劉緒園 張銳 肖玉龍

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州 450052）

尿毒癥，也稱終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)，患病率在全世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)逐年增長趨勢，血液透析是尿毒癥患者主要的治療手段之一[1-5]。血液透析需要特殊的設(shè)備及大量的置換液，醫(yī)療成本較高，連續(xù)使用會顯著增加醫(yī)保費(fèi)用支出，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床上以間斷性血液透析濾過模式為主，即血液透析濾過聯(lián)合低通量透析治療。本研究通過測定和對比高通量透析與間斷性血液透析濾過在治療前后尿毒癥毒素、炎性因子、血管鈣化相關(guān)蛋白，副反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)變化，探討優(yōu)化透析方案，提高患者生活質(zhì)量和生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院血液凈化中心2017年9月至2018年8月期間收治的92例尿毒癥患者作為研究對象，隨機(jī)分為間斷性血液透析濾過組（A組）和高通量透析組（B組），每組各46例。A組男性患者26例，女性患者20例，年齡36～72歲，平均年齡49.5±2.8歲，原發(fā)病包括糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病12例，多囊腎1例；B組男性患者24例，女性患者22例，年齡32～70歲，平均年齡47.6±3.6歲，原發(fā)病包括糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病11例，間質(zhì)性腎炎2例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。有可比性。本次試驗方案經(jīng)本院倫理委員會審核通過，所有參與研究的患者均簽署知情同意書，自愿配合治療及研究所需各項檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、腎臟影像學(xué)相關(guān)檢查及實驗室等檢查符合慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者。②符合血液透析治療適應(yīng)癥，排除禁忌癥[6]。③18歲≤年齡≤75歲。④病情相對穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全、肝功能不全、惡性腫瘤、處于活動期的自身免疫性疾病等。②入組前 3m內(nèi)有手術(shù)、急性感染及重大創(chuàng)傷病史者；③認(rèn)知功能異常者；④不配合研究的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 低通量透析治療（Low Flux Hemodialysis,LFHD）

采用尼普洛公司的 SUREFLUX-170G型透析器（膜面積 1.7 m2，超濾系數(shù) 16 ml·h·mmHg-1）。

1.2.2 血液透析濾過治療

采用費(fèi)森尤斯公司Hemoflow HF80S血濾器（膜面積1.8 m2，超濾系數(shù)55 ml·h·mmHg-1）。

1.2.3 高通量透析（High Flux Hemodialysis, HFHD）治療

采用尼普洛公司生產(chǎn)的 FB-170F型透析器（膜面積1.7 m2，超濾系數(shù)ml·h·mmHg-1）。

A組接受每周2次低通量透析和1次血液透析濾過治療，每次4h；B組接受每周3次高通量透析治療，每次4h。兩組均采用碳酸氫鹽透析液及雙極反滲水，透析液流速為500 ml·min-1，血流量為 200～300 ml·min-1，超濾量≤5%干體重。A組行血液透析濾過治療時使用后置換方式，每次置換量為16～24 L。

1.3 觀察指標(biāo)

采集所有患者于首次透析治療前，透析治療6m后的空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血標(biāo)本。采血后及時將標(biāo)本送檢，離心后分離出血清，進(jìn)行同批檢測。

1.3.1 毒素和炎性因子指標(biāo)

采用貝克曼庫爾AU5800全自動生化儀(美國)檢測血尿酸、血鉀、血肌酐、血磷、CyC、CRP；采用羅氏cobas 8000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國）測定β2-MG、iPTH、IL-6。

1.3.2 DKK1蛋白和sKlotho蛋白

采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測Dickkopf相關(guān)蛋白1(Dickkopf Related Protein 1, DKK1)、可溶性Klotho 蛋白（sKlotho）表達(dá)，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3 血管鈣化情況

利用螺旋CT對患者腹主動脈、骼動脈的鈣化嚴(yán)重程度進(jìn)行評價，血管鈣化分為5級。

0 級：無動脈鈣化；1級：所有鈣化區(qū)域不超過動脈直徑的50%；2級；不存在整圈動脈鈣化，大部分鈣化區(qū)域不超過動脈直徑的50%；3級：不存在整圈動脈鈣化，但多個鈣化區(qū)域超過動脈直徑的50%；4級：有孤立的動脈整圈鈣化；5級：存在大量完整動脈整圈鈣化[7]。

1.3.4 不良反應(yīng)

記錄患者治療期間出現(xiàn)皮膚瘙癢、失眠、關(guān)節(jié)痛、疲乏等不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件分析。其中計量資料以（±SD）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以例（n）及百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗，用Uc表示，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者毒素和炎性因子指標(biāo)對比

在透析治療前，AB兩組患者毒素和炎性因子指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而透析治療6m后兩組患者毒素和炎性因子指標(biāo)較透析前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且 B組血磷、CyC、β2-MG、iPTH、IL-6及CRP水平顯著低于A 組 (P＜0.05)。

2.2 患者DKK1蛋白、sKlotho蛋白表達(dá)水平對比

透析治療前，兩組DKK1蛋白、sKlotho蛋白水平無顯著差異(P＞0.05)，透析治療6m后，兩組DKK1蛋白水平均較治療前顯著下降，sKlotho蛋白則顯著上升 (P＜0.05)；且B組DKK1蛋白水平顯著低于A組，而sKlotho蛋白水平則顯著高于A 組 (P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組患者血管鈣化分級情況對比

經(jīng)透析治療6m后，B組血管鈣化嚴(yán)重程度顯著低于A組 (P＜0.05)。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

治療期間，B組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于A 組 (P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者DKK1蛋白、sKlotho蛋白表達(dá)水平比較（±SD）

表2 兩組患者DKK1蛋白、sKlotho蛋白表達(dá)水平比較（±SD）

注：與治療前相比*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05

組別 例 DKK1（pg·mL-1） sKlotho（ng·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后A 組 46 356.13±15.54 199.24±12.06* 404.23±8.64 562.25±11.74*B 組 46 362.02±15.31 150.36±10.12*# 406.15±8.03 602.33±12.01*#

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n（%））

3 討論

尿毒癥是指患者因腎小球濾過功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物蓄積所產(chǎn)生的一組臨床綜合征，其中食欲減退、惡心、嘔吐等消化道表現(xiàn)為早期常見癥狀，晚期則可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)功能損傷，包括精神狀態(tài)異常、心肌衰竭、昏迷等，嚴(yán)重時危及生命[8-9]。

常規(guī)血液透析是基于清除小分子毒素如尿素、肌酐為基礎(chǔ)的低通量透析，幾乎無法清除中大分子。隨著患者透齡延長，中大分子毒素大量蓄積，各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如骨痛、皮膚瘙癢、異位鈣化、淀粉樣變性等相繼出現(xiàn)，給患者帶來巨大痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

HFHD采用的透析器的膜材料通常是由高分子聚合物組成，具有膜薄、多孔、孔徑大、生物相容性好的特點，其超濾系數(shù)＞20 ml·h·mmHg-1，有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性。班遵浦等[10]的研究顯示HFHD能有效清除患者體內(nèi)中分子毒素，對患者臨床癥狀的改善和死亡率的降低有重要影響。歐洲MPO研究組從一項長達(dá)7.5年的前瞻性臨床試驗中得出，在血清白蛋白≤40 g·L-1組別的患者中，HFHD組的生存率顯著高于低通量透析組[11]。血液透析濾過（HDF）采用高通透性血濾器，利用彌散和對流原理，通過補(bǔ)充置換液模擬腎單位的濾過和重吸收功能，是一種與腎臟生理功能最相似的血液凈化技術(shù)。大量研究表明，HDF模式可以有效清除中大分子毒素，但會顯著增加醫(yī)療費(fèi)用支出，連續(xù)使用可能性不大。因此，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策及從臨床實際出發(fā)，間斷性血液透析濾過模式，即血液透析濾過聯(lián)合低通量透析（HDF+LFHD）治療是可行的。但這種模式與HFHD在清除尿毒癥毒素的效率及改善患者微炎癥狀態(tài)方面孰優(yōu)孰略，國內(nèi)外研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6m的透析治療，HFHD和間斷性血液透析濾過均能清除中大分子毒素、改善微炎癥狀態(tài)、副作用小，并且HFHD療效要優(yōu)于間斷性血液透析濾過模式。

DKK1是在成骨細(xì)胞上表達(dá)的一種蛋白，可參與維持骨內(nèi)穩(wěn)態(tài)，當(dāng)機(jī)體骨量下降時，可通過抑制 Wnt信號通路與 LRP5/6Wnt受體和kremen1/2穿膜蛋白結(jié)合為三聚體，使骨量減少情況得以逆轉(zhuǎn)，故其表達(dá)水平與血管鈣化嚴(yán)重程度存在一定的正相關(guān)性[1]。而sKlotho是一種作用于腎小管的跨膜蛋白，可以通過調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF-23）來維持血磷的代謝平衡，具有抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)、調(diào)節(jié)礦物質(zhì)及能量代謝等諸多功能，在人體腎小管上皮組織細(xì)胞中表達(dá)最為強(qiáng)烈。

尿毒癥患者由于腎臟功能受損嚴(yán)重，sKlotho蛋白隨著腎小球濾過功能的下降而表達(dá)水平降低，加重腎臟的纖維化病變。部分研究顯示，sKlotho蛋白缺乏時人體處于高磷、高鈣等狀態(tài)下，可導(dǎo)致血管鈣化程度加重。李懷魚等[12]研究顯示DKK1蛋白表達(dá)水平與患者血管鈣化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。鄭淑蓓等[13]研究表明sKlotho蛋白與動脈閉塞、冠狀動脈等疾病均為負(fù)相關(guān)性。在本研究中，B組患者經(jīng)HFHD治療后，血清DKK1蛋白水平顯著下降，而sKlotho蛋白顯著上升，血管鈣化嚴(yán)重程度較輕，與文獻(xiàn)報道一致。

綜上所述，高通量透析在清除中大分子尿毒癥毒素、降低炎性因子指標(biāo)和改善微炎癥狀態(tài)、降低血管鈣化程度等各方面均優(yōu)于間斷性血液透析濾過，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。并且高通量透析模式僅通過使用高通量透析器，不增加額外的透析設(shè)備及操作，也無需耗費(fèi)大量置換液，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種高效、經(jīng)濟(jì)的透析模式，值得臨床推廣應(yīng)用。