程倩倩，宋殿榮，王雅楠，郭潔，趙琳，陳秀杰，張倩玉，王嬙

陰道是一個開放性的自然腔道，極易受外界環(huán)境和內(nèi)在因素侵擾，一旦陰道微生態(tài)的動態(tài)平衡被打破，容易引發(fā)各類陰道感染。女性宮頸暴露于陰道內(nèi)，越來越多的證據(jù)表明陰道微生態(tài)變化及其導致的陰道感染與宮頸人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染明顯相關[1-2]。而宮頸HPV 感染又是宮頸癌及癌前病變——宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）發(fā)生的必要條件[3]。近年來，宮頸癌發(fā)病率呈增長趨勢，且日趨年輕化，嚴重威脅到婦女的健康和生命。本研究通過分析以外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常為主訴就診患者的陰道微生態(tài)和宮頸HPV 檢測結果，探討陰道微生態(tài)狀況與HPV 感染的相關性，為HPV 感染、宮頸病變的防治提供新策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年2 月1 日—2019年12 月31日因外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常就診于天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦科門診的患者，同時進行陰道微生態(tài)和宮頸HPV 檢測。納入標準：年齡≥25 歲；有性生活史；就診前1 天內(nèi)無性生活及陰道灌洗；就診前3 d 內(nèi)無局部或全身抗生素用藥；知情同意。排除妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期、陰道出血或合并其他急性生殖器感染性疾病或泌尿系感染性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集 ①陰道微生態(tài)標本取樣：無菌陰道棉拭子旋轉(zhuǎn)蘸取陰道側(cè)壁上1/3 處分泌物，并在清潔載玻片上均勻涂抹；另取一支無菌陰道棉拭子，于相同部位刮取陰道分泌物。②宮頸HPV 標本取樣：擦拭去除宮頸黏液，使用一次性宮頸刷置于宮頸管外口處，旋轉(zhuǎn)5 周刷去宮頸脫落細胞，洗脫于液基細胞保存液中送檢。

1.2.2 陰道微生態(tài)檢測 形態(tài)學檢測：將陰道分泌物涂片，干燥、固定后，行革蘭染色，在油鏡（OLYMPUS CX23 顯微鏡）下檢查陰道菌群，觀察菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、病原微生物和各項疾病評分等形態(tài)學指標；功能學檢測：用留取陰道分泌物的濕棉簽，采用安圖生物陰道炎五聯(lián)檢試劑盒Ⅱ（干化學酶法）在Autowo Mo 全自動生殖道分泌物工作站（嘉興凱實生物科技有限公司生產(chǎn)）上，檢測需氧菌、厭氧菌、真菌、滴蟲等陰道微生物的代謝產(chǎn)物、酶的活性及pH 值。

1.2.3 陰道微生態(tài)相關指標判定標準 參照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組制定的《陰道微生態(tài)評價的臨床應用專家共識》[4]。正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、優(yōu)勢菌為乳桿菌、陰道pH 值為3.8～4.5、乳桿菌功能正常（H2O2分泌正常）和白細胞酯酶等陰性。當陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌和陰道分泌物白細胞計數(shù)等炎癥反應指標及pH 值和乳桿菌功能任何1 項出現(xiàn)異常，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)。當鏡檢發(fā)現(xiàn)芽生孢子或假菌絲時，診斷外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）；鏡檢發(fā)現(xiàn)滴蟲，診斷滴蟲陰道炎（trichomonal vaginitis，TV）；Nugent 評分4～6 分，診斷細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）中間型；≥7 分，診斷BV；Donders 評分≥3 分，診斷需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）。若陰道微生態(tài)形態(tài)學和功能學指標出現(xiàn)異常，但不符合上述VVC、TV、BV、BV 中間型和AV 診斷者，則診斷為無明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)。

1.2.4 宮頸HPV 分型 使用凱普HBNP-4801A 全自動提取儀，用凱普核酸提取試劑盒（DNA-L型磁珠法）提取宮頸細胞DNA，然后使用上海宏石SLAN-965 熒光核酸擴增儀，采用凱普熒光聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）法進行HPV 分型檢測。HPV 分型檢測試劑盒可檢測23 種HPV 亞型，包括14 種高危亞型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68）、6 種低危亞型（HPV6、11、42、43、44、81）和3 種疑似高危亞型（HPV53、73、82）。

1.3 統(tǒng)計學方法將獲得的臨床資料整理、核對無誤后錄入Microsoft Excel。采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。定性資料用例（百分比）表示，組間比較釆用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用Logistic 回歸分析，計算OR 值及95%CI。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 陰道微生態(tài)的形態(tài)學分析符合納入標準的患者共483 例，年齡25～87 歲，平均（37.99±19.42）歲。陰道微生態(tài)正常者4 例，占0.8%，微生態(tài)失調(diào)者479 例，占99.2%，其中，有明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)（即陰道感染）350 例（73.1%），無明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)129 例（26.9%）。在350 例陰道感染患者中，單一感染287 例（82.0%），混合感染63 例（18.0%）。單一感染中發(fā)生頻次由高到低依次為VVC、BV、BV中間型、AV 和TV，混合感染中發(fā)生頻次由高到低依次為BV 中間型+VVC、BV+VVC、BV+TV、AV+TV、BV+AV、BV+AV+TV，VVC 在混合感染中發(fā)生率最高，占79.4%（50/63），其次依次為BV [49.2%（31/63）]、BV 中間型[42.9%（27/63）]、TV[19.0%（12/63）]和AV[11.1%（7/63）]。見表1。

表1 陰道感染的分類及分布情況

2.2 陰道微生態(tài)的功能學分析陰道感染者中乳桿菌減少者、H2O2含量減少者占比高于無明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)者（均P＜0.05）；但2 組的白細胞異常增多者占比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2?；旌细腥菊咧蠬2O2含量減少者、白細胞異常增多者占比高于單一感染者（均P＜0.05）；但2 組的乳桿菌減少者占比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。各種具體感染類型的單一感染者中乳桿菌減少者、H2O2含量減少者及白細胞增多者占比差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其中BV、TV 乳桿菌減少者、H2O2含量減少者占比均為100%；在白細胞數(shù)量方面，AV、VVC 患者的白細胞數(shù)量增多者占比高于BV 和BV 中間型患者（均P＜0.05），見表4。

表2 陰道感染者與無明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)者的乳桿菌減少、H2O2 減少、白細胞增多情況對比[例（%）]

表3 不同感染分類患者的乳桿菌減少、H2O2 減少、白細胞增多情況對比 [例（%）]

表4 不同具體感染類型患者的乳桿菌減少、H2O2 減少、白細胞增多情況對比 [例（%）]

2.3 HPV 感染分布483 例患者中，HPV 陽性者162 例，HPV 感染率33.5%，其中單一型別HPV 感染120 例（120/162，74.1%），多重型別HPV 感染42 例（42/162，25.9%）。在單一型別HPV 感染者中，高危型HPV 感染99 例，低危型HPV 感染15 例，疑似高危型HPV 感染6 例。在高危型HPV 感染者中，發(fā)生頻次由高到低依次為HPV16（20 例，20.4%）、HPV58（14 例，14.1%）、HPV18（13 例，13.1%）、HPV52（13例，13.1%）、HPV51（10 例，10.1%）、HPV68（8 例，8.1%）、HPV66（5 例，5.1%）、HPV39（4 例，4.0%）、HPV59（3 例，3.0%）、HPV45（3 例，3.0%）、HPV56（2例，2.0%）、HPV31（2 例，2.0%）、HPV33（1 例，1.0%）和HPV35（1 例，1.0%）。在低危型HPV 感染者中，發(fā)生頻次由高到低依次為HPV6（4 例，26.7%）、HPV43（4 例，26.7%）、HPV81（4 例，26.7%）和HPV42（3 例，19.9%）。疑似高危型HPV 感染者中，發(fā)生頻次由高到低依次為HPV53（4 例，66.7%）、HPV73（1 例，16.6%）和HPV82（1 例，16.6%）。多重型別HPV 感染者以2 種型別混合感染的患者最多，占50.0%（21/42），HPV16型（18 例）、HPV52（14 例）和HPV18（9例）發(fā)生混合感染頻次最高。

2.4 陰道微生態(tài)失調(diào)與HPV 感染的相關性陰道感染者的HPV 感染率（37.1%，130/350）明顯高于無明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)者（24.0%，31/129），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.262，P＜0.05）。陰道感染者與無明確致病菌的陰道微生態(tài)失調(diào)患者的HPV 單一或多重型別感染的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。在單一型別HPV 感染者中，陰道感染者與無明確致病菌的陰道微生態(tài)失調(diào)患者的HPV 感染型別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表5 陰道感染與無明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)者的HPV感染狀況比較 [例（%）]

表6 單一型別感染者中陰道感染與無明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)的HPV 感染型別比較 [例（%）]

在陰道感染患者中，TV 者HPV 感染率73.3%（11/15），BV 者HPV 感染率52.9%（72/136），AV 者HPV 感染率34.5%（10/29），VVC 者HPV 感染率29.2%（47/161），BV 中間型者HPV 感染率27.4%（20/73），見表7。多因素回歸分析結果顯示，TV、BV與HPV 感染正相關（OR 分別為5.325 和3.298，均P＜0.05），見表8。

表7 各類型陰道感染的HPV 感染率比較（N=350）

表8 各類型陰道感染與HPV 感染的相關性

3 討論

女性陰道微生態(tài)體系是由陰道內(nèi)的微生態(tài)菌群、機體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能、免疫調(diào)節(jié)功能和解剖結構共同組成[5]。正常陰道微生態(tài)的平衡狀態(tài)被打破后，可導致陰道微生態(tài)失調(diào)，包括臨床中常見的各種陰道炎的發(fā)生。陰道微生態(tài)評價體系通過形態(tài)學和功能學兩方面對陰道微生態(tài)環(huán)境進行全面評價，改進了以往對于陰道感染不統(tǒng)一的評價標準。本研究發(fā)現(xiàn)，以外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常為主訴就診的483 例患者中，檢測出陰道微生態(tài)正常者僅4 例（0.8%），而陰道微生態(tài)失調(diào)者479 例（99.2%），陰道微生態(tài)失調(diào)概率遠高于健康體檢女性（31.3%[6]），提示外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常的患者大部分存在陰道微生態(tài)失調(diào)。

在陰道感染中，VVC 單一感染（38.7%，111/287）及含VVC 的混合感染（79.4%，50/63）發(fā)生率最高，提示VVC 既是最常見的陰道單一感染，也最容易與其他陰道感染同時發(fā)生，這與肖彩艷等[7]、郭元元等[8]的研究結果一致，可能是由于VVC 患者通常自覺癥狀明顯，患者能夠積極去醫(yī)院就診，而本研究的人群都是因外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常來就診的患者。另外，本研究年齡集中在生育期，此階段雌激素水平高，易感染VVC。

在功能學分析方面，本研究發(fā)現(xiàn)，陰道感染患者表現(xiàn)為乳桿菌數(shù)量少、H2O2含量少。乳桿菌能牢固黏附于陰道黏膜上皮，起到占位性保護作用，并且分泌乳酸，維持陰道的酸性環(huán)境，產(chǎn)生H2O2、細菌素、生物表面活性物等抑菌物質(zhì)，引起有益的免疫反應，從而抵擋病原微生物的感染，是女性下生殖道重要的微生物屏障[9]。乳桿菌數(shù)量減少，可導致H2O2、乳酸等分泌減少，對其他微生物抑制作用減弱，陰道菌群失調(diào)，內(nèi)外源性致病菌侵襲而致陰道感染。

本研究中有4 例患者陰道微生態(tài)正常，其中宮頸HPV 感染者1 例，而在479 例微生態(tài)失調(diào)患者中，HPV 感染161 例，HPV 感染率達33.6%。而張靖等[10]對2004—2013年公開發(fā)表的中英文文獻進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，我國女性人群宮頸HPV 感染率為25.0%，提示陰道微生態(tài)失調(diào)容易合并宮頸HPV 感染。在本研究中，進一步比較發(fā)現(xiàn)，有明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)患者的HPV 感染率（37.1%）顯著高于無明確致病菌的微生態(tài)失調(diào)患者（24.0%），提示陰道感染更容易并發(fā)HPV 感染。

在各種陰道感染中，TV、BV 者HPV 感染率最高，分別為73.3%（11/15）和52.9%（72/136），多因素回歸分析結果表明，TV、BV 與HPV 感染正相關（OR分別為5.325、3.298），提示TV、BV 是HPV 感染的危險因素，這與Wang 等[11]、李東燕等[12]的研究結果一致。BV 是陰道內(nèi)乳酸菌減少，加德納菌及其他厭氧菌增加所致的混合性感染。目前國內(nèi)外大多數(shù)研究均提示BV 與HPV 感染密切相關[13-16]。BV 感染容易并發(fā)HPV 感染的原因可能有：①BV 與HPV 感染有相同的危險因素，比如頻繁性交、多個性伴侶及不良的衛(wèi)生和生活習慣等[17-18]，兩者之間有協(xié)同關系。②研究發(fā)現(xiàn)，在乳桿菌屬相對含量較低、pH 值較高的女性中，HPV 的檢出率更高[19-20]。而BV 患者陰道內(nèi)生成乳酸的乳桿菌數(shù)量減少，pH 值升高，陰道內(nèi)生態(tài)平衡被破壞，對陰道內(nèi)微生物的抑制能力下降，容易導致HPV 感染。③陰道加德納菌有強大的細胞毒性，能夠黏附于陰道上皮并在其上形成生物膜，其產(chǎn)生的唾液酸酶和脯氨酸酶，可能在降解幾種關鍵的黏膜保護因子（如黏蛋白）以及促進陰道上皮細胞的脫落和脫離方面發(fā)揮作用，從而為其他低致病性的病原體在陰道的定植鋪平了道路[21]。關于TV 與HPV感染的相關性目前研究結果尚不一致。有研究認為TV 與HPV 感染無關[13]。但也有研究認為，TV 可增加HPV 的易感性[22-24]。分析原因可能是TV 可引起生殖器官黏膜的損傷、陰道炎和急性炎癥性疾病，對包括HPV、人類免疫缺陷病毒（HIV）在內(nèi)的繼發(fā)感染能起到催化劑的作用[25-26]。

本研究表明陰道感染容易并發(fā)HPV 感染，特別是TV 及BV 與HPV 感染呈正相關，但具體機制目前尚不明確，需待進一步研究。因此，對外陰陰道瘙癢、干澀、疼痛和（或）分泌物異常的患者，在行陰道微生態(tài)檢測的同時應積極行宮頸HPV 檢測，及時治療陰道感染，維持陰道微生態(tài)平衡，對于清除HPV感染、預防宮頸病變有積極作用。