倪建軍 蔣強(qiáng) 葛瑞瑞 丁雅倩 陳靜

結(jié)核病主要通過近距離飛沫傳播，學(xué)校是人群高度集中的場所，人群密度大，相互間接觸頻繁，一旦有肺結(jié)核患者出現(xiàn)，很容易傳播蔓延[1]，若發(fā)現(xiàn)和處置不及時(shí)，極易發(fā)生學(xué)校聚集性疫情，自媒體時(shí)代還易造成輿情事件，影響學(xué)校正常的教學(xué)秩序。2020年4月，五河縣某初級中學(xué)發(fā)生了一起學(xué)生肺結(jié)核聚集性疫情，五河縣疾病預(yù)防控制中心(簡稱“疾控中心”)按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[2]要求，進(jìn)行密切接觸者篩查及采取防控措施，穩(wěn)定師生情緒，維護(hù)學(xué)校正常教學(xué)秩序?，F(xiàn)將此次學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情報(bào)道如下。

對象和方法

一、 調(diào)查對象

2020年1月23日，安徽省五河縣結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院上報(bào)1例學(xué)?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者(指示病例)，該病例為縣第三中學(xué)九年級17班學(xué)生，抗酸染色痰涂片陰性?？h疾控中心立即以該學(xué)生為中心根據(jù)疫情進(jìn)展逐歩對接觸者(同班、任課老師、同樓層及周末短訓(xùn)班同學(xué))開展流行病學(xué)調(diào)查和處置。

二、調(diào)查方法

1.肺結(jié)核診斷：依據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[3]標(biāo)準(zhǔn)診斷肺結(jié)核。

2.流行病學(xué)調(diào)查：現(xiàn)場查看學(xué)校面積和教學(xué)樓布局，了解師生人數(shù)、教室樓層分布等學(xué)校概況，調(diào)查學(xué)校呼吸道傳染病防控措施和既往結(jié)核病發(fā)病情況。對肺結(jié)核患者進(jìn)行調(diào)查并填寫統(tǒng)一的肺結(jié)核個(gè)案調(diào)查表。

3.接觸者定義[4]：(1)密切接觸者：為指示病例和續(xù)發(fā)病例所在班級的師生。(2)一般接觸者：同樓層其他班級和僅在每周未接觸2 h短訓(xùn)班的師生。

4.接觸者篩查：根據(jù)指示病例及續(xù)發(fā)患者調(diào)查結(jié)果和學(xué)校布局劃定接觸者范圍，先后對密切接觸者和一般接觸者入校進(jìn)行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))，72 h后觀察結(jié)果并登記。同時(shí)安排至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行胸部X線攝影檢查。對PPD強(qiáng)陽性、胸部X線攝片異常者均由定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步確診。PPD結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)平均直徑<5 mm判定為陰性，5～9 mm 為一般陽性，10～14 mm為中度陽性，≥15 mm 或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎等為強(qiáng)陽性[5]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用“例/名(率，%)”描述，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 學(xué)校環(huán)境調(diào)查情況

該初級中學(xué)為全縣最大的初中制學(xué)校，位于五河縣城的北面，校園占地面積約32 500 m2，有3棟教學(xué)樓，學(xué)校有七年級18個(gè)班、八年級17個(gè)班、九年級18個(gè)班，其中北大樓25個(gè)班級，清華樓24個(gè)班級，育英樓4個(gè)班級。學(xué)?，F(xiàn)有在校學(xué)生3051人，教職員工167人。該校為非寄宿初中，因?qū)W校無校醫(yī)編制未設(shè)專職校醫(yī)，只有1名教師兼任保健員，各項(xiàng)傳染病防控措施未有效落實(shí)。

二、流行病學(xué)調(diào)查及接觸者篩查概況

1.圍繞指示病例展開的的初步調(diào)查：因指示病例確診時(shí)學(xué)校已放假，縣疾控中心通報(bào)縣教育體育局和學(xué)校后，通過電話對患者進(jìn)行了初步流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該例學(xué)生患者無結(jié)核病患者密切接觸史，于2019年12月20日出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀，因?qū)W業(yè)緊張，未予積極治療，直至放假后(1月23日)就診于五河縣結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院而確診，并由該院對其進(jìn)行規(guī)范管理和休學(xué)治療。1月25日，因出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎確診病例，全縣啟動(dòng)傳染病疫情Ⅰ級響應(yīng)，居民居家不得外出，故按照防疫要求暫未進(jìn)行調(diào)查處置。4月13日，該校復(fù)學(xué)，縣疾控中心遂對該指示病例所在班級進(jìn)行環(huán)境調(diào)查，并由定點(diǎn)醫(yī)院對所在班級師生進(jìn)行PPD試驗(yàn)和胸部X線攝片檢查。

2.所在班級環(huán)境調(diào)查：指示病例在九年級17班，位于育英樓四樓，該樓層共有4個(gè)班級，與九年級18班相鄰，與九年級15、16班以樓梯相隔。其余樓層為功能室，因設(shè)施不全未使用。17班有學(xué)生58人，帶課教師7人，教室面積約55平方米，坐位擁擠，窗戶4個(gè)(約5 m2/個(gè)，半透風(fēng))，前后2個(gè)門，4臺吊扇，存在通風(fēng)不佳及冬季很少開門窗通風(fēng)的問題。

3.接觸者篩查結(jié)果：指示病例所在17班共計(jì)篩查師生65人，發(fā)現(xiàn)5例學(xué)生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者，結(jié)合胸片結(jié)果疑診8例結(jié)核病患者、確診1例臨床診斷病例(續(xù)發(fā)病例)。遂將第二次篩查范圍擴(kuò)大至同一樓層的其他3個(gè)班級，以及與指示病例同時(shí)參加九年級優(yōu)秀學(xué)生周末短訓(xùn)班的306名學(xué)生和23名教師。由于在二次篩查中發(fā)現(xiàn)了1例參加短訓(xùn)班的九年級9班臨床診斷病例(病例3)，故再次對九年級9班未參加周末短訓(xùn)班的48名學(xué)生和1名教師進(jìn)行結(jié)核病篩查。

3次篩查共涉及443名師生，經(jīng)安徽省結(jié)核病防治所專家組指導(dǎo)確認(rèn)，除指示病例外，共篩查出6例確診病例，其中實(shí)驗(yàn)室診斷病例2例，臨床診斷病例4例；男性5例，女性1例；17班5例，9班1例；均為學(xué)生，無教職工病例。見表1。指示及續(xù)發(fā)病例同班級師生與同樓層和周末短訓(xùn)班接觸師生PPD試驗(yàn)的強(qiáng)陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.134，P=0.023)，但兩組胸部X線攝片篩查異常率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.917，P<0.001)。

表1 安徽省五河縣某初中肺結(jié)核指示病例接觸者PPD試驗(yàn)和胸部X線攝片篩查情況

三、控制措施

1.患者管理：定點(diǎn)醫(yī)院為篩查出的6例學(xué)生患者出具休學(xué)證明，學(xué)生患者按照學(xué)校要求立即離校、居家隔離、規(guī)范化療，并由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專人上門訪視和提供治療指導(dǎo)。同時(shí)對患者家庭密切接觸者15人進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)篩查，發(fā)現(xiàn)1例肺結(jié)核患者。

2.疫情管控：對公共場所進(jìn)行全面消毒，結(jié)合新型冠狀病毒肺炎疫情防控，師生做好個(gè)人防護(hù)；學(xué)校加強(qiáng)傳染病早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離措施，嚴(yán)格落實(shí)晨午檢和缺勤缺課追蹤工作，嚴(yán)格落實(shí)人群密集場所的通風(fēng)措施，做好校園環(huán)境的清潔工作；經(jīng)3個(gè)月追蹤無新發(fā)病例出現(xiàn)。

3.預(yù)防性治療：由縣醫(yī)院、疾控中心和學(xué)校對篩查出PPD強(qiáng)陽性且排除活動(dòng)性結(jié)核病的接觸者9人進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)知識的宣傳教育，僅1名教師接受預(yù)防性服藥，其余8名學(xué)生均簽字拒絕服藥，于篩查后的3、6、12個(gè)月末進(jìn)行胸部X線攝片復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病例。

4.健康教育：在全校舉辦結(jié)核病防治知識健康講座，增強(qiáng)師生自我防護(hù)意識和提升結(jié)核病相關(guān)知識水平。

討 論

本次聚集性疫情指示病例的發(fā)現(xiàn)處于學(xué)校放假期間，也正值新型冠狀病毒肺炎疫情嚴(yán)密防控階段，本縣居民全部封控管理，難以開展相關(guān)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查和篩查工作，導(dǎo)致結(jié)核病篩查工作推遲2個(gè)多月，延誤了密切接觸者的確診，加大了此次結(jié)核病聚集性疫情的處置難度。此外，新型冠狀病毒肺炎也與肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和防控措施存在諸多相似之處，對新型冠狀病毒肺炎的嚴(yán)密防控也減少了結(jié)核分枝桿菌的傳播機(jī)會(huì)，有利于控制結(jié)核病發(fā)病[6]，而做好學(xué)校結(jié)核病防控工作，也有助于保障學(xué)校防控新型冠狀病毒肺炎疫情的效果。

對學(xué)校環(huán)境的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疫情發(fā)生樓層的4個(gè)班級均為學(xué)習(xí)尖子班，升學(xué)壓力大，學(xué)生長期伏案學(xué)習(xí)，缺乏休息和身體鍛煉，免疫力較差，是結(jié)核病易感的危險(xiǎn)人群[7]。加之教室內(nèi)通風(fēng)不佳且擁擠，極易發(fā)生疫情播散。對指示病例的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該學(xué)生患者學(xué)習(xí)成績優(yōu)異，為不影響學(xué)習(xí)進(jìn)度而帶病上課，在出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽等癥狀34 d，直至放假后才去定點(diǎn)醫(yī)院就診，造成疫情傳播，反映出學(xué)校和監(jiān)護(hù)人對疾病認(rèn)知和社會(huì)責(zé)任感的不足，導(dǎo)致6例學(xué)生患者休學(xué)，9人 1年內(nèi)醫(yī)學(xué)監(jiān)察，學(xué)校全部師生自我健康監(jiān)護(hù)，嚴(yán)重影響到學(xué)生、學(xué)校、家庭的正常學(xué)習(xí)和生活。對學(xué)校防控措施的落實(shí)情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)校無住校生，多年來未發(fā)生結(jié)核病疫情，未認(rèn)真執(zhí)行晨午檢制度，師生防范意識淡薄，學(xué)校新生入學(xué)結(jié)核病篩查流于形式，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該起疫情。

由于學(xué)校人員密集，流動(dòng)性大，往往有多個(gè)傳染源和傳播途徑，加之本起結(jié)核病疫情因新型冠狀病毒肺炎疫情的防控措施而導(dǎo)致流行病學(xué)調(diào)查和篩查出現(xiàn)延遲，難以判斷病例間菌株的同源性。《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[8]建議，結(jié)核病診斷應(yīng)推薦使用新技術(shù)、新方法，尤其要重視分子生物學(xué)檢查，但五河縣結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院尚未開展此項(xiàng)檢測技術(shù)，影響到結(jié)核病病原學(xué)診斷的準(zhǔn)確性和快速性，也無法依靠分子生物學(xué)檢查佐證病例間的相關(guān)性[9]，無法對此次疫情做出精準(zhǔn)的科學(xué)判斷。

對篩查過程中發(fā)現(xiàn)的PPD強(qiáng)陽性且排除活動(dòng)性結(jié)核病的密切接觸者進(jìn)行預(yù)防性服藥，是降低結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者發(fā)病的有效措施[10]，但具體工作中這一措施卻因各種因素難以落實(shí)。本次疫情中，僅1名教職工進(jìn)行預(yù)防性服藥，加大了結(jié)核病防控的難度，也為我們提供了新的思考，如何消除這類人群的服藥顧慮？如何提升治療藥物的安全性？這是結(jié)核病防治工作的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)目標(biāo)人群的健康教育，努力提高預(yù)防性服藥的依從性和覆蓋率，有效降低學(xué)校結(jié)核病發(fā)病。

綜上所述，指示病例就診不及時(shí)是本次聚集性疫情暴發(fā)的直接原因，這與學(xué)校忽視結(jié)核病防控措施的落實(shí)、未與衛(wèi)生部門緊密合作密不可分。應(yīng)加大結(jié)核病防控知識宣傳力度，提高學(xué)校傳染病防范意識，將入學(xué)體檢和日常學(xué)生健康管理落實(shí)到實(shí)處，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)可疑患者，及早采取相關(guān)措施，才能有效控制學(xué)校肺結(jié)核等傳染病疫情。