李媛媛 蘇東棟 阿爾泰

隨著抗結(jié)核藥物的廣泛使用，特別是不規(guī)范使用，耐藥結(jié)核病得以產(chǎn)生和流行。相較于敏感結(jié)核病，耐藥結(jié)核病的治愈率明顯降低；加之耐藥結(jié)核病傳染期較長，一旦出現(xiàn)傳播就會導致新發(fā)耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)，給我國結(jié)核病控制工作帶來很大困難[1-2]。結(jié)核病耐藥性評價是我國耐藥結(jié)核病防控工作的關(guān)鍵一環(huán)，目前已有研究分析了結(jié)核病耐藥的非生物學影響因素，為預測結(jié)核病患者的耐藥情況提供了依據(jù)[3]。本研究通過調(diào)整混雜因素，明確不同檢測指標與結(jié)核病患者出現(xiàn)耐藥的獨立相關(guān)性，并評估其預測價值，旨在為結(jié)核病患者耐藥性評估提供潛在的檢測指標。

資料和方法

一、研究對象

以2019年1月至2020年12月在新疆醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院住院治療的復治肺結(jié)核患者為研究對象。研究對象的納入標準：(1)符合2017年版結(jié)核病診斷規(guī)范中復治肺結(jié)核的診斷標準[4]；(2)因結(jié)核病不規(guī)律或不合理使用抗結(jié)核藥物治療≥1個月；(3)初治失敗或復發(fā)患者；(4)年齡≥17歲；(5)知情同意。最終獲得痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性患者159例，每例患者均進行了藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果將患者分為敏感組(88例)和耐藥組(71例)。

二、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)

研究對象均需完成凝血功能、肝腎功能和心電圖等常規(guī)檢查，并禁食8 h。于清晨給予2%利多卡因局部吸入麻醉，然后經(jīng)電子支氣管鏡行病灶部位深部痰刷檢，所得標本使用BACTEC MGIT 960全自動分枝桿菌培養(yǎng)管，按照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》進行分離培養(yǎng)，鑒定培養(yǎng)基選擇噻吩-2-羧酸肼(TCH)和對硝基苯甲酸(PNB)[5]。

三、藥敏試驗

藥敏試驗通過比例法使用BACTEC MGIT 960全自動分枝桿菌快速培養(yǎng)藥敏儀進行。檢測抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、莫西沙星、左氧氟沙星、阿米卡星及丙硫異煙胺。藥物敏感性檢測試劑購自美國BD公司。研究對象出現(xiàn)任一耐藥則定義為耐藥，納入耐藥組。

四、研究方法及內(nèi)容

收集研究對象的人口學資料、臨床特點、胸部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查結(jié)果和實驗室檢查指標。人口學資料包括性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)；臨床特點包括病程、并發(fā)癥、既往服藥是否規(guī)律和既往治療是否中斷；胸部CT主要觀察指標包括病灶累及肺野數(shù)、空洞數(shù)、肺結(jié)核胸部CT評分和肺結(jié)核類型(空洞型肺結(jié)核)；實驗室檢查指標包括結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)，白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、紅細胞、血小板計數(shù)，血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)。肺結(jié)核胸部CT評分的標準：肺實變陰影(>1 cm)1分、肺部小葉中心陰影(2～6 mm)2分、肺部厚壁空洞(>2 mm)2分、肺部不規(guī)則薄壁空洞(<2 mm)1分、胸腔積液1分、縱隔肺門淋巴結(jié)腫大(增強掃描環(huán)狀強化)2分、雙肺粟粒性陰影2分、肺部陰影呈多形態(tài)改變2分、樹芽征(節(jié)段性分布) 2分、上葉尖后段及下葉背段分布2分、氣管壁廣泛增厚2分。

五、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、一般情況

研究對象總耐藥率為44.7%(71/159)。其中，耐多藥率為21.4%(34/159)，耐單藥率為23.3%(37/159)；耐藥率從高至低前5位依次為利福平(33.3%，53/159)、異煙肼(32.1%，51/159)、左氧氟沙星(2.5%，4/159)、乙胺丁醇(0.6%，1/159)、阿米卡星(0.6%，1/159)。鏈霉素、吡嗪酰胺、莫西沙星、丙硫異煙胺未發(fā)現(xiàn)耐藥。

二、單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，耐藥組與敏感組在病程、空洞型肺結(jié)核、空洞數(shù)、肺結(jié)核胸部CT評分、CRP和白細胞計數(shù)方面的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；在年齡、性別、BMI、既往服藥不規(guī)律、既往治療中斷、病灶累及肺野數(shù)、T-SPOT.TB檢測結(jié)果、紅細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)和ESR方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 復治肺結(jié)核患者耐藥影響因素的單因素分析

三、多因素分析

將病程、空洞型肺結(jié)核、空洞數(shù)、肺結(jié)核胸部CT評分、CRP、白細胞計數(shù)、年齡、既往服藥不規(guī)律和血小板計數(shù)納入多因素分析。結(jié)果顯示，調(diào)整病程、空洞型肺結(jié)核、空洞數(shù)、肺結(jié)核胸部CT評分、白細胞計數(shù)、年齡、既往服藥不規(guī)律和血小板計數(shù)后，CRP與肺結(jié)核患者耐藥獨立相關(guān)。見表2。

表2 復治肺結(jié)核患者耐藥影響因素的多因素logistic回歸分析

四、預測價值分析

對CRP預測復治肺結(jié)核患者耐藥情況采用ROC曲線進行評估。結(jié)果顯示，其預測的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.631(標準誤：0.048，P=0.009)，預測的最佳截斷值為49.01 mg/L，此時的敏感度為57.6%，特異度為69.3%。見圖1。

討 論

控制肺結(jié)核是我國傳染病防治的重點工作之一，近年來隨著耐藥結(jié)核病的不斷傳播，尤其是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的出現(xiàn)，全球結(jié)核病防控工作面臨嚴峻的挑戰(zhàn)[6]。目前，MDR-TB的發(fā)生機制尚未明確，不同國家和地區(qū)影響MDR-TB發(fā)生的危險因素存在明顯差異。因此，評價肺結(jié)核患者的耐藥情況有助于調(diào)整控制方案，是目前我國MDR-TB防控工作的重中之重[7]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，耐藥組與敏感組在病程、空洞型肺結(jié)核、空洞數(shù)、肺結(jié)核胸部CT評分、CRP和白細胞計數(shù)方面的差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)核病患者肺部多發(fā)空洞中往往存在大量結(jié)核分枝桿菌，不斷增殖并向外釋放，極易引起結(jié)核病的廣泛傳播，從而增加MDR-TB發(fā)生的風險。Mulu等[8]研究表明，肺結(jié)核患者肺內(nèi)空洞越多，病變范圍越廣泛，發(fā)生耐多藥的危險性越大(OR=1.90，95%CI：1.10～3.38)。本研究顯示，耐藥組患者的空洞數(shù)和肺結(jié)核胸部CT評分均高于敏感組。既往研究顯示，雙肺受累和治療過程中斷等亦是肺結(jié)核患者出現(xiàn)耐藥的危險因素[7, 9]。結(jié)合既往研究和單因素分析結(jié)果，本研究通過多因素分析調(diào)整空洞數(shù)、肺結(jié)核胸部CT評分、年齡和既往服藥不規(guī)律等因素，結(jié)果顯示CRP與復治肺結(jié)核患者耐藥之間具有獨立相關(guān)性，其OR值為1.019。本研究多因素分析結(jié)果與既往研究不一致，可能與樣本量較小、研究對象的異質(zhì)性和多因素分析的校正作用有關(guān)。

鐘小青等[10]研究顯示，CRP在機體內(nèi)主要發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫應答反應、激活補體和促進吞噬細胞吞噬細菌等作用，是一種重要的急性時相反應蛋白，已經(jīng)廣泛應用于病毒和細菌感染的診斷和預后評估。CRP是目前結(jié)核病監(jiān)測的主要血液標志物之一，已被證實能夠應用于肺結(jié)核的診斷和臨床效果評估。Wang等[11]發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核患者中血清CRP水平明顯升高。肖靜等[12]調(diào)查了高原地區(qū)結(jié)核病患者CRP的水平，結(jié)果顯示結(jié)核病患者治療前血清CRP水平明顯高于健康對照者，但不同類型結(jié)核病患者的血清 CRP水平差異無統(tǒng)計學意義；而治療3個月后，結(jié)核病患者血清CRP水平較治療前明顯下降。因此，CRP能夠應用于結(jié)核病患者的診斷及預后評估。鄧飛和王勇[13]分析了通過利奈唑胺治療耐藥肺結(jié)核患者后，患者血清CRP、ESR及降鈣素原的變化情況，結(jié)果顯示在治療第14 天、1個月和3個月時間點上，CRP、ESR及降鈣素原的水平均明顯降低。據(jù)此，作者指出利奈唑胺應用于耐藥肺結(jié)核的治療可以明顯降低患者血清CRP、ESR和降鈣素原水平，清除細菌，從而提升治療的臨床效果。

本研究在證實CRP與復治肺結(jié)核患者的耐藥獨立相關(guān)的基礎(chǔ)上，進一步評估了其預測復治肺結(jié)核患者耐藥情況的價值。ROC曲線分析顯示，CRP預測肺結(jié)核患者耐藥情況的AUC為0.631，預測的最佳截斷值為49.01 mg/L，敏感度為57.6%，特異度為69.3%，表明CRP單獨預測肺結(jié)核患者耐藥情況的價值不高。胡海娟和鄒圣強[14]以第1次治療時間大于8個月、肺結(jié)核病灶數(shù)大于3個、復治肺結(jié)核、并發(fā)糖尿病、抗結(jié)核藥物不良反應5個危險因素建立結(jié)核病患者耐藥預測模型，其AUC可達0.826。這提示可嘗試將CRP與其他生物學和非生物學指標聯(lián)合用于復治肺結(jié)核患者耐藥情況的預測。

本研究的局限之一為樣本量較小。另外，本研究證實的CRP與復治肺結(jié)核患者耐藥的關(guān)系并非因果關(guān)系，并不能證明CRP是復治肺結(jié)核患者耐藥的危險因素，但CRP與復治肺結(jié)核患者耐藥的獨立相關(guān)性可能可以應用于耐藥情況的預測。