鄒霞麗 陽海枚 曾燃元 伍子健 唐瓊 李玨 陳前友

學(xué)校是人群高度密集的場所，一旦出現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者，很容易造成傳播[1]，2018年以來，我國多個地區(qū)報道了學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情[2-4]。近年來，湖南省邵陽市結(jié)核病防控工作取得了較好成績，但由于全市人口基數(shù)大，登記報告數(shù)還處于全省第二。由于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告學(xué)校肺結(jié)核意識增強(qiáng)、主動發(fā)現(xiàn)措施的落實(shí)以及新檢測技術(shù)的應(yīng)用等原因[5]，2018—2020年全市登記報告學(xué)校結(jié)核病患者700余例，占總報告患者的4.20%。2020年12月武岡市(隸屬于邵陽市)某高中發(fā)生一起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情，累計報告患者14例，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查和風(fēng)險評估，判定為一起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情。

資料和方法

一、資料來源

查閱2020年武岡市某高中結(jié)核病聚集性疫情的流行病學(xué)調(diào)查資料，收集2019—2020年該校新生入學(xué)時結(jié)核病篩查結(jié)果和教職員工常規(guī)體檢結(jié)果；患者信息在“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中獲取。

二、相關(guān)定義

依據(jù)《湖南省學(xué)校結(jié)核病疫情處置指導(dǎo)意見(2018 年版)》[6]，結(jié)核病聚集性疫情是指一所學(xué)校在同一學(xué)期內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者，經(jīng)風(fēng)險評估尚未達(dá)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件。流行病學(xué)關(guān)聯(lián)是指肺結(jié)核患者之間有明確的密切接觸史，同時參考臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等確定具有相關(guān)性。密切接觸者、一般接觸者和偶爾接觸者定義參考《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南(2020年版)》[7](簡稱《指南》)，結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者參照《指南》進(jìn)行治療，采用異煙肼和利福平聯(lián)合治療方案，每日服用1次，連續(xù)服用3個月。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)陽性分級標(biāo)準(zhǔn)參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[8]，硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽性；硬結(jié)平均直徑≥5 mm，<10 mm為一般陽性；硬結(jié)平均直徑≥10 mm，<15 mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[8]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、學(xué)?；厩闆r

該校為公辦寄宿制高中，共有師生5300名，住校學(xué)生2900名。全校共有教學(xué)樓3棟，每棟教學(xué)樓6層，每層樓6間教室，每個年級占1棟教學(xué)樓，全校配備1名專職校醫(yī)。學(xué)校每2年組織教師進(jìn)行1次健康體檢，每年開展入學(xué)新生及新入職教職工肺結(jié)核篩查工作。

二、指示病例情況

2020年11月29日，該校470班學(xué)生鄧某因反復(fù)咳嗽、咳痰2個月余(曾于10月初咳嗽、咳痰癥狀加重，并出現(xiàn)痰中帶血癥狀，在校醫(yī)務(wù)室就診，當(dāng)值醫(yī)生考慮普通感冒、咽炎)入住湖南省武岡市人民醫(yī)院，12月2日被該院感染科診斷為“活動性肺結(jié)核(臨床診斷患者)、結(jié)核性胸膜炎”。于當(dāng)日開始休學(xué)隔離及抗結(jié)核治療,12月14日痰分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，確定診斷。

三、患者分布情況

此起疫情共發(fā)現(xiàn)14例患者，年齡15～17歲，平均年齡(16.07±0.48)歲，男性2例，女性12例，男女性別比1∶6?；颊呔鶠楦叨W(xué)生，其中470班9例，468班2例,463班、461班、476班各1例；寄宿學(xué)生11例，走讀學(xué)生3例。診斷時間為2020年12月至2021年5月，發(fā)現(xiàn)方式以主動篩查為主(85.71%，12/14)(表1)。

表1 湖南省武岡市學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情患者情況

四、接觸者篩查情況

共篩查接觸者1194名，其中TST強(qiáng)陽性者144名，強(qiáng)陽性率12.06%。密切接觸者強(qiáng)陽性率高于一般接觸者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=53.894，P=0.000)，一般接觸者和偶爾接觸者強(qiáng)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.456，P=0.117)(表2)。

表2 2020—2021年湖南省武岡市某校學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情接觸者篩查情況

五、患者發(fā)現(xiàn)情況

表3 2020—2021年湖南省武岡市學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情患者發(fā)現(xiàn)情況

六、470班預(yù)防性服藥情況

470班篩查共發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者34名，20名潛伏感染者在篩查后1個月內(nèi)開始預(yù)防性服藥，采用異煙肼和利福平聯(lián)合治療方案，每日服用1次，連續(xù)服用3個月。預(yù)防性服藥者6個月內(nèi)均未發(fā)病(0.00%);14名潛伏感染者未預(yù)防性服藥，其中有5例(病例2、病例3、病例4、病例5、病例7)陸續(xù)發(fā)病(35.71%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(精確概率法，P=0.019)。

七、采取的主要措施

武岡市疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及學(xué)校密切配合，嚴(yán)格按照《指南》要求開展患者治療管理、密切接觸者篩查、疫情監(jiān)測、環(huán)境處置和健康教育等工作。武岡市于2020年12月至2021年5月對鄧某的密切接觸者、一般接觸者和偶爾接觸者逐步進(jìn)行了結(jié)核病篩查。對發(fā)現(xiàn)病例班級首次篩查TST中度陽性和一般陽性者行胸部X線攝片檢查，首次篩查TST陰性者3個月后再進(jìn)行TST檢測，有3例患者在再次篩查時診斷為活動性肺結(jié)核。篩查共發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者144名，130名潛伏感染者在篩查后1個月內(nèi)開始預(yù)防性服藥，采用異煙肼和利福平聯(lián)合治療方案，每日服用1次，連續(xù)服用3個月，預(yù)防性服藥率90.28%。

討 論

此次疫情發(fā)生的原因是多方面的，傳染源的存在是首要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者患病機(jī)率較普通人群顯著增加，且與肺結(jié)核患者的排菌量呈正相關(guān)[9-10]。指示病例鄧某出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后未及時就診，咳嗽、咳痰長達(dá)2個月以上未到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)核病診斷相關(guān)檢查,長時間向周圍環(huán)境排菌，從而引發(fā)疫情擴(kuò)散。此次疫情發(fā)生的次要原因是學(xué)校晨午檢和因病缺勤追蹤措施落實(shí)不到位，校醫(yī)務(wù)室對結(jié)核病防控警惕性不高，首發(fā)病例發(fā)病2個月后才確定診斷和進(jìn)行治療，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能及時采取防控措施。本次疫情所有患者均進(jìn)行了隔離治療，密切接觸者及時進(jìn)行了肺結(jié)核篩查，90.28%潛伏感染者已接受預(yù)防性抗結(jié)核治療，總體處于可控范圍。9例患者集中在470班，已經(jīng)在470班造成了一定強(qiáng)度的區(qū)域擴(kuò)散，根據(jù)《湖南省學(xué)校結(jié)核病疫情處置指導(dǎo)意見(2018 年版)》[6]，經(jīng)風(fēng)險評估，判定為一起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情。

結(jié)果顯示，此次疫情密切接觸者TST強(qiáng)陽性率和發(fā)病率均高于一般接觸者，密切接觸者較一般接觸者與患者接觸的距離更近、時間更長，感染結(jié)核分枝桿菌的可能性更高，與仲崇霞和謝觀利[11]的研究結(jié)果一致。《指南》中建議出現(xiàn)3例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)疫情時，TST檢測中度陽性和一般陽性者在3個月后再次進(jìn)行胸部X線攝片檢查，TST陰性者在3個月后再次進(jìn)行TST檢測，較《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[12]要求更高，實(shí)用性更強(qiáng)。本次疫情有3例患者是再次篩查時診斷為活動性肺結(jié)核，這提示在實(shí)際工作中，我們要采取科學(xué)的篩查方法，逐級擴(kuò)大篩查范圍，處理疫情時，嚴(yán)格按照《指南》進(jìn)行，部分密切接觸者應(yīng)在首次篩查3個月后再次進(jìn)行篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)初次篩查時仍處于窗口期的新近感染者。

指示病例所在班級14名未預(yù)防性服藥者中有5例陸續(xù)發(fā)病，未預(yù)防性服藥者發(fā)病率大于預(yù)防性服藥者，說明預(yù)防性服藥可以降低結(jié)核病的發(fā)病，與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[13-15]。利用微信開展學(xué)校結(jié)核病健康教育，可以充分利用醫(yī)療資源，提高學(xué)校師生結(jié)核病防治核心知識知曉率[16]；此次疫情初期結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者預(yù)防性服藥意愿不高，經(jīng)過疾病預(yù)防控制中心和校方多次宣傳教育，醫(yī)生和感染者一對一微信溝通，預(yù)防性服藥率最終達(dá)到了90.28%。

逐級和多次進(jìn)行密切接觸者篩查，大部分潛伏感染者預(yù)防性服藥，是此次疫情得到有效控制的關(guān)鍵。近年來，武岡市學(xué)校結(jié)核病防控工作在各級政府高度重視及上級專業(yè)部門的悉心指導(dǎo)下，疾病預(yù)防控制和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情處置上已經(jīng)有了相應(yīng)的敏感性和專業(yè)性，但還應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育和基層培訓(xùn)。在今后的工作中，我們一是要加強(qiáng)對師生的宣傳教育，提高其結(jié)核病知識知曉率和預(yù)防性治療意識；二是要落實(shí)晨午檢和因病追蹤追查制度，加大對校醫(yī)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做到早期識別和診斷結(jié)核病患者。