董曉敏

（內(nèi)黃縣人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 456300）

重癥監(jiān)護(hù)病房作為危重癥患者的首選治療科室，在搶救和治療急危重癥患者方面專業(yè)性更強(qiáng)，醫(yī)療水平更高。然而我國(guó)各個(gè)地區(qū)主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU配置大多無(wú)法滿足當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求[1]，以致大多數(shù)患者只能延遲入住ICU，而這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑承擔(dān)著更大的病情進(jìn)展甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)也是艱難的抉擇。

目前對(duì)于延遲入住ICU是否會(huì)增加患者的死亡率鮮有臨床報(bào)道，這成為了本次第一階段研究的出發(fā)點(diǎn)。

在此基礎(chǔ)上，針對(duì)急診科為ICU患者的主要來(lái)源，本次研究初步擬定并實(shí)施了遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)流程，旨在探索該項(xiàng)工作的可操作性以及臨床應(yīng)用的有效性，為緩解ICU病房壓力，同時(shí)提高科室救治水平提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

以2017年5月至2019年9月ICU收治的481例患者作為研究對(duì)象，所有患者均為本院收治入住ICU，排除他院轉(zhuǎn)入或ICU治療期間終止治療或轉(zhuǎn)院者。其中2017年5月至2018年6月期間共收治 248例，患者年齡 22～78歲，男性105例，女性143例，APACHE Ⅱ評(píng)分≥16分93例。2018年8月至2019年9月共收治233例，患者年齡24～80歲，男性111例，女性122例。兩個(gè)時(shí)期內(nèi)ICU收入患者從年齡、性別以及疾病嚴(yán)重程度分布上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

回顧性分析2017年5月至2018年6月收治的248例患者的臨床資料，并根據(jù)ICU治療結(jié)局（存活或死亡）進(jìn)行分組，分別采用單因素分析法和回歸分析法分析影響ICU患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然后根據(jù)死亡危險(xiǎn)因素初步擬定遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)流程，并對(duì)2018年8月至2019年9月接受該流程的233例患者實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)流程見(jiàn)圖1。該措施經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

圖1 遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)流程示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入二元Logistic回歸分析模型，以P＜0.05為影響ICU患者死亡的獨(dú)立因素。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)ICU收住模式患者臨床資料

248 例患者中，存活172例，死亡76例，死亡率為30.65%。經(jīng)單因素分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、膿毒性休克、多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等單一基礎(chǔ)疾病、基礎(chǔ)疾病≥2種、APACHE Ⅱ評(píng)分≥16分、伴有混合感染、多重耐藥感染、侵入性操作等因素以及入院時(shí)血WBC、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、hs-CRP、PCT水平、急診住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及ICU轉(zhuǎn)入方式在ICU存活和死亡患者中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同治療結(jié)局患者臨床資料比較

2.2 影響ICU不良結(jié)局的Logistic回歸分析經(jīng)二元Logistic回歸分析顯示，入院時(shí)血WBC、中性粒細(xì)胞、PCT水平以及ICU住院時(shí)間、急診住院時(shí)間均是影響ICU不良治療結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 影響ICU不良治療結(jié)局的Logistic回歸分析圖

2.3 ICU遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)流程實(shí)施效果

ICU遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)流程下患者急診住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但I(xiàn)CU住院時(shí)間明顯縮短，ICU患者死亡率降低 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 ICU遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)流程實(shí)施效果

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，入院時(shí)血WBC、中性粒細(xì)胞、PCT水平以及ICU住院時(shí)間、急診住院時(shí)間均是影響 ICU不良治療結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中血WBC、PCT以及中性粒細(xì)胞作為反映機(jī)體炎癥水平的因子，近年來(lái)被越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)是預(yù)測(cè)患者疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后的重要指標(biāo)[2-3]。除此之外，急診室住院時(shí)間在Logistic回歸分析中顯示出了顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這在既往的研究中鮮有提及。

我國(guó)作為人口大國(guó)，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，在大多數(shù)地區(qū)都存在ICU病位不足的特點(diǎn)。因此在入住ICU病房前長(zhǎng)時(shí)間急診住院一定程度反映出了院內(nèi)ICU資源的不足[4-5]。

重癥醫(yī)學(xué)在我國(guó)尚處于起步階段，并且存在明顯的地域差異，在人口基數(shù)大，人口老齡化嚴(yán)重的形式下，短期內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展和資源配置完善，因此尋求優(yōu)勢(shì)醫(yī)療方式成為必經(jīng)之路。在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的背景下，遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)覆蓋我國(guó)大部分地區(qū)，常見(jiàn)的主要為針對(duì)患者的線上診療服務(wù)和針對(duì)醫(yī)療技術(shù)的遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等[6-7]。我們認(rèn)為ICU延遲收住患者死亡率高的原因不僅僅是因?yàn)槿鄙傧冗M(jìn)的儀器設(shè)備，醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)的準(zhǔn)確判斷和高效的干預(yù)手段也是影響患者治療結(jié)局的重要因素，因此在無(wú)法滿足設(shè)施設(shè)備需求的情況下，優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員的配置成為研究的核心。通過(guò)借助院內(nèi)醫(yī)療平臺(tái)，建立遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)流程是突破區(qū)域限制、時(shí)間限制和人員限制的資源整合方式，以急診醫(yī)護(hù)人員為主體，在充分發(fā)揮危重癥監(jiān)護(hù)和救治作用的同時(shí)將患者的病情實(shí)時(shí)傳輸至ICU病房，接受ICU醫(yī)生的治療建議，彌補(bǔ)急診科醫(yī)師在重癥醫(yī)學(xué)方面的不足，從而提高對(duì)ICU延遲收住患者的專業(yè)性和有效性[8-10]。

通過(guò)對(duì)實(shí)施遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)的第二階段患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)在急診住院時(shí)間無(wú)差異性改變的情況下，可有效縮短患者ICU住院時(shí)間，并降低患者的死亡率。由此表明遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)是有利于提高ICU延時(shí)收住患者治療效果的有效手段。

然而本研究有一定的局限性。其一，對(duì)于遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)效果比較為初步分析，是否受疾病類(lèi)型、合并基礎(chǔ)疾病、治療方式以及ICU入住原因等因素的影響尚不明確，有待進(jìn)一步詳細(xì)分析。其二，遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)流程僅為初步擬定方案，實(shí)施的規(guī)范性不足，需進(jìn)一步完善，這是目前國(guó)內(nèi)外較為關(guān)注的核心問(wèn)題。其三，在此流程下會(huì)增加ICU醫(yī)護(hù)人員工作量和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，也存在急診醫(yī)師與 ICU醫(yī)生部分重癥救治操作水平的差異，因此調(diào)整醫(yī)生績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)ICU技能向科室輸出，培養(yǎng)科室重癥專業(yè)化醫(yī)師也尤為必要。