王鑫 買爾旦·阿不來 藺益紅 張文濤

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)多由原發(fā)病灶結核分枝桿菌血行播散所致，是一種常見的肺外結核，約占肺外結核的10%，具有較高的病亡率和致殘率，即使已接受治療，病亡率仍高達約30%[1]，且發(fā)展中國家的病亡率是發(fā)達國家的2～3倍[2]。但由于TBM起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)和生化檢查結果不典型，導致其早期診斷較為困難，極易導致誤診、治療延遲，以致死亡率增加[3]。由于患者自身免疫功能在一定程度上影響著疾病進展和藥物療效，故直接反映機體自身免疫功能的CD細胞水平(CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞)的變化也極有可能與TBM患者抗結核治療及免疫治療的有效性密切相關[4]。因此，筆者通過分析HIV抗體陰性TBM患者臨床分期及治療前后外周血CD細胞的變化情況，探討其與TBM患者治療轉歸的關系。

對象和方法

一、研究對象

采用前瞻性研究的方法，選取2016年3月至2020年2月于新疆醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院就診且符合入組標準的102例TBM患者作為研究對象，包括男55例(53.9%)，女47例(46.1%)；年齡范圍為18～76歲，平均年齡為(42.06±16.05)歲；發(fā)病時間為6～25 d，平均發(fā)病時間為(16.54±3.38) d；其中，12例為單純性TBM，49例合并繼發(fā)性肺結核，41例合并血行播散性肺結核。參照英國醫(yī)學研究委員會分期方法[5]，研究對象包括Ⅰ期22例、Ⅱ期37例、Ⅲ期43例。于研究對象治療前及抗結核治療2周后，檢測其外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平及CD4+/CD8+T細胞比值。本研究通過新疆醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，入組研究對象均簽署知情同意書。

入組標準：(1)符合TBM診斷標準[6]；(2)首次發(fā)病且入組前3個月內未使用抗結核藥物治療；(3)腦脊液分枝桿菌培養(yǎng)或抗酸染色陽性；(4)頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦積液、腦梗塞、腦膜炎性病變，伴或不伴局灶性神經損傷；(5)臨床表現(xiàn)為頭痛、顱內壓增高等。排除其他神經系統(tǒng)疾病、合并其他部位感染性疾病、臨床資料不完整或中途退出、有肝腎功能衰竭史、合并惡性腫瘤，以及HIV抗體陽性者。

二、研究方法

1.樣本采集：所有患者在入院當日上午及抗結核治療2周后抽取外周靜脈血10 ml，加入到含有乙二胺四乙酸鉀溶液的抗凝真空試管中，送檢驗科行流式細胞學檢測。

2.流式細胞學檢測：使用FACS Canto Ⅱ型流式細胞儀(美國BD公司)檢測外周血樣本中CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。使用生工生物工程(上海)股份有限公司提供的試劑盒，嚴格按照說明書操作。操作步驟如下：分別取2.0 ml外周血樣本放入測試塑料管中，在3000 r/min下離心5 min(離心半徑10 cm)，去上清，留約10 μl管底沉淀物，分別加入三色熒光標記(熒光標記試劑、紅細胞裂解液及同型對照)的免洗試劑(CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PerCP)直接熒光染色。取抗凝血1 ml，白細胞計數(shù)調至(4.0～10.0)×109/L，在管底部加入20 μl CD3/CD4/CD8抗體和100 μl肝素抗凝血，混勻后室溫避光孵育30 min。加1×紅細胞裂解液1 ml混勻，繼續(xù)孵育15 min，上機檢測，得到相應的T淋巴細胞計數(shù)。

3.臨床TBM分期和療效標準：(1)TBM分期[5]：Ⅰ期為Glasgow評分15分，即無特異性癥狀或僅有腦膜炎癥狀，無局灶性神經系統(tǒng)體征；Ⅱ期為Glasgow評分11～14分，即并發(fā)輕度神經功能障礙體征，意識清醒；Ⅲ期為Glasgow評分10分及以下，即出現(xiàn)昏迷、驚厥等嚴重神經功能障礙體征。評分越高，病情越輕。(2)治療療效[6]：根據(jù)患者治療后的臨床癥狀(頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等)、肺部病灶、血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)等情況將療效分為好轉(臨床癥狀改善、ESR恢復正常、腦積液檢驗正常、胸部病灶顯著吸收>1/3、肺部空洞縮小>1/3)與惡化(未達到好轉組指標)。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、治療前后外周血CD細胞的變化

研究對象治療2周后，CD3+、CD4+T細胞計數(shù)和CD4+/CD8+T細胞比值均明顯高于治療前，而治療前后CD8+T淋巴細胞計數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義。具體見表1。

表1 102例結核性腦膜炎患者治療前后外周血CD細胞的變化情況

二、各臨床分期TBM患者治療前后外周血CD細胞變化的比較

治療后不同臨床分期TBM患者的CD3+、CD4+T細胞水平與CD4+/CD8+T細胞比值均較治療前明顯改善。治療前和治療后不同分期TBM患者之間比較，Ⅲ期患者的CD3+、CD4+T細胞水平與CD4+/CD8+T細胞比值均明顯低于Ⅰ期和Ⅱ期患者，Ⅱ期患者上述指標水平均明顯低于Ⅰ期患者，差異均有統(tǒng)計學意義。具體見表2。

表2 不同臨床分期結核性腦膜炎患者治療前后外周血CD細胞變化情況

續(xù)表2

三、不同治療轉歸患者外周血CD細胞的變化

治療2周后，病情好轉者(好轉組)有90例(88.2%)，惡化者(惡化組)有12例(11.8%)。好轉組CD3+、CD4+T細胞水平與CD4+/CD8+T細胞比值均明顯高于惡化組，而CD8+T細胞水平的差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 不同治療轉歸結核性腦膜炎患者外周血CD細胞的變化情況

討 論

TBM患者預后較差，約50%會致殘，甚至死亡[7]。TBM在初期的數(shù)天或數(shù)周內多表現(xiàn)為非特異性癥狀，隨后頭痛、發(fā)熱及嘔吐加重[8]。若患者的Glasgow昏迷量表評分低于10分，則死亡率超過50%[9-10]，尤其是重癥TBM患者，如果不能及時調整治療方案，死亡率會明顯升高。故監(jiān)測患者CD細胞的變化有助于及時發(fā)現(xiàn)患者免疫狀態(tài)及評估療效，及時調整治療方案，從而改善患者預后。

早期診斷并進行早期經驗性治療對TBM患者尤為重要。有研究認為，早期診斷和治療可以明顯改善TBM的預后，但目前的實驗室病原學檢查敏感度較差，很難及早明確診斷，其治療效果的評估也尚無具體參考，患者生存機會的提高僅能依靠臨床醫(yī)師的早期經驗[11]。這將使TBM的早期診治面臨極大的挑戰(zhàn)。有研究表明，結核分枝桿菌入侵機體后會造成淋巴細胞大量增殖，降低機體免疫力，引起外周血中CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平發(fā)生改變[12-14]。何畏等[15]研究也進一步表明，對于肺結核患者，隨著外周血CD3+、CD4+T細胞計數(shù)的逐步降低，結核分枝桿菌可能更易播散至肺外；故對于TBM患者，大多數(shù)患者的外周血CD3+、CD4+T細胞水平均已較低，且病程越長，CD3+和CD4+T細胞水平越低，TBM越嚴重。這在一定程度上反映了TBM病情的進展和藥物療效，為臨床是否調整治療方案、判斷預后、評估抗結核療效提供了依據(jù)。而CD4+/CD8+T細胞比值也被認為可以作為評估TBM患者病情嚴重程度的指標[15-16]。

對于患者治療期監(jiān)測，筆者結合臨床經驗，認為TBM患者經積極治療，一般2周內會出現(xiàn)明顯好轉或無效/惡化，繼而進入慢性遷延期，此后的抗結核及免疫治療均無良好療效。又因患者經濟、家庭條件及住院時間等的影響，大多數(shù)患者會在2周左右出院或轉回當?shù)刂委?，造成無法追溯；加之考慮到檢驗方式、方法、儀器等不一致因素的影響，本研究對患者治療2周后的療效進行監(jiān)測。研究發(fā)現(xiàn)，本組患者在抗結核治療2周后，CD3+、CD4+T細胞計數(shù)與CD4+/CD8+T細胞比值均較治療前明顯提高，而CD8+T細胞水平無明顯變化，可能與研究樣本量較少有關，也可能是TBM患者病情較重，其在發(fā)病前期已有大量CD8+T細胞參與到抗結核免疫反應中，使其在治療前后均處于最大應急反應，導致治療前后變化不明顯，具體機制還有待進一步研究。

另一方面，治療前和治療后TBM患者CD3+、CD4+T細胞計數(shù)與CD4+/CD8+T細胞比值均呈現(xiàn)出Ⅲ期患者明顯低于Ⅱ期和Ⅰ期患者，Ⅱ期患者明顯低于Ⅰ期患者的現(xiàn)象。這提示TBM患者病情分期越高，免疫受損越嚴重，細胞免疫功能恢復越難，其治療效果和預后也就越差，這部分患者對調整治療方案的需求也就越高。從不同患者治療效果來看，病情好轉患者的CD3+、CD4+T細胞與CD4+/CD8+T細胞比值水平均明顯高于病情惡化的患者，提示CD細胞水平的降低與TBM的預后不佳密切相關。

綜上所述，TBM患者抗結核治療2周后，CD3+、CD4+T細胞和CD4+/CD8+T細胞比值水平均得到明顯改善，且病情好轉的患者明顯好于病情惡化的患者，臨床分期低的患者細胞免疫功能明顯好于分期高的患者。這些結果均表明CD細胞水平與TBM的預后密切相關。因此，動態(tài)觀察TBM患者CD細胞水平的變化，可以早期對治療進行干預，降低死亡率，改善預后。值得注意的是，由于本研究樣本量較小，結果可能出現(xiàn)偏倚，結論有待擴大樣本量進一步驗證。