郝 睿， 張嘉琪， 穆 靚, 郝霽萍， 郭 曦， 張 陽， 姜向陽

(1.陜西省西安市第九醫(yī)院超聲醫(yī)學科, 陜西 西安 710054 2.西北工業(yè)大學生命學院, 陜西 西安 710129 3.陜西省人民醫(yī)院, 陜西 西安 710068)

盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)發(fā)病率高，嚴重影響各個年齡段女性的生活質(zhì)量及健康，其中20～39 歲女性POP 發(fā)病率為 10%，女性常以在大笑、咳嗽、行走等腹壓增加情況下自覺陰道內(nèi)脫出塊狀物就診[1]。目前臨床多采用國際控尿協(xié)會公布的(International continence society,ICS)盆腔器官脫垂定量評估系統(tǒng)[2](Pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)進行評估，但該系統(tǒng)僅依靠解剖關(guān)系來評估，不能客觀的診斷脫垂的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容物。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，盆底四維超聲不僅能診斷POP的內(nèi)容物還能動態(tài)觀察盆腔臟器脫垂情況。本研究擬通過應(yīng)用經(jīng)會陰四維超聲觀察脫垂組和對照組女性的盆底結(jié)構(gòu)，觀察健康且未育女性和脫垂女性的盆膈裂孔聲像圖特點，并分析脫垂程度與POP-Q評分的相關(guān)性，探討四維超聲定量評估POP的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2021年1月在我院婦科門診就診并通過臨床POP-Q評分確診為POP的女性患者54例為脫垂組，年齡30～45歲，平均(33.39±3.05)歲，身高(159.24±4.61)cm，體重(60.08±6.48)Kg，所有女性均行POP-Q評分，其中定量分度為輕中度脫垂組26例(Ⅰ～Ⅱ度)，年齡(32.63±2.73)歲，身高(160.03±4.14)cm，體重(60.05±5.66)Kg，孕次(2.53±1.06)次，產(chǎn)次(1.92±0.84)次；重度脫垂組28例(Ⅲ～Ⅳ度)，年齡(34.11±3.19)歲，身高(158.52±4.96)cm，體重(60.78±9.38)Kg，孕次(3.50±1.29)次，產(chǎn)次(2.32±1.36)次，包括已有臨床表現(xiàn)(自覺陰道內(nèi)有塊狀物脫出)和無自覺癥狀但婦科檢查有盆底器官脫垂表現(xiàn)者，盆腔內(nèi)有直徑3cm以上的盆腔占位者排除在外。選取同期未孕未育的健康女性60例作為對照組，年齡28～39歲，平均(32±2)歲,身高(159.93±4.57)cm，體重(59.69±8.73)Kg。以不孕癥、陰道炎、盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)等疾病就診，無流產(chǎn)生育史、無慢性咳嗽、長期便秘史、無盆腔手術(shù)史，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、盆腔包塊、婦科及泌尿生殖道急性炎癥史、不能正確配合縮肛動作及Valsalva動作等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有女性均知情同意。

1.2超聲檢查方法:患者排空膀胱及直腸，取仰臥截石位，完全暴露會陰，探頭上涂抹耦合劑，外覆蓋避孕套，探頭置于會陰部并適當加壓進行正中矢狀切面掃查，以能夠清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面為基礎(chǔ)平面，觀察患者在靜息、Valsalva、縮肛動作下觀察膀胱、宮頸、直腸壺腹位移情況，如果位于恥骨聯(lián)合水平線下則為臟器有脫垂。后行盆膈裂孔重建，在該平面觀察盆膈裂孔的形態(tài)及結(jié)構(gòu)特征，獲取患者靜息、縮肛、最大Valsalva動作狀態(tài)下圖像，并對其周長、面積測量分析。盆底超聲由我院一名長期研究盆底超聲的高年資醫(yī)師檢查。如遇疑難情況，請另一名高年資醫(yī)師會診，結(jié)果由兩名醫(yī)師討論決定。操作注意事項：醫(yī)師持探頭時用力適當，增加探頭壓力可能對圖像及測量造成一定影響。

1.3儀器設(shè)備:經(jīng)會陰四維超聲檢查采用國內(nèi)邁瑞公司生產(chǎn)的女媧Resona8彩色超聲診斷儀，配置D8-4U型容積探頭，頻率范圍為4～8MHz。探頭掃描范圍(最大)為78度(B)×85度。

1.4POP-Q評分:采用國際控尿協(xié)會公布的POP-Q評分系統(tǒng)，囑患者排尿后取截石位，首先指導每位患者進行有效的Valsalva動作。以處女膜水平為參考，用陰道6個指示點與該處的距離來量化描述臟器脫垂的程度，指示點在處女膜上統(tǒng)一用負數(shù)記錄，陰道前壁Aa(指-3cm的陰道前壁處)、Ba點(指脫垂最遠的陰道前壁處)；陰道后壁Ap(指-3cm的陰道后壁)、Bp點(指脫垂最遠的陰道后壁處)；C點(指宮頸或子宮切除的陰道殘端)、D點是指后穹窿(沒有切除子宮者)。gh長度表示生殖道裂隙長度，Pb長度表示會陰體長度，tvl表示陰道總長度。參考POP-Q評分對于脫垂進行分度[3]：0度，沒有脫垂，Aa、Ba、Ap、Bp，都是-3cm，C點在-tvl～-(tvl-2cm)；Ⅰ度，脫垂最遠處在處女膜內(nèi)側(cè)，距離處女膜>1cm；Ⅱ度，脫垂最遠處在處女膜內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距離處女膜<1cm；Ⅲ度，脫垂最遠處在處女膜外側(cè)，距離處女膜為1cm-(tvl-2cm)；Ⅳ度，完全脫垂，距處女膜緣的距離≥+(tvl-2cm)。所有患者均由我院婦科病院一名專門從事盆底研究的主任醫(yī)師檢查評價。

2 結(jié) 果

2.1脫垂組與對照組女性超聲檢查比較：在靜息狀態(tài)、Valsalva動作及縮肛動作三種狀態(tài)下，脫垂組的盆膈裂孔面積及周長均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。Valsalva動作相比靜息狀態(tài)及靜息狀態(tài)相比縮肛動作，脫垂組的盆膈裂孔面積、周長的差值均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。脫垂組及對照組在靜息狀態(tài)、縮肛動作及Valsalva動作三種狀態(tài)下四維成像圖分別顯示脫垂組盆膈裂孔面積大，呈類圓形，結(jié)構(gòu)疏松，而對照組的盆膈裂孔面積小，呈菱形，結(jié)構(gòu)完整緊致，見圖1和圖2。

表1 三種狀態(tài)下兩組女性盆膈裂孔大小比較

2.2不同脫垂程度的脫垂組女性超聲檢查比較：重度脫垂組盆膈裂孔面積大小及周長在靜息狀態(tài)、Valsalva動作及縮肛動作三種狀態(tài)下均明顯大于輕中度脫垂組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。Valsalva動作相比靜息狀態(tài)及靜息狀態(tài)相比縮肛動作，不同脫垂程度女性的盆膈裂孔面積及周長差值無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。重度脫垂組及輕中度脫垂組在靜息狀態(tài)、縮肛動作及Valsalva動作三種狀態(tài)下四維成像圖分別顯示重度脫垂組盆膈裂孔面積明顯增大，呈圓形，結(jié)構(gòu)疏松，而輕中度脫垂組的盆膈裂孔面積稍增大，呈類圓形，結(jié)構(gòu)較疏松，見圖3和圖4。

表3 三種狀態(tài)下不同程度脫垂女性盆膈裂孔大小比較

表4 不同程度脫垂女性盆膈裂孔變化比較

圖1 脫垂組盆膈裂孔四維成像(1-a靜息狀態(tài)，1-b縮肛動作，1-c Valsalva動作)

圖2 對照組盆膈裂孔四維成像(2-a靜息狀態(tài)，2-b縮肛動作，2-c Valsalva動作)

圖3 重度脫垂組盆膈裂孔四維成像(3-a靜息狀態(tài)，3-b縮肛動作，3-c Valsalva動作)

圖4 輕中度脫垂組盆膈裂孔四維成像(4-a靜息狀態(tài)，4-b縮肛動作，4-c Valsalva動作)

3 討 論

女性盆底結(jié)構(gòu)由骨性和盆腔軟組織組成，肛提肌在生物力學的特性上是構(gòu)成盆底肌肉的最重要成分，同時也是最復雜的一個支持肌，其在靜息、收縮、腹壓增高三種狀態(tài)下相互轉(zhuǎn)換及對盆腔臟器的支持和功能發(fā)揮起著重要作用[4]。盆膈裂孔即肛提肌裂孔就由兩側(cè)肛提肌與恥骨構(gòu)成的三角裂隙，是盆底的薄弱區(qū)域，也是POP的好發(fā)部位。

POP病因復雜，最主要的危險因素是妊娠及分娩，包括先天性發(fā)育障礙、衰老、雌激素水平撤退等的導致盆底支持結(jié)構(gòu)退行性變的因素，還包括便秘、高BMI產(chǎn)婦等導致盆底支持結(jié)構(gòu)機械性損傷的生物力學因素[5]。當盆底肌肉和結(jié)締組織松弛及損傷達到一定程度時，盆底臟器位置異常就導致盆腔臟器脫垂[6]。POP多見于50歲以上，已育且已絕經(jīng)的女性。妊娠、經(jīng)陰道分娩、絕經(jīng)、盆腔手術(shù)、便秘、年齡等因素均能使盆底肌肉松弛并損傷女性肛提肌，引起盆膈裂孔增大，功能失常及結(jié)構(gòu)改變。因此研究肛提肌組成的盆膈裂孔大小，對臨床診斷盆腔器官脫垂及評估脫垂程度有意義。

POP-Q評分已廣泛用于脫垂患者的規(guī)范化的評價，但該系統(tǒng)無法針對患者盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性及功能狀況進行評估。臨床用于盆底結(jié)構(gòu)的檢查方法有很多，其中MRI因軟組織分辨率高、多角度觀察盆底結(jié)構(gòu)變化具有優(yōu)勢，包括評估肛提肌結(jié)構(gòu)及缺損、評估盆腔臟器的位置改變等[7]，但因價格貴、重復性差、操作復雜及禁忌癥較多等影響使其在盆底檢查中不能廣泛應(yīng)用。超聲因其便捷，費用低，無輻射，可重復測量等優(yōu)點在臨床應(yīng)用廣泛，經(jīng)會陰四維超聲影像技術(shù)通過重建技術(shù)可以獲得盆膈裂孔任意平面的圖像，目前四維超聲進行盆底器官脫垂程度評估的研究已逐漸被臨床醫(yī)生接受。

本研究應(yīng)用盆底四維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，脫垂組女性盆膈裂孔的周長和面積在靜息狀態(tài)、Valsalva動作及縮肛動作三種狀態(tài)下均較健康對照組明顯增大，縮肛動作下最小，Valsalva動作下最大。靜息相比縮肛動作、Valsalva動作相比靜息，脫垂組面積及周長差值均大于對照組，說明POP女性盆膈裂孔收縮及舒張功能均明顯減低，盆膈裂孔解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變與POP有關(guān)[8]。

重度脫垂組盆膈裂孔面積和周長在靜息狀態(tài)、Valsalva動作、縮肛動作三種狀態(tài)下均較輕中度脫垂組明顯增大。盆腔臟器脫垂的嚴重程度與盆膈裂孔面積大小有關(guān)，脫垂程度越是嚴重，則肛提肌裂孔面積越大。Dietz[9]等研究發(fā)現(xiàn)盆膈裂孔的大小與POP患者病情狀況程度有關(guān)，盆膈裂孔直徑增大越明顯，脫垂程度就越重，肛提肌的收縮能力就越弱。Dou等[10]提出將我國女性最大Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔面積>19.5cm2作為異常盆膈裂孔擴張參考值，其靈敏度和特異度均較高，是更適合中國國情的臨界值。

超聲圖像上脫垂的病例組女性肛提肌裂孔面積大呈類圓形，內(nèi)緣不光整，結(jié)構(gòu)松散，而正常對照組面積小呈菱形，內(nèi)緣光整，結(jié)構(gòu)完整緊致。王玲等也通過經(jīng)會陰超聲檢查對比脫垂患者與未孕健康女性的盆膈裂孔形態(tài)及結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，脫垂患者盆膈裂孔明顯增大，形態(tài)由菱形變?yōu)轭悎A形，見兩側(cè)肛提肌走行向外側(cè)彎曲，弧度明顯增大。

經(jīng)會陰四維超聲盆膈裂孔解剖結(jié)構(gòu)及功能變化的檢查，是一種有效觀察POP的影像學手段，脫垂的嚴重程度與盆膈裂孔大小有關(guān)，四維超聲可為臨床診斷提供重要解剖依據(jù)。