周 銳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450006)

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病,在老年群體中較為常見,膝關(guān)節(jié)軟骨退行性破壞是該病的主要病理特征,可伴有關(guān)節(jié)囊痙攣、關(guān)節(jié)韌帶攣縮、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、軟骨下骨囊性變或硬化、關(guān)節(jié)滑膜增生,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、畸形、疼痛、下肢活動(dòng)功能障礙等,是導(dǎo)致老年人行動(dòng)障礙的常見原因之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。玻璃酸鈉分子量下降是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病原因,故臨床常采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)軟骨,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,減輕膝關(guān)節(jié)疼痛[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”范疇,多因腎先天不足、寒濕外邪侵襲、氣滯血瘀所致。中醫(yī)藥治療骨痹歷史悠久,療效顯著。補(bǔ)腎壯骨湯具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨的功效。本研究觀察補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的104例膝骨關(guān)節(jié)炎患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組52例。對(duì)照組男27例,女25例;年齡44～75歲,平均(59.13±5.21)歲;病情:輕度26例,中度20例,重度6例;發(fā)病部位:雙膝7例,左膝23例,右膝22例;病程1.57～7.52年,平均(4.54±0.58)年。觀察組男28例,女24例;年齡43～75歲,平均(59.82±5.32)歲;病情:輕度25例,中度19例,重度8例;發(fā)病部位:雙膝7例,左膝21例,右膝24例;病程1.65～7.69年,平均(4.51±0.45)年。兩組患者一般資料比較,具有可比性,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合?骨關(guān)節(jié)炎診療指南?中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。②影像學(xué)證據(jù)表明膝關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)周緣有骨贅形成,軟骨下骨發(fā)生硬化或產(chǎn)生囊性變。③出現(xiàn)晨僵不超過30min。④活動(dòng)時(shí)有骨擦音。⑤年齡在50歲以上。滿足①及②、③、④、⑤中任意2條即可確診為膝骨關(guān)節(jié)炎。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)?中肝腎不足、筋脈瘀滯證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。主癥:脛軟膝酸,關(guān)節(jié)疼痛。次癥:動(dòng)作牽強(qiáng),活動(dòng)不利。舌脈象:苔薄白,舌質(zhì)偏紅,脈弦或滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);無(wú)手術(shù)指征;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有凝血功能障礙、感染病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者;合并嚴(yán)重心、肝、腎功能缺陷者;嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形病變,需手術(shù)治療者;關(guān)節(jié)結(jié)核、急性關(guān)節(jié)損傷者;繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎及其他類型關(guān)節(jié)炎者;對(duì)本研究所用藥物有禁忌證或過敏者;精神障礙或無(wú)法正常溝通者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療?；颊呷⊙雠P位,穿刺點(diǎn)選取髕骨外緣與髕骨上緣的交點(diǎn),消毒膝關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)皮膚,穿刺點(diǎn)給予鹽酸利多卡因注射液(溶劑用)(湖北科倫藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 42021176,2m L∶4mg)局部麻醉,按4.5mg/kg給藥,穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,回抽關(guān)節(jié)積液,注入玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 10960136,2m L∶20mg)2.5m L,無(wú)關(guān)節(jié)積液也可直接注入,注入完成后,拔出穿刺針,用消毒棉簽按壓5min,緩緩活動(dòng)關(guān)節(jié)。治療當(dāng)日不可沾水,注意清潔衛(wèi)生,每周治療1次,連續(xù)治療5周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎壯骨湯治療。處方:淫羊藿15g,山藥、山萸肉、獨(dú)活、杜仲各12g,雞血藤、懷牛膝、補(bǔ)骨脂、伸筋草、熟地黃各10g,白芍、桂枝、續(xù)斷片、防風(fēng)各9g。藥物由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥制劑室制備(每劑煎至300m L,每袋150m L,閉合包裝),患者取藥后放于4℃冰箱保存。每日1劑,分早、晚2次溫服,連續(xù)治療5周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能,WOMAC量表含有疼痛(5個(gè)項(xiàng)目)、僵硬(2個(gè)項(xiàng)目)和關(guān)節(jié)功能(17個(gè)項(xiàng)目)3個(gè)維度,共24個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)按輕重程度計(jì)0、1、2、3分,分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差。②骨代謝相關(guān)指標(biāo)。抽取兩組患者治療前后晨起空腹靜脈血5m L,以轉(zhuǎn)速3500r/min離心15min,離心半徑10cm,分離血清后通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白(COMP)、Ⅱ型膠原 C-端肽(CTX-Ⅱ)、骨保護(hù)素(OPG)、骨鈣素(BGP)水平。③臨床療效。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制:恢復(fù)正常行走與日常生活,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等癥狀消失,WOMAC評(píng)分降低≥95%;顯效:行走與日常生活無(wú)明顯影響,關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善,關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等癥狀基本消失,WOMAC評(píng)分降低70%～94%;有效:行走與日常生活受限,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等癥狀改善,WOMAC評(píng)分降低30%～69%;無(wú)效:行走與日常生活及關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善或加重,關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等癥狀無(wú)改善或加重,WOMAC評(píng)分降低＜30%?？傆行剩?臨床控制例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)WOMAC評(píng)分比較 治療前,兩組患者疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分及WOMAC總分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分及WOMAC總分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

注:1.WOMAC,西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛評(píng)分 僵硬評(píng)分觀察組 52 治療前 16.12±4.15 6.16±1.73治療后 2.43±0.71△▲ 0.67±0.15△▲對(duì)照組 52 治療前 16.11±4.17 6.12±1.72治療后 6.32±1.86△ 2.41±0.72△組別 例數(shù) 時(shí)間 關(guān)節(jié)功能評(píng)分 WOMAC總分觀察組 52 治療前 58.42±10.15 81.91±15.19治療后 16.21±3.75△▲ 19.12±5.11△▲對(duì)照組 52 治療前 58.81±10.51 80.17±15.41治療后 28.21±8.41△ 37.27±10.25△

(2)RANKL、COMP、CTX-Ⅱ、BGP、OPG水平比較治療前,兩組患者RANKL、COMP、CTX-Ⅱ、BGP、OPG水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者RANKL、COMP、CTX-Ⅱ水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者BGP、OPG水平均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

注:1.RANKL,核因子κB受體活化因子配體;COMP,軟骨寡聚基質(zhì)蛋白;CTX-Ⅱ,Ⅱ型膠原C-端肽;OPG,骨保護(hù)素;BGP,骨鈣素。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 RANKL(Pg/m L)COMP(μg/L)CTX-Ⅱ(μg/L)觀察組 52 治療前 83.05±23.15 4.27±1.03 2.14±0.65治療后 56.96±15.62△▲ 2.41±0.73△▲ 0.96±0.28△▲對(duì)照組 52 治療前 82.39±22.89 4.31±1.06 2.11±0.61治療后 74.26±19.32△ 3.17±0.96△ 1.51±0.45△組別 例數(shù) 時(shí)間 BGP(n g/m L) OPG(Pg/m L)觀察組 52 治療前 3.65±0.95 117.37±31.35治療后 5.56±1.32△▲ 231.61±41.15△▲對(duì)照組 52 治療前 3.59±0.91 116.19±30.13治療后 4.26±1.12△ 169.63±35.78△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.15%(50/52),高于對(duì)照組的84.62%(44/52),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的慢性骨關(guān)節(jié)病,疾病發(fā)展的整個(gè)過程影響膝關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、軟骨下骨等,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能紊亂[5]。誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎的因素較多,與關(guān)節(jié)周圍軟組織病變、創(chuàng)傷、基因與遺傳、內(nèi)分泌紊亂、肥胖、年齡等有關(guān)[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡改變,致使關(guān)節(jié)應(yīng)對(duì)外力時(shí)軟骨細(xì)胞自身代謝紊亂,使膝關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生漸進(jìn)性、遲緩的退變[7]。玻璃酸鈉是由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰葡糖胺反復(fù)連接組成的線形黏多糖,是軟骨基質(zhì)內(nèi)和關(guān)節(jié)滑液的重要成分,可以延緩創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的軟骨退變[8]。故本研究以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉作為對(duì)照。

中醫(yī)認(rèn)為,膝為筋之府,腎藏精以養(yǎng)骨生髓,肝藏血榮筋。該病與肝腎虧虛、精血不足、外邪侵襲、筋骨失養(yǎng)導(dǎo)致痰瘀、氣血凝滯有關(guān),對(duì)于肝腎不足或年老患者,精血不足,正氣虛脫,無(wú)以抵御外邪侵襲,加上過度勞累,寒濕侵襲入骨,日久成痰,瘀阻經(jīng)絡(luò),致使氣血凝滯,無(wú)以滋養(yǎng)筋骨。治療宜滋補(bǔ)肝腎,活血止痛,健骨強(qiáng)筋。補(bǔ)腎壯骨湯中,淫羊藿祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋壯骨,為君藥;山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰,山萸肉、杜仲固腎壯陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎,獨(dú)活通痹止痛、祛風(fēng)除濕,共為臣藥;熟地黃強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)血,白芍柔肝止痛,桂枝散寒、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣,續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,防風(fēng)祛風(fēng)除濕止痛,補(bǔ)骨脂、雞血藤益精、補(bǔ)肝腎,懷牛膝祛風(fēng)除濕、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨,伸筋草舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕,共為佐藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨之功。研究表明,活血化瘀類中藥可促進(jìn)受損骨質(zhì)修復(fù),改善關(guān)節(jié)微循環(huán);強(qiáng)筋壯骨類中藥可改善軟骨細(xì)胞功能,延緩軟骨退行性改變,促進(jìn)軟骨修復(fù),抑制滑膜炎性改變[9]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分及WOMAC總分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05),說明補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎,可改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。COMP為關(guān)節(jié)軟骨損傷標(biāo)志物,BGP可反映成骨細(xì)胞的活性,CTX-Ⅱ水平與關(guān)節(jié)損害程度呈正相關(guān),OPG可抑制破骨細(xì)胞的分化成熟,RANKL能促進(jìn)破骨細(xì)胞成熟與增殖[11-12]。楊飛等[13]采用補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合依托考昔治療膝骨關(guān)節(jié)炎,治療后患者的BGP、OPG水平明顯升高,RANKL、COMP、CTX-Ⅱ水平明顯降低,說明補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎,可改善患者的骨代謝。觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)說明補(bǔ)腎壯骨湯用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎可提升臨床療效,與張家勝等[14]研究結(jié)果一致。

綜上所述,補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎,可改善患者的膝關(guān)節(jié)功能,調(diào)節(jié)其骨代謝水平,提升臨床療效,值得臨床推廣。本研究存在樣本量不足及觀察時(shí)間短等問題,且未探討患者的長(zhǎng)期療效,今后需進(jìn)一步研究。