借一己之力徹底矯正畸形。此外，還有兩個潛在因素：骺橋切除過度與術后部分正常初級骺板早閉。

⑶部分正常初級骺板早閉：2004年Vickers[20]報道，骺橋切除術后正常初級骺板閉合時間會較正常預期提前半年到一年。屆時，德爾塔骨生長發(fā)育速率極低，畸形矯正進程也行將結束，骺板閉合時間雖然提前，但卻無礙畸形矯正結果，可謂是“提前了的正常閉合”。在此之前出現(xiàn)的閉合則屬早閉范疇，需當防范。后者，目前僅報道8例，原因不明。

1987年Vickers[12]報道12例德爾塔指骨骺橋切除病例，其中1例于術后第三年出現(xiàn)部分骺板早閉：位于受術側，患者為女性，術時年齡12歲，骺板閉合時年齡15歲，指側偏角較術前降低10°，骨長度增加2.5 mm。此例早閉，于當下看，很像是“提前了的正常閉合”。

1993年Mubarak等[9]回顧5例德爾塔跖骨骺橋切除病例，見到1例部分骺板早閉：位于受術側，初始時間不詳，術時患者年齡3歲，植入物是脂肪。一期術后第二年，患者接受了二期骺板骨橋切除、骨水泥植入術。二期術后第7年復查，未見骺橋、骺板骨橋復發(fā)。Mubarak等認為此例早閉的原因可能在于移植脂肪作用不全。

2002年Caouette-Laberge等[27]統(tǒng)計35例德爾塔指骨骺橋切除病例，其中10例于術后19（4.8～32.4）個月時，因畸形矯正進程緩慢而再次實施了骺橋切除，二次切除術后2例出現(xiàn)部分骺板早閉：均位于受術側，初始時間不詳。作者認為早閉可能與重復切除、骺板損傷過重有關。

2016年Winkler等[28]總結43例德爾塔指骨骺橋切除病例，發(fā)現(xiàn)2例部分骺板早閉：位于受術側，初始時間不詳，原因不清，未做處理。

2019年El Sayed等[11]隨訪24例德爾塔指骨骺橋切除病例，時間≥24個月，見到2例骺板早閉：范圍、位置與初始時間均不詳。1例于術后第三年做二期楔形截骨術矯形，另1例未做處理。El Sayed等未講述早閉的原因。

⑷關節(jié)面?zhèn)葍A加重：亦見于無正常骺板早閉者。例數(shù)甚少，原因不明（表5）。

4 手術方法[5-6，12，19-20，25，35，43]

4.1 輔助設備

頭戴式放大鏡或手術顯微鏡、移動式X線透視機、氣囊止血帶。

4.2 麻醉

全身或局部神經(jīng)阻滯麻醉。

4.3 切口

切除掌、跖骨骺橋，取掌、跖骨背側或側方縱行切口。切除指（趾）側彎患骨骺橋，有五種切口可選：指（趾）側正中切口；Z形切口；V形切口；倒V形切口；弧形切口（圖4）。

圖4 德爾塔指（趾）骨骺橋切除常用切口

⑴指（趾）側正中切口：位于患指（趾）凹側面。使用者甚眾。

Vickers[12，19-20]提醒道：側正中切口愈合后有瘢痕漸進攣縮并進而影響指（趾）側偏畸形矯正的可能性。原因不外瘢痕組織軟化遲緩、不能順應指（趾）骨縱向生長所需。術后及早予局部熱療與按摩，促進瘢痕軟化，松解組織粘連，有助于防范此并發(fā)癥的發(fā)生。

⑵Z形切口：位于患指（趾）的凹側面。使用者雖不多[11，27，35]，但均認為其顯露優(yōu)于側正中切口。術畢時交錯移位縫合由Z形切口所形成的兩個三角形皮瓣，縱向延長凹側面軟組織長度，有益于延緩術后因指（趾）骨漸進增長而引發(fā)的凹側面軟組織的再度緊張。指（趾）側偏畸形嚴重者，行Z形切口為宜。

⑶V形切口：分兩種形式：一種位于患指（趾）的背側面，尖端偏向凹側面，起、止兩端偏于凸側面[5]；另一種落在凹背側面，尖端夾角≥90°，落在凹側面，起、止兩端落在背側面[28]。應用理由同Z形切口。

⑷倒V形切口：位于患指（趾）凹背側面，尖端落在背側面，起、止兩端落在凹側面[11]。應用理由同上。

⑸弧形切口：位于患拇背側面[38]。僅有一例。

4.4 切除骺橋

由淺入深，大致分三步。

⑴切斷皮下組織內纖維條索，于深層向四周游離，注意保護固有神經(jīng)、血管和屈、伸肌腱；被動屈伸活動德爾塔骨遠、近兩側關節(jié)，于X線透視下用注射器針頭或其他方法標記關節(jié)間隙所在，估算骨端初級骺板位置所在，以防切除過度、重創(chuàng)關節(jié)側副韌帶起止及關節(jié)軟骨。

⑵切除骺橋表面軟組織，文獻中的用語多是“切除骨膜”。理論上[44]，骨膜包被骨骼，軟骨膜覆蓋軟骨，骺橋外周組織為關節(jié)軟骨，表面不應存在骨膜。Ogden等[45-47]的研究也顯示：德爾塔骨畸形骺表面有韌帶附著，沒有“膜”覆蓋。實況如何，有待驗證，這里以“表面軟組織”暫代之。

⑶用海貍刀（Beaver Blade）或小刮匙、小咬骨鉗、小骨刀等工具，分次分層切除包被骨干-干骺端短縱緣及其掌、背側面的縱行骺及骺板?？v深切除止于骨皮質或骨松質，遠、近兩側切除則以勿過量損傷側副韌帶起止為前提，盡可能切到骨端骺板趨于橫行的起始處?？v深切除達骨松質者，還需刮切骨端骺板斷緣下的干骺端，直至其斷面低于前者。期間，不斷用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊及組織碎屑，分別于直視和X線透視下檢查切除進度，直至到達預定部位。

4.5 植入移植物

止血、沖洗創(chuàng)面，植入脂肪或骨水泥。

⑴植入脂肪：于前臂或手魚際、腹部切取脂肪團塊，移至術區(qū)，充填骺橋切除所產(chǎn)生的空缺。經(jīng)骨干或空缺緣口周圍軟組織穿扎一針縫線捆縛移植脂肪，使之與空缺周壁緊密接觸。

有術者認為只要移植脂肪體量充足，通過縫合皮膚切口即能獲得上述結果，無需再于深層組織穿針引線做捆縛。

另外一些術者則認為[10-11，48]，移植脂肪防止骺橋復發(fā)與骺板骨橋形成的作用有限，不用亦可。然Kim等（2020）[42]的研究結果卻顯示：無物移植者術后指側偏角降低幅度明顯小于脂肪移植者（表5）。

于患骨周圍切取脂肪不需另作切口，操作更為便捷。但許多術者認為其會加重指（趾）凹面軟組織損傷，有致瘢痕增生、阻礙指（趾）側偏畸形矯正風險，不建議使用。

⑵植入骨水泥：1993年Mubarak等[6，9]用骨水泥充填Carstam-OlasonⅠ、Ⅲ期骺橋切除空缺獲得成功。具體步驟：于空缺底壁中央垂直鉆入1根帶螺紋的克氏針，平緣口剪斷，植入骨水泥，充填空缺并掩埋針體，將后者留置于骨內。Mubarak 等[6，9-10，39]認為，骨水泥粘結空缺周壁的能力強于脂肪，植入后不會移位，防止骺橋復發(fā)與骺板骨橋形成的作用更強大。添加克氏針是為了進一步穩(wěn)定骨水泥，希望其“永不”脫落。

Shea等[10]認為Carstam-OlasonⅠ期骺橋切除空缺無需充填移植物，Ⅱ期需植入脂肪，Ⅲ期植入骨水泥。Fassier、Bor 等[16，39]堅持用骨水泥充填Ⅰ期切除空缺，術后效果好，無不良反應。

⑶植入骨蠟：Vickers[12]曾有過一次嘗試：植入脂肪之前用薄層骨蠟覆蓋骺斷端，結果術后不久出現(xiàn)異物肉芽腫（A Foreign Body Granuloma），二期行骨蠟取出、脂肪植入術方解困厄。

4.6 穿針固定患指（趾）關節(jié)

僅用于肌肉、肌腱、韌帶松解延長縫合者。

4.7 術后處理

無特殊要求。肌肉、肌腱、韌帶松解延長縫合者需用石膏托或支具固定患肢1個月。

此外，還有兩種做法：使用夜間支具固定患指于中立位2.6（0.2～5.3）年，時間長短視畸形改善程度定。Caouette-Laberge等[27]認為其有防范側偏畸形復發(fā)之作用；用克氏針[38]或石膏托[41]固定患指（趾）2周，以利移植脂肪與周圍組織愈合順利。

5 手術療效

表5中的數(shù)據(jù)提示，骺橋切除術是一種操作簡單、療效較好、罕有并發(fā)癥的手術。術后德爾塔骨關節(jié)面?zhèn)葍A矯正大多顯著，部分指（趾）側偏畸形盡消。骨短縮也有改善，只是現(xiàn)有數(shù)據(jù)不多，還無法統(tǒng)計量化。術后畸形矯正至著的用時較長、畸形難于盡消是骺橋切除術的固有短板，也是術者向患者父母推介骺橋切除術時無法避開的大尷尬。但即便如此，許多術者依然認為骺橋切除術是一種應先于楔形截骨術考慮并實施的手術，因后者的并發(fā)癥概率遠高于前者[6，11，49-50]。

表5 骺橋切除術各術式數(shù)據(jù)匯總

影像分期：德爾塔骨X線影像Carstam-Olason分期

一些術者曾比較過骺橋切除術與楔形截骨術矯正德爾塔骨關節(jié)面?zhèn)葍A畸形的療效，未見有顯著性差異。

⑴2007年和2012年，石垣大介等[32]與Ogino等[36]先后比較了Vickers手術與開放楔形截骨脂肪植入術矯正德爾塔掌、指、跖、趾骨關節(jié)面?zhèn)葍A的療效，二者所用數(shù)據(jù)幾近相同（表6），統(tǒng)計數(shù)值也相差無幾，首次比較結論是兩種術式療效相同，再次比較時Vickers組增添了1例且其中1例術后隨訪時間增加了60個月，指側偏角續(xù)降5°，截骨組的數(shù)據(jù)則無變化，結論是前者似乎好于后者。Ogino等表示，研究收集病例數(shù)量有限，組間療效差異未做統(tǒng)計學檢驗，意義有限，結論僅屬推測而已。

表6 Vickers手術與開放楔形截骨脂肪植入術療效比較

⑵2019年，Gillis等[41]以患者性別、術時年齡、術前指側偏角及術后隨訪時間匹配為基礎，對30例Vickers手術、11例（10例開放、1例閉合，均未植骨）楔形截骨術的療效進行了比較，發(fā)現(xiàn)術前術后指側偏角差值有統(tǒng)計學意義，無論骺橋切除還是楔形截骨，即兩術均有矯正骨端關節(jié)面?zhèn)葍A之功效；但術后組間指側偏角降低度數(shù)及降幅差異則均無統(tǒng)計學意義，即兩種術式療效相同。

⑶2020年，Kim等[42]對比骺橋切除術（9例Carstam-Theander/El Sayed手術、12例Shea/Vickers手術）和楔形截骨術（翻轉、開放、閉合截骨術各2例）療效，受累骨均為指骨，植骨與否不詳，結論組間療效差異無統(tǒng)計學意義。

另一些術者報道[7，10，20，41]，累及拇近節(jié)指（趾）骨、X線影像呈三角形以及術前指（趾）側偏角＜35°或≥55°的德爾塔骨，自正畸形能力偏弱，骺橋切除術后關節(jié)面?zhèn)葍A畸形矯正結果欠佳，以做楔形截骨（延長）術為好。

6 小結

骺橋切除術組織損傷小、療效肯定、并發(fā)癥極少見，術后無需固定，關節(jié)運動功能恢復快，側傾畸形矯正不佳者可做二期楔形截骨（延長）術繼續(xù)矯正，對無手足功能障礙且不要求側傾畸形被即刻矯正的德爾塔骨患者來說，的確是一種可先于楔形截骨術考慮的治療方法。

關于“術后畸形難于盡消”的因由，除了本文前面所述五種，還有一種可能，即術后患者隨訪時間未達患骨發(fā)育成熟之時。由表5可知，術后患者隨訪時間至正常初級骺板閉合的寥寥無幾。骺板不閉合，骨就繼續(xù)生長發(fā)育，側傾畸形矯正進程就可能沒有停止，即便速度非常緩慢。一些術者認為[4，10，26]，依據(jù)表5隨訪數(shù)據(jù)推斷骺橋切除術后畸形矯正難于盡消終欠嚴謹，日后總結切除療效，應將患者隨訪時間延至正常初級骺板閉合之時為好。屆時，“術后畸形盡消”與否也就不言自明了。

Caouette-Laberge等[27]報道10例骺橋重復切除病例：患者年齡不詳，兩次手術間隔時間1.6（0.4～2.7）年，結果是2例繼續(xù)向好，指側偏角又降8°～14°；8例變差，其中5例指側偏角回升4°～7°，2例出現(xiàn)部分骺板早閉，1例情況不詳。作者認為一期切除療效不佳者勿再復切，于患骨停止生長發(fā)育后做二期楔形截骨（延長）矯形亦不遲。此主張得到Madina等[26]認同。至于患骨位置所在、X線影像幾何形狀以及術前指（趾）側偏角度對骺橋切除術療效有無影響，目前尚無定論。

目前用于評判德爾塔骨畸形程度以及手術療效的X線影像學指標，有諸多影響因素，恒定性欠佳，應用時務須嚴控，以免準度失常、導致錯論[51]。

文中一些統(tǒng)計數(shù)值及患者年齡、隨訪時間單位異于原著，系錄入時妄依其基礎數(shù)據(jù)重新計算而得，以期摘編合規(guī)少誤，符合雜志《稿約》要求。