郝以姝 周天梅

未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIAs）在普通人群中較為常見，在全球成年人群中患病率約為3.2%［1］，而我國流行病學調查則顯示發(fā)病率約為7%［2］。隨著頭顱CTA、MRA及DSA等醫(yī)學影像技術的快速發(fā)展進步，小直徑顱內(nèi)動脈瘤（IAs）檢出率增高，但偶然發(fā)現(xiàn)的UIAs是否需要處理、一旦破裂影響其預后的危險因素等問題目前均未形成統(tǒng)一定論，且小動脈瘤的大樣本臨床研究相對較少。本文旨在探討直徑＜5 mm的IAs破裂的危險因素及破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者預后不良的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月杭州市中醫(yī)院102例經(jīng)CTA或DSA檢查確診的直徑＜5 mm顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料。納入標準：（1）經(jīng)DSA或CTA確診的直徑＜5 mm的單發(fā)UIAs；（2）頭顱CT診斷有SAH，并經(jīng)DSA或CTA證實為直徑＜5 mm的顱內(nèi)責任動脈瘤（均為單發(fā)）。排除標準：（1）資料不全；（2）頭顱CT診斷有SAH，但DSA陰性；（3）既往有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）史；（4）多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤；（5）既往有UIAs治療史。其中未破裂組27例，男15例，女12例；年齡43～83歲，平均年齡（62.56±10.27）歲；破裂組75例，男29例，女46例；年齡18～84歲，平均年齡（59.15±11.81）歲。根據(jù)出院后28 d格拉斯哥預后量表（GOS）分級將破裂組分為預后不良組（I～III級）和預后良好組（IV～V級）。預后不良組29例，男14例，女15例；前循環(huán)動脈瘤18例，后循環(huán)動脈瘤11例；Hunt-Hess分級IV～V級15例，I～III級14例；行開顱動脈瘤夾閉手術3例，血管內(nèi)介入治療14例，保守治療12例。預后良好組46例，男15例，女31例；前循環(huán)動脈瘤25例，后循環(huán)動脈瘤21例；Hunt-Hess分級 IV～V級2例，I～III級44例；行開顱動脈瘤夾閉手術7例，血管內(nèi)介入治療24例，保守治療15例。

1.2 方法 分析未破裂組和破裂組患者的臨床資料，包括一般情況（性別、年齡）、基礎疾病（高血壓病、糖尿病）、動脈瘤特征（部位、形態(tài)）。對破裂組患者預后良好和預后不良進行單因素分析，并對其預后不良的影響因素進行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示；計數(shù)或等級資料以n表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 破裂組與未破裂組患者一般資料比較 破裂組和未破裂組在糖尿病、動脈瘤部位及形態(tài)方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 破裂組與未破裂組患者的一般資料比較（n）

2.2 破裂顱內(nèi)動脈瘤預后不良組和預后良好組資料比較 兩組在Hunt-Hess分級方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 破裂組與未破裂組患者動脈瘤特征比較（n）

3 討論

2010 年SONOBE等［3］對374例患者共448個直徑＜5 mm的IAs進行平均41個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)年齡＜50歲、高血壓、多發(fā)動脈瘤及直徑≥4 mm為破裂的獨立預測因素；2013年GURESIR等［4］對直徑＜7 mm的前循環(huán)小動脈瘤的研究發(fā)現(xiàn)類似結論，認為年齡＜50歲和高血壓為破裂的獨立危險因素。本資料結果顯示，未破裂組和破裂組在高血壓、年齡＜50歲方面差異無統(tǒng)計學意義。2015年UIAs管理指南中指出，和男性相比，女性患者的 IAs更易增大及破裂［5］。PALIWAL 等［6］與XU K等［7］在研究中均發(fā)現(xiàn)，女性為IAs破裂的獨立預測因素。本資料中，破裂組女性患者（61.33%）比未破裂組（44.44%）高，但差異無統(tǒng)計學意義。性別對顱內(nèi)動脈瘤破裂的影響可能與女性激素水平相關，絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，導致動脈管壁膠原蛋白含量減少，從而引起管壁彈性降低、脆性增加，IAs破裂出血風險升高［8］。

患者血糖水平對IAs破裂的影響目前尚有爭議。CAN等［9］研究發(fā)現(xiàn)降糖藥物使用與IAs破裂破裂呈負相關；而SCHLENK等［10］認為高血糖與IAs的破裂無明顯相關性。本資料結果顯示，與破裂組相比，未破裂組糖尿病患者比例顯著增高，且差異有統(tǒng)計學意義?？赡芘c破裂組患者平均年齡更小、糖尿病患病率低及糖尿病漏診相關。仍需大量本隨機對照研究進一步驗證。日本未破裂腦動脈瘤研究（UCAS）顯示，前交通、后交通動脈瘤破裂風險增高［11］。WIEBERS等［12］對1692例患者、2686個未破裂動脈瘤的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，無蛛網(wǎng)膜下腔出血病史、直徑＜7 mm的前循環(huán)動脈瘤無破裂，而后循環(huán)、后交通動脈瘤破裂風險達2.5%/年。而2013年日本札幌對直徑＜5 mm的小動脈瘤研究則發(fā)現(xiàn)破裂與動脈瘤部位無關［13］。本資料結果顯示，動脈瘤部位為破裂的危險因素，破裂組前、后交通動脈瘤比例顯著增高，而未破裂組頸內(nèi)動脈瘤比例更高，這與UCAS研究結論一致。形態(tài)不規(guī)則的IAs具有低壁切應力、高振蕩切變指數(shù)的血流動力學特征，因而更易發(fā)生破裂［11］。本資料同樣顯示不規(guī)則形態(tài)動脈瘤為破裂的危險因素。

既往研究多表明，年齡≥60歲的aSAH患者病死率顯著高于中青年［14］；合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病的aSAH患者病死率明顯升高［15］。本資料中，預后不良組和預后良好組在年齡、基礎疾病方面差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較少相關。動脈瘤Hunt-Hess分級對患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征和意識狀態(tài)等進行綜合評估，分級越高，預后越差；WATANABE等［16］研究顯示分級為III～V級的aSAH患者，預后良好率明顯降低。本資料中，預后不良組Hunt-Hess分級IV～V級患者比例明顯增高。

顱內(nèi)小動脈瘤一般破裂風險較低、臨床癥狀出現(xiàn)較少，然而一旦破裂導致的SAH具有較高的致死率和致殘率，嚴重影響患者的生活質量。目前顱內(nèi)小動脈瘤的主要治療方式包括內(nèi)科保守治療、血管內(nèi)介入治療及開顱夾閉手術，后兩種干預措施各有利弊。KOTOWSKI等［17］Meta分析顯示，開顱夾閉動脈瘤的總體病死率為1.7%，致殘率為5%，術后1年總體轉歸不良率為6.7%；但對動脈瘤的再生長可提供更長久的預防保護。而國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗（ISAT）則發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)彈簧圈治療優(yōu)于開顱夾閉治療，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率更低［18］；但手術受動脈瘤大小及形態(tài)的限制，同時有術后動脈瘤再生長、輻射暴露的風險。目前，對于治療方式的選擇尚無統(tǒng)一標準，需綜合考慮患者年齡、動脈瘤部位及大小、瘤體形態(tài)等因素。

臨床工作中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀小直徑UIAs，是否需處理預防其破裂，需全面評估患者年齡、基礎疾病、動脈瘤部位及形態(tài)是否規(guī)則。而對于已發(fā)生破裂的IAs，也需全面評估動脈瘤形態(tài)、大小、部位等，以選擇保守治療、血管內(nèi)介入治療或開顱夾閉。