秦煜杰

（周口市中心醫(yī)院檢驗科，河南 周口 466000）

近年來，隨著交通事業(yè)、建筑事業(yè)等的飛速發(fā)展，交通事故、高處墜落等引起的多發(fā)傷人數(shù)逐漸增加，全球范圍內(nèi)每年因創(chuàng)傷死亡的患者人數(shù)超過580萬，已成為世界各國面臨的嚴(yán)峻健康問題之一[1-2]。凝血功能障礙是創(chuàng)傷后嚴(yán)重并發(fā)癥，30%左右的創(chuàng)傷患者就診時已發(fā)生凝血功能障礙，嚴(yán)重的凝血功能障礙可使患者24 h死亡率提升8倍[3-4]。因此，積極評估多發(fā)傷患者早期凝血功能，盡早給予針對性治療，對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

血栓彈力圖（Thromboela-stogram，TEG）是通過TEG儀描記血液凝固過程形成的圖形，可良好反映凝血功能狀態(tài)、纖維蛋白溶解現(xiàn)象[5]，目前已廣泛應(yīng)用于凝血功能障礙的研究。基于此，本研究嘗試探究 TEG參數(shù)與多發(fā)傷患者凝血四項指標(biāo)變化的關(guān)聯(lián)性，旨在為多發(fā)傷的早期評估和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年8月至2020年1月間收治的95例多發(fā)傷患者作為研究對象，根據(jù)患者坎特拉創(chuàng)傷評分（Kampala trauma scor，KTS）[6]不同分為輕度組（14～16分，n=25）、中度組（11～13分，n=42）和重度組（5～10分，n=28）。所有患者性別比、年齡、體質(zhì)量、致傷原因等一般臨床資料均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 影響多發(fā)傷患者病情程度的單因素分析

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，在同一傷因的打擊下，患者同時或相繼有≥2個解剖位置的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷；致傷后12 h內(nèi)入院；年齡18～60歲；致傷前無凝血功能障礙；無糖尿病、低血糖癥、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥等代謝性疾?。换颊呒覍僦獣员狙芯?，已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病患者；精神疾病患者；妊娠期、月經(jīng)期或哺乳期女性；嚴(yán)重肺、肝、腎原發(fā)損害患者；惡性腫瘤患者；近3 w內(nèi)有嚴(yán)重感染性疾病史者；近3 m內(nèi)有手術(shù)史者；長期服用抗血小板藥物、激素類藥物者。

1.2 方法

1.2.1 凝血功能檢測

于患者創(chuàng)傷后12 h內(nèi)采集外周靜脈血標(biāo)本3 mL，抗凝后以3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min分離血漿，采用KHB202-4型血凝儀（濟(jì)南金浩峰技術(shù)有限公司）進(jìn)行凝血功能檢測，凝固法測定凝血酶時間（Thrombin time，TT）、凝血酶原時間（Prothombin time，PT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血酶原時間（Activited partial thomboplastin time，APTT），試劑盒購自天津美德太平洋科技有限公司，檢測操作均由專業(yè)人員嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成。

1.2.1 TEG檢測

于創(chuàng)傷后12 h內(nèi)采集外周靜脈血標(biāo)本3 mL，采用5000型TEG儀（美國GE公司）檢測，自動描記TEG參數(shù)：血細(xì)胞凝集塊形成速率（α角）、血細(xì)胞凝集塊形成時間（K值）、凝血反應(yīng)時間（R值）、最大血塊強(qiáng)度（MA值）。探究TEG參數(shù)與多發(fā)傷患者凝血四項指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0軟件進(jìn)行，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-q檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 TEG參數(shù)比較

重度組 K值、R值均較輕度組、中度組大，α角、MA值均較輕度組、中度組小 (P＜0.05)，見表2。

表2 TEG參數(shù)對比（±SD）

表2 TEG參數(shù)對比（±SD）

注：與重度組對比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) α角（deg） K值（min） R值（min） MA值（mm）輕度組 25 60.12±6.58* 2.09±0.48* 4.51±1.16* 54.02±5.17*中度組 42 54.89±10.37* 2.52±1.27* 4.88±1.29* 48.95±8.84*重度組 28 46.28±11.05 4.81±2.64 6.42±1.51 44.79±8.26

2.2 凝血四項指標(biāo)比較

重度組TT、PT、APTT均較輕度組、中度組大，F(xiàn)IB較輕度組、中度組小 (P＜0.05)，見表3。

表3 凝血四項指標(biāo)對比（±SD）

表3 凝血四項指標(biāo)對比（±SD）

注：與重度組對比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) TT（s） PT（s） APTT（s） FIB（g·L-1）輕度組 25 15.36±1.54* 13.25±1.12* 28.31±2.64* 3.65±0.91*中度組 42 15.71±2.39* 12.73±1.20* 29.52±2.75* 4.08±1.13*重度組 28 17.81±1.72 14.24±1.53 31.84±3.37 2.37±0.99

2.3 TEG參數(shù)與凝血四項指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性分析

經(jīng) Pearson相關(guān)系數(shù)模型分析顯示，多發(fā)傷患者K值與TT、APTT呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05)，與 PT 無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；R 值與PT、APTT呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05)，與TT無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；α角與TT、PT、APTT呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān) (P＜0.05)；MA值與PT呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān) (P＜0.05)，與 TT、APTT無明顯相關(guān)性（P＞0.05），見表4。

表4 TEG參數(shù)與凝血四項指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性

3 討論

正常生理狀態(tài)下機(jī)體凝血、止血系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，多發(fā)傷患者在受傷后發(fā)生大量出血，可激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，常繼發(fā)凝血機(jī)制異常及纖溶亢進(jìn)，在出血部位得到控制前會增加出血量，對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[7]。因此早期評估和處理患者凝血功能障礙成為了改善多發(fā)傷患者的重要環(huán)節(jié)。KTS是臨床判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的重要評分標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)外均有廣泛應(yīng)用，可依據(jù)較少的數(shù)據(jù)在較短時間內(nèi)對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷患者存在不同程度凝血功能異常，且此部分患者均無原發(fā)性凝血機(jī)制障礙，與國內(nèi)部分研究[10-11]結(jié)果一致。根據(jù)KTS評分將多發(fā)傷患者分為輕度、中度和重度3個等級后[12]，通過對比分析發(fā)現(xiàn)不同創(chuàng)傷程度的多發(fā)傷患者的凝血四項指標(biāo)存在明顯差異，尤以重度創(chuàng)傷患者的凝血功能障礙最大，提示隨著創(chuàng)傷程度增加，患者凝血功能障礙隨之升高。但常規(guī)的凝血檢測以血漿為樣本，無血細(xì)胞的參與，無法反映血小板功能、纖溶活性、以及血栓強(qiáng)度等信息，且常規(guī)凝血四項指標(biāo)之間是孤立的，故難以對凝血功能進(jìn)行連續(xù)、全面的評估。

TEG是一種能動態(tài)分析凝血塊形成及纖維蛋白溶解全過程的檢測方法，是反映血液凝固動態(tài)變化的重要手段，可良好評定纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝狀物的堅固性、彈力度等變化情況[13]。TEG可模擬全血在體內(nèi)的凝血和纖溶過程，全面監(jiān)控血小板、凝血因子、纖維蛋白原等參與凝血過程的全貌[14]，同時有助于更準(zhǔn)確評價患者凝血功能障礙，并指導(dǎo)臨床開展針對性治療[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，TEG參數(shù)中K值是評估纖維蛋白交聯(lián)及其與血小板相互作用的指標(biāo)，與 TT、APTT呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān)；R值可動態(tài)反映多種凝血因子逐步激活致纖維蛋白開始形成的過程，與PT、APTT呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān)；α角是反應(yīng)凝血塊形成速率的指標(biāo)，與 TT、PT、APTT呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān)；MA值可反映血凝塊絕對強(qiáng)度和血凝塊的穩(wěn)定性，能同時反映血小板的數(shù)量、質(zhì)量及功能狀態(tài)，與PT呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān)。由此可見，TEG參數(shù)可反映凝血功能障礙原因及類型，從而為臨床判斷多發(fā)傷患者凝血功能障礙提供更全面信息，指導(dǎo)血液制品的輸注和止血藥物的合理應(yīng)用，此外，本研究發(fā)現(xiàn)不同病情程度多發(fā)傷患者的 TEG參數(shù)存在明顯差異，提示TEG參數(shù)可能在評估多發(fā)傷病情方面具有一定作用，可能有助于預(yù)測患者預(yù)后情況，但本研究并未對此進(jìn)行深入探討，這也是本研究的不足之處，有待后續(xù)工作中進(jìn)一步深入探究。

綜上可知，TEG參數(shù)多發(fā)傷患者凝血四項指標(biāo)間存在良好線性關(guān)系，可輔助臨床評估患者凝血功能狀態(tài)，可為臨床評估多發(fā)傷患者增強(qiáng)凝血功能障礙提供更全面參考，具有較高的臨床應(yīng)用價值。