丁銀兒 吳辛剛 陳萍

中毒性表皮壞死松解癥（TEN）是一組嚴(yán)重的藥物過敏反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)特征性的皮損、嚴(yán)重皮膚黏膜及神經(jīng)系統(tǒng)毒性病變。除基礎(chǔ)治療（甲強(qiáng)龍、丙種球蛋白）外，積極有效的處理表皮松解創(chuàng)面是減少繼發(fā)感染和提高救治成功率的重要因素之一［1-2］。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，多為病例報(bào)道［3］。作者應(yīng)用納米銀外用抗菌凝膠聯(lián)合無菌棉墊覆蓋創(chuàng)面治療TEN，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2019年12月本院收治的TEN患者52例。觀察組25例，男11例，女14例；年齡21～75歲，平均年齡（40.75+17.48）歲。對(duì)照組27例，男12例，女15例；年齡18～69歲，平均年齡（41.43+18.01）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均積極基礎(chǔ)治療，甲潑尼龍琥珀酸鈉1～1.5 mg/kg靜滴，丙種球蛋白300～500 mg/kg靜滴。觀察組：應(yīng)用納米銀外用抗菌凝膠聯(lián)合護(hù)理干預(yù)：（1）環(huán)境及營(yíng)養(yǎng)管理：患者安置單人房，予暴露療法。嚴(yán)格限制人員出入，控制室溫28～30℃，濕度50%～60%。采用壁掛式循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)空氣消毒，消毒6次/d。床欄、床頭桌和地面等用1∶1000消毒靈液擦拭消毒。床單、被套和病服等采用高壓蒸汽滅菌，床單上鋪無菌棉墊并每日更換，嚴(yán)重污染者隨時(shí)更換。接觸患者時(shí)穿隔離衣、戴一次性無菌手套、戴外科口罩。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、肉湯、蛋湯等。為減輕進(jìn)食時(shí)的疼痛，可先用含0.5%利多卡因的生理鹽水含服后再進(jìn)食。不能進(jìn)食者給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。（2）皮膚管理：糜爛、滲液較多時(shí)予1∶5000～1∶10,000高錳酸鉀溶液泡浴，5～10 min/次；水皰未破時(shí)，無菌技術(shù)下抽取皰液，表皮大片剝脫或糜爛者，先用生理鹽水、PVP碘局部清創(chuàng)后外涂納米銀凝膠，覆蓋凡士林紗條或納米銀敷料，再外涂納米銀凝膠，最后外用無菌棉墊包裹固定。換藥過程中嚴(yán)格無菌操作，為了縮短換藥時(shí)間，每次需有2～3名醫(yī)護(hù)人員同時(shí)進(jìn)行，并注意保暖。按時(shí)翻身，定期檢查背部、臀部等皮膚受壓部位，保持床單位平整干燥，防止壓瘡發(fā)生。對(duì)于未受累的皮膚保持干燥，減少不必要的操作。（3）黏膜管理：①眼部護(hù)理：每天用生理鹽水輕輕沖洗眼裂部位，并交替滴抗生素或含類固醇激素眼藥水，晚上涂紅霉素眼膏以防粘連。雙眼不能閉合時(shí)應(yīng)睡前覆蓋凡士林紗布。②口腔護(hù)理：口腔黏膜廣泛糜爛、疼痛、張口困難患者。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。用生理鹽水口腔護(hù)理，2次/d；同時(shí)外涂金霉素甘油。如有念珠菌感染者，則選用2%碳酸氫鈉溶液及潔口凈漱口，1次/4 h，或外涂制霉菌素甘油。③會(huì)陰護(hù)理：糜爛較輕者，每次便后均用溫開水清洗，或1∶10,000高錳酸鉀溶液清洗，嚴(yán)重者予以留置導(dǎo)尿，用0.5%碘伏棉球消毒尿道口，定期更換尿袋。對(duì)照組：應(yīng)用常規(guī)創(chuàng)面抗感染治療（氧氟沙星凝膠、紅霉素軟膏等）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者繼發(fā)感染的發(fā)生率、皮損感染防治有效控制持續(xù)時(shí)間（患者有無出現(xiàn)新發(fā)皮膚水皰、表皮松弛）、創(chuàng)面修復(fù)愈合的有效持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、死亡率等情況；應(yīng)用Scorten死亡評(píng)分計(jì)算法，比較預(yù)期死亡人數(shù)與實(shí)際的死亡人數(shù)。Scorten各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：記錄患者首次入院24 h內(nèi)7個(gè)主要臨床診斷指標(biāo)（年齡＞40歲，并發(fā)惡性腫瘤，心率異常＞120次，血糖＞14 mmol/L，碳酸氫鹽＜20 mmol/L，表皮細(xì)胞剝脫程度＞10%和身體表積水面積，血糖和尿素氮水平＞10 mmol/L），每項(xiàng)1分，無上述七個(gè)臨床診斷指標(biāo)者均記為 0［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致敏藥物 52例TEN患者中，能確定致敏藥物或疑似致敏藥物48例，其中同時(shí)服用2種藥物12例，服用≥3種藥物5例，不詳3例。致敏藥物或疑似致敏藥物以抗菌藥物占首位，有22例，其中以頭孢菌素類最為多見；其次是抗癲癇藥12例，以卡馬西平為主；再次為中成藥或中草藥類10例；非甾體類抗炎藥4例。

2.3 兩組皮損控制時(shí)間及死亡率比較 見表2。

表2 兩組皮損控制時(shí)間及死亡率比較

2.4 兩組繼發(fā)感染發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間比較 兩組間繼發(fā)感染多為細(xì)菌感染（表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌）；其中觀察組中發(fā)生2例敗血癥，對(duì)照組發(fā)生4例敗血癥。見表3。

表3 兩組繼發(fā)感染發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間比較

3 討論

TEN是一組嚴(yán)重的對(duì)人類藥物抗體過敏免疫反應(yīng)，病死率高，該病主要由于其對(duì)藥物抗體過敏而間接引起，對(duì)T型淋巴細(xì)胞、自然殺傷免疫細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞通過抗激酶體的活化而直接參與或遲滯復(fù)發(fā)型的對(duì)人體慢性皮膚炎的免疫活性反應(yīng)，與其在人類皮膚白細(xì)胞中的抗原多態(tài)性密切相關(guān)［4-6］。除常規(guī)基礎(chǔ)支持治療外，積極有效處理表皮松解創(chuàng)面是減少繼發(fā)感染、減少機(jī)體電解質(zhì)紊亂，提高救治成功率的重要因素之一［7-9］。

納米銀，因其自身具有廣譜的皮膚抗菌、殺蟲作用特性而被廣泛應(yīng)用于各種皮膚疾病的預(yù)防治療中，其抗菌發(fā)生和殺蟲作用的化學(xué)機(jī)制主要內(nèi)容包括與致病細(xì)菌的彈性細(xì)胞壁相互作用結(jié)合，破壞細(xì)胞DNA，阻止細(xì)菌呼吸鏈，導(dǎo)致細(xì)菌死亡［10］。本資料結(jié)果顯示，應(yīng)用納米銀凝膠能夠明顯減少創(chuàng)面及機(jī)體繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)、縮短創(chuàng)面愈合及平均住院時(shí)間，但對(duì)整體的皮損控制時(shí)間及死亡率無明顯改善。同時(shí)采用納米銀凝膠后明顯減少換藥次數(shù)，有效避免頻繁換藥對(duì)新生皮膚組織的損傷及換藥對(duì)患者所造成疼痛等不適。

綜上，納米銀凝膠用于TEN創(chuàng)面管理，可以有效的減少創(chuàng)面繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短平均住院時(shí)間，同時(shí)減少換藥次數(shù)，緩解患者疼痛，進(jìn)而減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力及提高生活質(zhì)量。