王學(xué)敏，王 婧，趙寶青，王向托，趙 訊，戴 鵬，王曉玲

1.衡水市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河北 衡水 053000；2.衡水市第六人民醫(yī)院 電生理科，河北 衡水 053200

影像學(xué)輔助下經(jīng)皮腎穿刺活檢是腎病病理診斷重要取材方式，而超聲引導(dǎo)腎穿刺活檢已被證實(shí)具有可實(shí)時(shí)引導(dǎo)、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，獲得臨床廣泛認(rèn)可[1-2]。有研究顯示，經(jīng)皮腎穿刺活檢能夠指導(dǎo)腎疾病診斷、治療及預(yù)后評(píng)估，同時(shí)隨著穿刺器械和操作經(jīng)驗(yàn)不斷改進(jìn)，腎穿刺活檢成功率及效率持續(xù)提高[3-4]。目前，經(jīng)皮腎穿刺活檢穿刺針規(guī)格以16 G與18 G為主，但在具體規(guī)格選擇方面尚存爭議[5]。本研究旨在探討經(jīng)皮腎穿刺活檢患者取材質(zhì)量、腎活檢術(shù)成功率及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衡水市人民醫(yī)院自2020年1月至2021年6月行經(jīng)皮腎穿刺活檢的121例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前臨床診斷為腎疾病，順利完成腎穿刺活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：移植腎者；存在明顯出血傾向、重度高血壓、孤立腎等腎穿刺活檢絕對(duì)禁忌證者；臨床或病理資料不完整者。根據(jù)采用的穿刺針類型將其分為A組(n=59)與B組(n=62)。A組患者采用16 G穿刺針，B組患者采用18 G穿刺針。A組：男性32例，女性27例；年齡23～65歲，平均年齡(38.78±4.39)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2，平均(22.01±0.95)kg/m2。B組：男性29例，女性33例；年齡34～58歲，平均年齡(47.54±5.40)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，平均(22.24±0.99)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用東芝Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀完成穿刺引導(dǎo)，選擇凸陣探頭，頻率設(shè)置為3～5 MHz；采用穿刺架下超聲實(shí)時(shí)平面內(nèi)引導(dǎo)，穿刺時(shí)擺放俯臥位且腹部墊枕，選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針路徑；行2%利多卡因5 ml完成局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將16 G/18 G穿刺針刺入腎下極皮質(zhì)最厚處，針尖近腎包膜時(shí)要求患者屏氣并取材，保證取材完整一條組織長度為(1.0±0.2)cm。床旁即時(shí)觀察取材標(biāo)本，如取材失敗，重復(fù)穿刺1次，總穿刺針數(shù)≤3針，術(shù)畢以無菌紗布加壓包扎。穿刺完成后返回病房臥床24 h，監(jiān)測生命體征；術(shù)后48 h復(fù)查床旁超聲，確定有無腎周出血?；顧z取材組織條分別放置于試劑盒內(nèi)，于0℃～4℃保存，送檢完成光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者活檢取材次數(shù)、一次取材成功率及取材不足率。腎穿刺活檢成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：光鏡下觀察到腎小球數(shù)目≥6個(gè)為取材理想；光鏡下觀察到腎小球數(shù)目<6個(gè)為取材不足[6]；取材理想與取材不足均判定為取材成功；無有效腎組織為取材失敗。記錄兩組患者穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較不同取材長度對(duì)腎小球數(shù)及活檢成功率影響。記錄不同穿刺次數(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者活檢取材次數(shù)、一次取材成功率及取材不足率比較 B組患者的活檢取材次數(shù)顯著多于A組，一次取材成功率顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者取材不足率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者活檢取材次數(shù)、一次取材成功率及取材不足率比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者腎周小血腫、肉眼血尿及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 不同取材長度對(duì)腎小球數(shù)及活檢成功率影響 取材長度0.5～1.0 cm有78例次，取材長度1.1～2.0 cm有67例次。不同取材長度的腎小球數(shù)、活檢成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同取材長度對(duì)腎小球數(shù)及活檢成功率影響/例(百分率/%)

2.4 不同穿刺次數(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 穿刺1次與穿刺≥2次患者的肉眼血尿發(fā)生率、腎周小血腫發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同穿刺次數(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

有研究顯示，經(jīng)皮腎穿刺活檢成功與否與是否通過超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)和切割式組織活檢針使用關(guān)系密切[7]。本研究納入121例患者中，僅2例(1.65%)取材不足，這一比例顯著低于既往文獻(xiàn)報(bào)道[8]。筆者認(rèn)為，這一優(yōu)勢(shì)主要與操作者通過超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)完成穿刺、術(shù)中準(zhǔn)確定位腎下極外側(cè)緣皮質(zhì)區(qū)取材有關(guān)。已有研究提示，腎下極外側(cè)緣皮質(zhì)弧形分布，穿刺針彈射距離2.2 cm狀態(tài)下仍可在皮質(zhì)區(qū)內(nèi)完全走行，并避開腎錐體，從而保證取材時(shí)能夠獲取足夠數(shù)量腎小球[9]。此外，本研究中采用穿刺架下超聲實(shí)時(shí)平面內(nèi)引導(dǎo)，在穿刺針與超聲波傳播方向形成夾角，能夠更為清晰顯示針道走行及針尖位置[10]。對(duì)于腎穿刺活檢精度要求較高患者，推薦使用穿刺架下平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺操作，以最大限度提高穿刺精度和質(zhì)量。腎病理組織學(xué)準(zhǔn)確診斷與足夠完整組織標(biāo)本獲得關(guān)系密切[10]。國外相關(guān)指南及共識(shí)認(rèn)為，腎穿刺活檢病理組織學(xué)診斷推薦觀察到腎小球數(shù)目應(yīng)>7個(gè)，而1～6個(gè)腎小球僅為合格[11]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者的活檢取材次數(shù)顯著多于A組，一次取材成功率顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者取材不足率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。16 G穿刺針患者的一次取材成功率較18 G穿刺針患者更高，原因主要與16 G針內(nèi)徑為1.4 mm，而18 G針內(nèi)徑僅為1.0 mm，因此16 G針穿刺獲得腎組織條更為粗大，理論上獲得腎小球數(shù)量更多有關(guān)；同時(shí)一針取材成功還依賴于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺位置和進(jìn)針角度的合理選擇[12]。本研究納入患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥包括肉眼血尿和腎周小血腫，但均屬于輕度并發(fā)癥，無需實(shí)施對(duì)癥處理措施，同時(shí)術(shù)后未觀察到穿刺部位感染、嚴(yán)重血腫、腎動(dòng)靜脈瘺及腎皮質(zhì)撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[13-14]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者腎周小血腫、肉眼血尿及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示，16 G與18 G穿刺活檢針用于經(jīng)皮腎穿刺活檢整體安全性接近。此外，不同取材長度的腎小球數(shù)、活檢成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示，活檢取材長度對(duì)鏡下腎小球數(shù)量及活檢成功率無明顯影響。腎小球主要分布于腎皮質(zhì)及腎皮質(zhì)交界區(qū)，因此要想提高腎活檢成功率，準(zhǔn)確定位更為重要。穿刺1次與穿刺次數(shù)≥2次患者的肉眼血尿發(fā)生率、腎周小血腫發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與樣本量較小有關(guān)。穿刺次數(shù)的增加會(huì)加重組織損傷，一般情況下無需多次穿刺活檢，按常規(guī)兩次穿刺即可[15-16]。本研究存在不足之處：作為單中心小樣本回顧性研究，無法完全排除混在因素影響；部分患者并發(fā)癥資料不完整，無法評(píng)估性功能障礙、疼痛及尿潴留等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異。

綜上所述，相較于18 G穿刺針，16 G穿刺針用于行經(jīng)皮腎穿刺活檢患者可有效提高一次取材成功率，減少活檢取材次數(shù)，且兩種規(guī)格穿刺針均具有良好安全性。