孟照琰，劉小暉，劉小玲，張玉芳，何曉春，董燕

“全面二孩”政策實(shí)施以來(lái)，有剖宮產(chǎn)史及多次宮腔操作史的女性再次妊娠者比例增高，胎盤(pán)植入性疾病的發(fā)生率逐年升高，其中穿透性胎盤(pán)植入為胎盤(pán)植入性疾病中最為嚴(yán)重的類(lèi)型，胎盤(pán)絨毛侵蝕子宮全層、嚴(yán)重者侵犯膀胱及宮頸。胎盤(pán)植入部位子宮下段表面血管怒張，肌層組織菲薄，胎盤(pán)剝除后出血不易控制，成為目前產(chǎn)科出血及年輕女性子宮切除的主要原因[1-2]。有研究認(rèn)為，子宮切除是治療穿透性胎盤(pán)植入的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。近年由于胎盤(pán)植入患者的增加，國(guó)內(nèi)學(xué)者不斷探索總結(jié)，改進(jìn)手術(shù)方式，使得穿透性胎盤(pán)植入術(shù)中出血明顯減少，子宮保留率上升到95%以上[4-6]。甘肅省婦幼保健院（我院）通過(guò)借鑒各種止血及手術(shù)方式，針對(duì)子宮下段穿透性胎盤(pán)植入、子宮下段前壁薄弱及考慮宮頸內(nèi)口有胎盤(pán)侵蝕的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法可減少術(shù)中出血，降低子宮切除率，具有良好的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2016年1 月—2019年12 月于我院剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩孕婦，根據(jù)術(shù)前超聲評(píng)分診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并穿透性胎盤(pán)植入的孕婦，對(duì)其中39 例胎盤(pán)穿透性植入子宮下段或術(shù)前考慮胎盤(pán)侵襲宮頸內(nèi)口的孕婦行子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法，孕婦及家屬均在術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū)。

所有納入的39 例孕婦均為單胎妊娠，瘢痕子宮合并完全性前置胎盤(pán)，無(wú)其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。超聲提示宮頸內(nèi)口處有血竇，宮頸形態(tài)大致完整的患者；排除超聲提示宮頸形態(tài)消失，宮頸部完全胎盤(pán)植入孕婦。收集一般情況，包括孕婦年齡、孕次、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、終止妊娠孕周及胎盤(pán)植入超聲評(píng)分；術(shù)中及術(shù)后情況包括術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切除、膀胱破裂的發(fā)生、平均住院時(shí)間和圍生兒結(jié)局等資料。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 對(duì)于瘢痕子宮合并前置胎盤(pán)的孕婦，術(shù)前常規(guī)行超聲檢查，根據(jù)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)超聲評(píng)分量表評(píng)估其胎盤(pán)植入的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，胎盤(pán)植入程度越嚴(yán)重[7]，評(píng)分≥10 分診斷為穿透性胎盤(pán)植入。所有考慮胎盤(pán)植入孕婦均行盆腔磁共振成像（MRI）檢查明確診斷。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 孕婦根據(jù)術(shù)前胎盤(pán)植入超聲評(píng)分，均準(zhǔn)備懸浮紅細(xì)胞、血漿及纖維蛋白原等血液制品，胎盤(pán)植入超聲評(píng)分≥10 分者則準(zhǔn)備懸浮紅細(xì)胞2 000 mL 和血漿1 000 mL以上備用，所有孕婦均在術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、中心靜脈置管及使用加溫輸血輸液裝置。

1.2.3 手術(shù)步驟 孕婦取平臥分腿位，以便于觀察術(shù)中陰道出血量、尿量及尿色。所有納入的孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)均取下腹部正中縱行切口。①根據(jù)術(shù)前超聲檢查胎盤(pán)的定位，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)，選擇子宮切口位置。②子宮雙切口：術(shù)中再次評(píng)估，選擇子宮體部或者子宮底部為第一切口娩出胎兒、盡量避開(kāi)胎盤(pán)，干紗布填塞宮腔，連續(xù)縫合子宮第一切口，將子宮托出腹腔，便于對(duì)子宮下段止血及暴露手術(shù)視野，沿著膀胱兩側(cè)與子宮下段之間的間隙，分離子宮下段與膀胱粘連（圖1A），下推膀胱至宮頸內(nèi)口以下位置，子宮下段兩側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)打洞，行子宮下段止血帶結(jié)扎止血，于胎盤(pán)植入最嚴(yán)重部位作為子宮第二切口，徒手剝離胎盤(pán)，并剪除胎盤(pán)植入子宮肌層無(wú)法剝除的薄弱組織（圖1B）。③宮頸提拉式縫合：于子宮第二切口，手指沿子宮前壁或后壁向下探查，可觸及子宮下段深部堅(jiān)韌、光滑呈環(huán)形的宮頸管組織，以此手指為指示點(diǎn)，4 把Allis 鉗分別提夾光滑堅(jiān)韌無(wú)胎盤(pán)附著的前后、左右子宮頸管組織（圖2A）。使用Allis 鉗將宮頸組織輕柔向上提拉，將其與薄弱的子宮下段疊加、連續(xù)壓迫縫合止血（圖2B），縫合時(shí)應(yīng)注意避免將前后壁一同縫合關(guān)閉，胎盤(pán)剝離面仍出血處可行螺旋狀[8]、編織狀[9]縫合技術(shù)止血。④子宮成形術(shù)（圖3）：術(shù)中觀察胎盤(pán)剝離面、子宮縫合面及陰道是否有活動(dòng)性出血，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，縫合子宮切口，膀胱注射美藍(lán)，觀察膀胱是否有損傷。放置盆腔負(fù)壓引流管，術(shù)后觀察腹腔內(nèi)出血情況。

圖1 術(shù)中子宮切口圖

圖2 術(shù)中縫合圖

圖3 子宮成形術(shù)后

1.2.4 術(shù)后管理 術(shù)后觀察陰道出血情況、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、記錄生命體征，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能及動(dòng)脈血?dú)馇闆r，及時(shí)給予糾正貧血及容量不足，聯(lián)合使用抗生素預(yù)防感染，并持續(xù)靜脈泵入促子宮收縮藥物，預(yù)防因子宮收縮不良可能導(dǎo)致的二次手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，定性資料用率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況39 例孕婦均為單胎孕婦，平均年齡（32.21±4.99）歲，孕次為2～7 次，人工流產(chǎn)次數(shù)0～4次，既往剖宮產(chǎn)術(shù)的次數(shù)為1～3 次；本次終止妊娠的中位孕周35（33，35）周，胎盤(pán)植入評(píng)分（11.69±1.17）分，10 例出現(xiàn)產(chǎn)前出血。所有孕婦均于術(shù)中診斷明確為穿透性胎盤(pán)植入，與術(shù)前評(píng)估符合。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況39 例孕婦的術(shù)中出血量為（2 083.33±927.60）mL，輸血量為（1 190.38±718.68）mL，手術(shù)時(shí)間（160.13±56.96）min，手術(shù)超過(guò)3 h 術(shù)中加用抗生素1 次，術(shù)中4 例（10.3%）分離粘連時(shí)出現(xiàn)膀胱損傷，術(shù)中給予膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后均順利排尿；4例（10.3%）出現(xiàn)一過(guò)性凝血功能異常，術(shù)中及術(shù)后及時(shí)給予輸注血漿及補(bǔ)充凝血因子后恢復(fù)正常；無(wú)子宮切除患者，術(shù)中無(wú)腸管及輸尿管損傷。

2.3 分娩結(jié)局及術(shù)后情況39 例孕婦新生兒體質(zhì)量平均為（2 633.59±547.29）g，產(chǎn)后5 min Apgar 評(píng)分（9.23±0.63）分，其中38 例為早產(chǎn)兒，無(wú)新生兒死亡；產(chǎn)后24 h 中位出血量100（80，120）mL，平均住院日中位時(shí)間6 d，6 例（15.4%）患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間為3～7 d，體溫最高39 ℃，給予抗感染治療后體溫正常；2 例（5.1%）術(shù)后出現(xiàn)雙下肢不適，B 超檢查考慮腓腸肌間靜脈血栓，給予抗凝對(duì)癥治療后癥狀消失。無(wú)晚期產(chǎn)后出血二次手術(shù)患者，術(shù)后經(jīng)治療后均順利出院。產(chǎn)后隨訪未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)熱，惡露均正常，產(chǎn)婦無(wú)明顯不適癥狀出現(xiàn)；產(chǎn)后42 d 復(fù)查婦科B 超，宮體及宮頸形態(tài)未提示明顯異常。

3 討論

3.1 胎盤(pán)植入性疾病術(shù)中止血方法的現(xiàn)狀胎盤(pán)植入性疾病特別是穿透性胎盤(pán)植入手術(shù)方式的選擇一直是產(chǎn)科醫(yī)生探索的熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)胎盤(pán)植入的類(lèi)型，針對(duì)不同的患者采取個(gè)體化的治療原則，在手術(shù)止血方式方面不斷創(chuàng)新，總結(jié)胎盤(pán)植入性疾病的最佳綜合處理方案，為胎盤(pán)植入性疾病患者提供了多種手術(shù)止血思路和方法，如子宮收縮藥物的應(yīng)用、腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)[10]、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)[11]、螺旋式縫合術(shù)[8]、垂直壓迫縫合術(shù)[12]、子宮下段環(huán)形蝶式縫合術(shù)[13]和子宮下段編織狀縫合技術(shù)[9]等，均顯著減少了術(shù)中出血，子宮切除率明顯降低，改善了孕產(chǎn)婦圍生期結(jié)局。但隨著研究的不斷深入，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用球囊阻斷止血技術(shù)的意見(jiàn)仍不一致，有學(xué)者認(rèn)為其可增加血管破裂及血栓等嚴(yán)重的并發(fā)癥[14]。也有學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)的縫合及捆綁技術(shù)適用于胎盤(pán)植入子宮前壁、子宮下段非深處的出血，對(duì)于宮頸部胎盤(pán)侵犯的患者難以達(dá)到血管阻斷的效果[15]。穿透性胎盤(pán)植入常伴有子宮下段與膀胱嚴(yán)重的粘連，部分合并膀胱植入，并侵犯子宮頸組織，剝除胎盤(pán)后子宮下段肌層薄弱、收縮差，出血不易控制，需要達(dá)到良好的止血效果，不僅需要嫻熟的手術(shù)技能，也需要掌握不同的止血方式。有學(xué)者認(rèn)為，針對(duì)穿透性胎盤(pán)植入，將不同的止血方式聯(lián)合使用，是產(chǎn)科未來(lái)研究的重點(diǎn)[16]。

3.2 子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法在穿透性胎盤(pán)植入術(shù)中的應(yīng)用本研究借鑒不同學(xué)者手術(shù)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，針對(duì)39 例穿透性胎盤(pán)植入合并子宮頸內(nèi)口有侵犯的患者，采用子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合技術(shù)并聯(lián)合其他的止血縫合方法，無(wú)一例子宮切除，并且術(shù)中出血可控制，預(yù)后良好，達(dá)到了預(yù)期的效果。

本研究所有孕婦術(shù)前診斷穿透性胎盤(pán)植入合并宮頸部胎盤(pán)侵犯，術(shù)中所見(jiàn)均證實(shí)術(shù)前診斷準(zhǔn)確。首先，在腹壁切口的選擇方面，根據(jù)術(shù)前超聲評(píng)估胎盤(pán)位置、植入的嚴(yán)重程度，針對(duì)穿透性植入，均采用腹壁正中切口，也是有學(xué)者推薦的標(biāo)準(zhǔn)切口[17]。其次，子宮切口的選取方面，穿透性胎盤(pán)植入多合并有子宮前壁與膀胱的嚴(yán)重粘連，大部分胎盤(pán)植入位于膀胱下方，靠近子宮下段深處，累及宮頸內(nèi)口，盲目行單子宮切口胎盤(pán)打洞娩出胎兒，短時(shí)間內(nèi)兇猛出血，患者可提前進(jìn)入出血狀態(tài)。為了阻斷切口出血，利用止血帶環(huán)扎子宮下段，但粘連未分解，可出現(xiàn)止血帶環(huán)扎引起的宮腔內(nèi)胎盤(pán)二次損傷，加劇宮腔內(nèi)出血及膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用子宮雙切口，根據(jù)術(shù)前超聲評(píng)估，確定胎盤(pán)上緣的位置，胎兒娩出選擇避開(kāi)胎盤(pán)于宮體或?qū)m底部娩出胎兒，不損傷胎盤(pán)，減少娩出胎兒時(shí)胎盤(pán)損傷引起的即刻出血，并且保障手術(shù)視野的清晰。因穿透性胎盤(pán)植入，胎兒娩出后不會(huì)引起胎盤(pán)剝離，無(wú)需第一時(shí)間行子宮下段止血帶環(huán)扎。此手術(shù)的難點(diǎn)在于分離子宮前壁與膀胱的粘連，多學(xué)科協(xié)作，經(jīng)旁路由側(cè)面向前推開(kāi)膀胱的方式（以往研究表明經(jīng)后路向前推開(kāi)膀胱也具有較好的臨床效果[18]），分離粘連下推膀胱至宮頸內(nèi)口以下。此時(shí)行子宮下段止血帶環(huán)扎，阻斷子宮體血流，于植入最嚴(yán)重部位取第二切口，剝除胎盤(pán)及剪除胎盤(pán)植入的薄弱組織，再行宮頸提拉壓迫縫合子宮前后壁，聯(lián)合其他縫合止血技術(shù)，達(dá)到關(guān)閉宮頸內(nèi)口部位及子宮下段開(kāi)放血竇的作用。但本手術(shù)方式也有其局限性，不適合胎盤(pán)侵犯宮頸導(dǎo)致宮頸形態(tài)不完整或?qū)m頸消失的患者，此類(lèi)患者出血風(fēng)險(xiǎn)更高，子宮切除率極高，需要新的手術(shù)方式完成手術(shù)。所以說(shuō)，術(shù)前精準(zhǔn)的評(píng)估、腹壁切口及子宮切口的選擇、膀胱與子宮粘連分解、止血帶放置時(shí)機(jī)、宮頸提拉縫合及恰當(dāng)?shù)淖訉m縫合止血技術(shù)是開(kāi)展此手術(shù)的要點(diǎn)。

本研究中39 例患者均有1～3 次剖宮產(chǎn)術(shù)病史，均具有胎盤(pán)植入的高危因素。終止妊娠的平均孕周為（34.13±1.99）周，這與目前針對(duì)胎盤(pán)植入患者推薦于34～36 周終止妊娠的孕周基本符合，所有孕婦均為擇期手術(shù)[19-20]。本研究中39 例患者的平均出血量為（2 083.33±927.60）mL，這與目前研究報(bào)道重型-兇險(xiǎn)性胎盤(pán)植入手術(shù)出血量基本吻合[21]，相比其他學(xué)者報(bào)道的平均出血量略有增多[4-6，8]。筆者認(rèn)為本研究中病例納入與目前研究報(bào)道中病例納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異性，研究中納入病例均為穿透性胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入周邊組織異型血管粗大、密集增生，術(shù)中出血增多。本研究中分離粘連時(shí)出現(xiàn)4 例（10.3%）膀胱破裂及損傷病例，無(wú)一例出現(xiàn)輸尿管損傷。這與穿透性胎盤(pán)植入的特點(diǎn)有關(guān)，目前研究也表明接受?chē)谧訉m切除的胎盤(pán)植入性疾病患者，泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率為29%，其中76%為膀胱損傷[22]。筆者認(rèn)為分離膀胱與植入部位的粘連需要手術(shù)技巧和對(duì)周邊組織結(jié)構(gòu)清晰的解剖學(xué)基礎(chǔ)，最好能做好多學(xué)科協(xié)作，請(qǐng)生殖泌尿科醫(yī)生協(xié)助手術(shù)，減少泌尿系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，既往的研究也表明類(lèi)似的觀點(diǎn)[23]。本研究無(wú)一例行子宮切除，隨著手術(shù)技巧的提高及多種止血方式的融合，子宮切除率明顯下降；其中術(shù)后6 例患者出現(xiàn)發(fā)熱，子宮雙切口因子宮創(chuàng)面大，手術(shù)中再行宮頸提拉壓迫縫合，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增高，建議聯(lián)合抗生素應(yīng)用預(yù)防感染。術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)二次手術(shù)患者。但子宮雙切口也有其他不足，子宮切口需要避開(kāi)胎盤(pán)，必要時(shí)腹壁需要取繞臍部縱切口，腹壁切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷增加；同樣，子宮雙切口第一切口位于子宮體或?qū)m底部，筆者認(rèn)為增加再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。總之，針對(duì)無(wú)再次生育要求的穿透性胎盤(pán)植入合并宮頸內(nèi)口有胎盤(pán)侵犯的患者，子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法是一種相對(duì)安全有效的止血方式。

3.3 未來(lái)研究方向目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于胎盤(pán)植入手術(shù)方式尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的模式，不同學(xué)者根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)創(chuàng)新了多種止血縫合技術(shù)，為穿透性胎盤(pán)植入手術(shù)的選擇開(kāi)闊了思路，但不同手術(shù)方式均存在技術(shù)優(yōu)勢(shì)及缺陷，不同的研究針對(duì)不同的人群，臨床上需要結(jié)合自身?xiàng)l件及患者胎盤(pán)植入的特點(diǎn)，技術(shù)上取長(zhǎng)避短，聯(lián)合使用不同手術(shù)止血方式的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，以減少胎盤(pán)植入性疾病術(shù)中出血，降低育齡期婦女子宮切除率。本研究手術(shù)采用了子宮雙切口、宮頸提拉式縫合技術(shù)、螺旋狀及編織狀縫合止血技術(shù)。針對(duì)胎盤(pán)植入性疾病，不斷地借鑒、融合、改進(jìn)、創(chuàng)新縫合止血方式，將成為以后手術(shù)方式研究的熱點(diǎn)及方向。

綜上，針對(duì)穿透性胎盤(pán)植入合并宮頸內(nèi)口有胎盤(pán)侵犯的孕婦，在手術(shù)中應(yīng)用了子宮雙切口聯(lián)合宮頸提拉式縫合法，很大程度上降低了術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低了子宮切除率及減少了切除子宮對(duì)女性自身的影響，提高了女性的社會(huì)自我認(rèn)同及自我優(yōu)越感，可在臨床推廣應(yīng)用。對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生及后期是否能夠再生育，尚需進(jìn)一步隨訪和研究。