徐麗娜，張雪松，高丹麗，耿會欣，劉雪麗，楊利華*

隨著國家人口政策的變化，我國計劃生育工作的重點從關注人口數(shù)量逐漸轉移到關注生殖健康。隨著這種轉變，安全性行為、安全避孕、減少非意愿妊娠、減少人工流產、提倡合理生育間隔、降低孕產婦死亡率等生殖健康目標已經成為計劃生育工作的重要內容[1]。因此，隨著國家生育政策的調整，高齡妊娠比例增加，高危妊娠成為關注重點。然而，這些再生育產婦，由于年齡相對較大，加之大多已經完成生育，其產后的避孕問題往往被忽視。因此，本研究通過調查再生育產婦產后的避孕計劃現(xiàn)狀，希望為再生育產婦的產后避孕提供理論指導，為女性生殖健康保駕護航。

1 資料方法

1.1 調查對象

將2020年9月至2020年12月在河北省唐山市婦幼保健院住院分娩的再生育產婦(本次生育為二胎或以上)作為調查對象。納入標準：已婚；年齡≥18歲；在所調查醫(yī)院分娩活產嬰兒，尚未出院；愿意接受本次調查。排除標準：未婚產婦。本研究共調查對象1 698例，收集有效問卷1691份，有效率99.6%。

1.2 研究方法

通過采用自行設計的問卷對調查對象進行面對面調查，調查問卷含47項內容，調查前對調查人員進行統(tǒng)一規(guī)范化培訓。根據 Kendall M的工作準則，本調查的樣本數(shù)至少>470例。

1.3 統(tǒng)計學方法

調查數(shù)據經Epidata 3.1數(shù)據管理軟件錄入后導入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic回歸模型；P<0.05(雙側)為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 本次產后計劃恢復性生活時間及避孕方式的選擇

對本次產后計劃恢復性生活的時間，36.7%的產婦計劃產后3個月內恢復性生活，甚至有19.6%的產婦計劃1個月內恢復性生活；21.7%的產婦計劃4～12個月內恢復性生活；僅有0.2%的產婦計劃12個月以后恢復性生活；此外依然有4.5%的產婦不想避孕和36.9%的還沒想好產后恢復性生活的時間。再生育產婦產后計劃使用的避孕方法主要是避孕套，其次是宮內節(jié)育器(intrauterine device，IUD)，且仍有少部分不想避孕及還沒想好避孕措施，詳見圖1。

圖1 本次產后計劃避孕方法構成比

2.2 避孕方式選擇的多因素分析

在調查“本次產后計劃采取何種避孕方式”時，有58例再生育產婦表示“還沒想好”，故剔除該部分人群，即有1 633例孕產婦納入此分析。將避孕方式分為短效避孕方式和長效避孕方式兩類，其中短效避孕方式包括安全期、體外排精、緊急避孕、避孕套、復方口服避孕藥(combined oral contraceptives，COC)、避孕栓/膏/膜、哺乳閉經法(lactational amenorrhea method,LAM)、不想避孕；長效避孕方式包括IUD、皮下埋植劑(以下簡稱“皮埋”)、避孕針、男性絕育術、女性絕育術。

2.2.1 本次產后計劃避孕方式選擇的再生育產婦人群一般情況比較 通過對不同人口學特征、不同孕產史及避孕史等的再生育產婦本次產后計劃避孕方式的選擇進行比較，發(fā)現(xiàn)：在有無醫(yī)療保險/公費醫(yī)療、醫(yī)療保險種類、現(xiàn)有子女數(shù)、孕次、手術流產次數(shù)、非計劃妊娠次數(shù)、上一胎產后首次避孕方法這7個因素上，再生育產婦本次產后避孕方式的選擇存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。詳見下頁表1。

2.2.2 本次產后避孕方式選擇的多因素分析 以再生育產婦本次產后選擇的避孕方式為因變量，以表1中有統(tǒng)計學差異的變量為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：有醫(yī)保、非計劃妊娠次數(shù)≥2次、上一胎產后首次避孕方式為長效避孕方法的產婦在本次產后更傾向于選擇長效避孕方法，詳見90頁表2。

表1 產后計劃不同避孕方式選擇的再生育產婦人群一般情況比較[例(%)]

表2 再生育產婦本次產后避孕方式選擇的多因素Logistic回歸分析

3 討論

產后女性有兩大生理特點：血液高凝和哺乳，因此在避孕方法的選擇上要注意血栓風險和乳汁安全問題。如無再生育要求，可落實永久避孕方法，產后及時及7 d內或產后42 d以后均可實施女性輸卵管絕育術，男性結扎術無時間限制[2]；如有再生育要求，也要控制生育間隔，故首先考慮長效、高效且可逆的避孕方法。長效可逆避孕(long acting reversible contraception,LARC)憑借其低于1%的低避孕失敗率和避孕效果不受使用者因素的影響，近年來成為國際上推薦的首選產后避孕方法，包括IUD、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)、皮埋、避孕針劑等[3]?！?0歲及以上女性避孕指導專家共識》[4]中指出，對40歲及以上女性，無論新的使用者還是正在使用者，均首要推薦LARC避孕方法。① 帶銅IUD不會促進血液高凝，并且對哺乳無明顯影響，可作為產后避孕的一線選擇。無論分娩方式如何，產后48 h以內及產后4周以上均可放置，若存在產褥期感染，則需要感染治愈后放置[2]。② LNG-IUS的放置時間同帶銅IUD[2]，除可有效避孕外，對痛經、經量過多女性亦有治療作用。③ 皮埋用于產后避孕的安全性已得到臨床證實[5]，無論是否哺乳，產后均可立即埋植[2]。④ 避孕針劑，目前常用的為醋酸甲孕酮長效避孕針，國內目前使用極少。但是，在長效、高效避孕方法使用之前，鼓勵使用屏障避孕法，以減少不避孕所導致的非計劃妊娠后果。⑤ 其他非長效可逆的避孕方法，如：COC、避孕貼劑和陰道環(huán)、LAM、安全期、體外排精、屏障避孕法(避孕套、陰道隔膜等)，由于產后婦女的體質特殊性以及這些避孕方法的內在局限性，一般不作為首選推薦。

有研究顯示，非哺乳女性在產后平均40～50 d就會恢復月經，最早甚至產后25 d就會恢復排卵，哺乳女性在產后平均4～6個月恢復月經[6]。本調查發(fā)現(xiàn)，36.7%的再生育產婦計劃本次產后3個月內恢復性生活，甚至有19.6%的計劃本次產后1個月內恢復性生活，因此及時落實產后避孕勢在必行。與大多數(shù)調查的結果一致(注：其他研究未明確提出是“再生育產婦”的產后避孕選擇)，本研究發(fā)現(xiàn)在本次產后計劃避孕方式的選擇中，大多數(shù)(67.1%)產后首選避孕套。可喜的是16.0%的再生育產婦選擇IUD，1.0%選擇皮埋，均高于其他多項研究[7-9]，說明近年來LARC的宣傳推廣顯示出了效果。美國婦產科醫(yī)師協(xié)會和北美絕經學會建議，對于不希望妊娠的女性，避孕應持續(xù)到絕經[10]。此外，可能由于本調查對象為再生育產婦，有3.4%選擇永久避孕方法(女性/男性絕育術)，這一比例明顯高于其他研究[7]。

本研究還發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保、非計劃妊娠次數(shù)≥2次以及上一胎產后首次選擇長效避孕方法的產婦在本次產后更傾向于選擇長效避孕方法，其中影響最大的因素為上一胎產后首次避孕方式(OR16.87；95%CI9.79-29.07)。有醫(yī)保時可能考慮對自身的身體健康更有保障而更傾向于選擇長效避孕方法；非計劃妊娠次數(shù)≥2次者更傾向于選擇長效避孕，可能是非計劃妊娠較多的產婦更能認識到非計劃妊娠對母嬰健康的危害，從而促使她們選擇長效避孕方法。特別注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)對再生育產婦產后避孕方法選擇影響最大的是上一胎產后首次避孕方法，她們會更傾向于選擇與上一胎產后相同的避孕方法。由此可見，初產婦的產后避孕宣傳與指導工作尤為重要。

有數(shù)據顯示，40～44歲女性1年內的妊娠率為10%～20%，45～49歲接近12%，圍絕經期女性由于月經及排卵不規(guī)律、對避孕重視度不足，40歲及以上女性是非意愿妊娠的高風險人群[4,11]。與年輕女性相比，其妊娠后母兒不良結局的風險顯著增加[12]。因此，對于年齡大于40歲的再生育孕產婦更需要落實高效、安全、長效的避孕方法。做好產后避孕宣教工作，強調避孕方法知情選擇，正確引導產婦選擇適合的避孕方法，這將是生育政策調整后計劃生育技術服務從“控制人口數(shù)量”轉型到“提高人口質量”的重要工作內容。