林海鳥，賈曼，李群，張秀霞，張春梅

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.成人急診科；2.兒童骨科；3.護(hù)理部

創(chuàng)傷性骨折是由直接或間接暴力引起，近年來發(fā)生率較高，且其突發(fā)性及不可預(yù)測性對患者生理功能造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)情緒、行為、認(rèn)知等方面改變以及軀體癥狀等問題[1]。臨床上如若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、干預(yù)，患者可能并發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD），引起不可逆的心理疾病[2]。兒童由于身心發(fā)育不成熟，更容易在創(chuàng)傷性骨折后發(fā)生PTSD，可能引起患兒明顯的心理、社會功能損傷[3]。目前臨床藥物治療在改善PTSD患者的生物學(xué)癥狀上療效顯著，但不能使患者的功能失調(diào)性的認(rèn)知水平有本質(zhì)性突破。認(rèn)知行為干預(yù)療法（cognitive behavioral therapy,CBT）是基于心理學(xué)中人的認(rèn)知和思維決定人的情緒和行為的理念所創(chuàng)建，受到精神醫(yī)學(xué)工作者的高度重視，在幫助患者建立正確認(rèn)知、改善患者精神狀況方面具有重要作用[4-5]。但目前臨床上關(guān)于CBT在PTSD兒童中的研究少見，本研究討論CBT在創(chuàng)傷性骨折合并PTSD患兒中的應(yīng)用價(jià)值，以求為臨床針對性干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至9月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院急診及兒童骨科病房收治創(chuàng)傷性骨折合并PTSD患兒共240例，按照患兒護(hù)理干預(yù)方式隨機(jī)分成兩組，每組120例；對照組患兒采用普通護(hù)理措施，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上采用CBT；對照組男69例，女51例；年齡6～12（8.6±1.2）歲；其中股骨粗隆骨折患兒30例，股骨脛骨骨折43例，胸腰椎部位骨折患兒47例。干預(yù)組男70例，女50例；年齡6～14（8.6±1.2）歲；其中股骨粗隆骨折患兒31例，股骨脛骨骨折41例，胸腰椎部位骨折患兒48例。兩組患兒臨床基礎(chǔ)資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意，且本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷至調(diào)查時(shí)間為3～40 d的住院患兒；②年齡6～14周歲；③患兒意識清楚，認(rèn)知能力在正常范圍內(nèi)，能夠獨(dú)立或通過研究者幫助寫問卷或回答問卷內(nèi)容；④符合創(chuàng)傷性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑤符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第四版[7]中應(yīng)激障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性創(chuàng)傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、長期/間歇昏迷或精神異常者；②治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件；③有精神疾病癥狀及精神病史者；④語言表達(dá)不清或溝通障礙者；⑤非創(chuàng)傷性事件引起的骨折患兒；⑥慢性疼痛者。

1.2 干預(yù)方式 對照組患兒采用普通護(hù)理措施，評估患兒病情，對患兒心理、精神狀況進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵并耐心傾聽患兒傾訴，指導(dǎo)患兒家屬加強(qiáng)與患兒溝通，集中宣教等。

干預(yù)組患兒在對照組的干預(yù)基礎(chǔ)上運(yùn)用CBT，由本院心理醫(yī)師、具有國家二級心理咨詢師資質(zhì)的主管護(hù)師進(jìn)行干預(yù)，按CBT的理念框架，找出主要問題，制定解決問題的策略，具體措施：①根據(jù)患兒年齡，組織患兒進(jìn)行適宜的游戲，畫畫，講故事等活動來分散或轉(zhuǎn)移患兒的緊張心理，建立患兒信任感，感知患兒思維方式及痛苦體驗(yàn)，做好記錄，從意識層面改變患兒對創(chuàng)傷及疼痛的負(fù)面認(rèn)識，緩解負(fù)面情緒，建立合理的認(rèn)知模式。②轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)患兒每天進(jìn)行放松訓(xùn)練：囑患兒放松，擺舒適體位，并為患兒營造一個安全、舒適的環(huán)境，指導(dǎo)家屬陪伴在患兒身邊，給予足夠的安全感，包括：音樂放松護(hù)理干預(yù)：指導(dǎo)患兒躺床上，閉上雙目全身放松，播放《致愛麗絲》《小提琴浪漫曲G大調(diào)》等柔和的輕音樂15 min。囑咐患兒回想美好的事情，釋放全身壓力；呼吸放松護(hù)理干預(yù)：協(xié)助患兒擺舒適體位，指導(dǎo)患兒閉上雙眼，深吸氣使膈肌上抬再緩慢呼氣，每次實(shí)施15 min，逐步改變不合理負(fù)面認(rèn)識，改善情緒功能，提高自我康復(fù)能力。③運(yùn)用行為學(xué)說的理論對患兒積極的、正確的行為給予贊美、鼓勵，并通過角色扮演、回憶或者書寫過去的方式，讓患兒分享自身體驗(yàn)，緩解回避行為；用特別的儀式來告別傷痛，幫助患兒告別恐懼，促使患兒正確行為的保留與逐步改善異常行為直至消失。心理醫(yī)師及具有國家二級心理咨詢師資質(zhì)的主管護(hù)師對住院期間患兒實(shí)施一對一方式進(jìn)行CBT干預(yù)，2次/d，開始2周，每周2次，每次1 h；之后每周1次，每次1 h，共4周。治療期間觀察患兒變化，做好記錄，家屬全程陪同給予患兒積極的正向情感支持，于患兒出院前再次對兩組患兒進(jìn)行量表觀測及評定。

1.3 觀察指標(biāo) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表（posttraumatic stress disorder self-rating scale,PTSD-SS）：采用PTSD-SS對兩組患兒進(jìn)行PTSD評定，本量表包括24個條目，理論上可分為對創(chuàng)傷事件的主觀評定（1個條目）、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)（8個條目）、回避癥狀（7個條目）、警覺性增高（6個條目）以及社會功能受損（2個條目）5個部分的內(nèi)容，每條目評分1～5分，得分越高，患兒應(yīng)激障礙越嚴(yán)重。

軀體化癥狀自評量表（somatization symptom checklist 90, SSS）：采用SSS量表評判兩組患兒自身癥狀，量表共20項(xiàng)，每項(xiàng)4個選項(xiàng)[沒有（1分）：發(fā)病或不適時(shí)，無該癥狀；輕度（2分）：發(fā)病或不適時(shí)，有該癥狀但不影響日常生活；中度（3分）：發(fā)病或不適時(shí)，有該癥狀且希望減輕或治愈；重度（4分）：發(fā)病或不適時(shí)，有該癥狀且嚴(yán)重影響日常生活]。得分越高，表示患兒癥狀越嚴(yán)重。

焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,SAS）：SAS量表用于評判焦慮患兒的主觀心理感受。共20項(xiàng)，采用1～4級計(jì)分，得分越高，表示患兒癥狀越重。

視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）：VAS評判兩組患兒自覺疼痛情況，分值0～10分，得分越高，表示疼痛感受越強(qiáng)烈。

生存質(zhì)量：采用兒童生存質(zhì)量測定量表4.0（Peds QL4.0）評價(jià)兩組患兒生存質(zhì)量，量表包括生理功能（8個條目）、情感功能（5個條目）、社交功能（5個條目）、學(xué)校表現(xiàn)（5個條目）4個部分，每項(xiàng)均采用5級評分（0～4分），得分越高，表示患兒生存質(zhì)量越低。

滿意度：采用自制滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查兩組患兒家長對本研究護(hù)理方式的滿意情況，包括滿意、基本滿意、不滿意。滿意度：滿意率+基本滿意率。本調(diào)查問卷的信度為0.925，信度較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料結(jié)果用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料結(jié)果用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PTSD-SS量表得分 干預(yù)前，兩組患兒PTSD-SS量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患兒PTSD-SS量表均較治療前降低（P＜0.05），其中干預(yù)組PTSD-SS量表得分明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒SSS量表、VAS量表、SAS量表得分對比 干預(yù)前，兩組患兒SSS量表、VAS量表、SAS量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患兒SSS量表、VAS量表、SAS量表得分均較治療前降低（P＜0.05），其中干預(yù)組上述量表得分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒PTSD-SS量表、SSS量表、VAS量表、SAS量表及生存質(zhì)量得分對比（每組n=120，±s）

表1 兩組患兒PTSD-SS量表、SSS量表、VAS量表、SAS量表及生存質(zhì)量得分對比（每組n=120，±s）

與同組干預(yù)前比：aP＜0.05；與對照組比：bP＜0.05

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2.3 兩組患兒生存質(zhì)量對比 干預(yù)前，兩組患兒Peds QL4.0得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患兒Peds QL4.0得分均較治療前降低（P＜0.05），其中干預(yù)組Peds QL4.0得分明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.4 兩組家長對護(hù)理的滿意度對比 干預(yù)后，干預(yù)組患兒家屬對患兒的護(hù)理干預(yù)的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒滿意度比較[每組n=120，例（%）]

3 討論

流行病學(xué)研究表明[8]，經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件人群PTSD發(fā)生率為1.5%～70%，一般為20%～30%。兒童交通事故、高處墜落、暴力事件等頻頻發(fā)生，兒童創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率居高不下，創(chuàng)傷性骨折患兒PTSD發(fā)生率為3.0%～58.0%[9]。PTSD患兒最顯著的特征為重復(fù)性地通過夢、閃回以及強(qiáng)制性回憶的方式重新體驗(yàn)創(chuàng)傷事件，使患兒沉浸在創(chuàng)傷的痛苦中；其可能常年不愈，患兒不但在生理上遭受疼痛，更在精神上被創(chuàng)傷與痛苦折磨，極不利于患兒健康成長。CBT能將認(rèn)知治療和行為治療相結(jié)合，并應(yīng)用各種技巧，讓患兒認(rèn)識到自己的負(fù)性思想、情緒和行為，幫助患者建立正確的認(rèn)知與行為，促進(jìn)患者順利康復(fù)[10]。目前臨床上對兒童PTSD的診斷技術(shù)與方法仍舊欠成熟，本研究采取早期CBT來研究其在創(chuàng)傷性骨折合并PTSD患兒中的應(yīng)用價(jià)值，以求提高患兒生命質(zhì)量，降低PTSD發(fā)生率，幫助患兒早日康復(fù)。郭玲等[11]研究表明，采取認(rèn)知行為療法、森田療法等進(jìn)行心理干預(yù)能有效降低前臂離斷再植患者PTSD的發(fā)生率，提高患者的應(yīng)對能力。主觀評定研究中創(chuàng)傷性骨折合并PTSD患兒主觀評定因子得分最高，說明患兒對疾病帶來的心身影響有自我意識，主觀上存在顯著的創(chuàng)傷性體驗(yàn)。但由于認(rèn)知能力的局限和父母下意識的保護(hù)以及對疾病的遠(yuǎn)期影響缺乏認(rèn)識，患兒主觀體驗(yàn)的程度會比成人患者要輕一些。本研究結(jié)果顯示，接受CBT的干預(yù)組患兒在干預(yù)后PTSD-SS量表得分明顯降低，且低于對照組，提示CBT能顯著降低創(chuàng)傷性骨折患兒PTSD發(fā)生率。另外，創(chuàng)傷性骨折疼痛既是一種不愉快的情感體驗(yàn)，同時(shí)也可作為應(yīng)激源使患兒產(chǎn)生其他的不良情緒體驗(yàn)，通過影響情緒、認(rèn)知及生理心理過程而使患兒產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激。因此，在臨床醫(yī)護(hù)過程當(dāng)中，采取相應(yīng)的減輕疼痛的措施來改善患者的不舒適狀態(tài)，緩解由疼痛帶來的負(fù)面情緒是非常有必要的。本研究在對患兒疼痛感受、軀體化癥狀以及心理情緒的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患兒SSS量表、VAS量表、SAS量表得分均較治療前降低，且明顯低于對照組；說明CBT的實(shí)施，能更有效地緩解患兒骨折康復(fù)期間的疼痛感受，緩解患兒PTSD軀體癥狀以及焦慮情緒。因?yàn)镃BT能通過進(jìn)行游戲、畫畫、播放輕松音樂并指導(dǎo)患兒正確呼吸訓(xùn)練等方式，疏散患兒緊張心理、讓患兒回想起美好的事情，幫助患者引出負(fù)性思想與行為，然后識別、檢驗(yàn)其是否正確，幫助患兒建立對創(chuàng)傷的正確認(rèn)知，因而能更有針對性、更有效地改善患者精神癥狀[5]。

較多學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷性骨折合并PTSD患兒的心理承受能力較成年人低，PTSD對兒童的生命質(zhì)量影響更大[12-13]。本研究采用Peds QL4.0對患兒的生命質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患兒干預(yù)后Peds QL4.0量表得分明顯較干預(yù)前降低，且低于對照組。PTSD-SS總分與Peds QL4.0功能領(lǐng)域和整體生活質(zhì)量領(lǐng)域因子得分呈負(fù)相關(guān)，而與癥狀領(lǐng)域和單項(xiàng)測量領(lǐng)域因子得分呈正相關(guān)，即PTSD越嚴(yán)重，身體功能狀況就越差，癥狀問題就越多，生活質(zhì)量水平就越低，說明CBT可以更有效地提高患兒生命質(zhì)量可能與CBT能有效降低患兒PTSD發(fā)生率，減輕患者身心負(fù)擔(dān)關(guān)系密切。此外，本研究調(diào)查了兩組患兒家屬對護(hù)理干預(yù)方式的滿意情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患兒家長的滿意度明顯高于對照組，說明CBT得到了家長的普遍認(rèn)可。這從側(cè)面證實(shí)了CBT能為患兒帶來積極的影響，減輕軀體癥狀，緩解疼痛，為其在臨床推廣上提供了便利。

綜上所述，CBT能有效降低創(chuàng)傷性骨折患兒PTSD發(fā)生率，改善患者心理焦慮情緒與軀體不良癥狀，減輕患者疼痛感受，促進(jìn)患兒早期康復(fù)，提高患兒生存質(zhì)量，患兒家屬滿意度較高。