方蘭君 吳惠忠 周芳靜 蘇靜 溫文沛 周琳 陳亮

我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，也是世界上老年人口最多的國家。老年人由于機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的抵抗力下降，更容易罹患肺結(jié)核。2010年廣東省結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果表明，活動(dòng)性肺結(jié)核、涂陽肺結(jié)核和菌陽肺結(jié)核的患病率高峰均位于60～80歲年齡組，其中活動(dòng)性肺結(jié)核患病率最高的是70～75歲年齡組(945.55/10萬)[1]。根據(jù)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》顯示，2018年廣東省登記的結(jié)核病患者中，65歲以上老年人占17.58%。廣東省公眾結(jié)核病防治知識知曉情況調(diào)查顯示，60歲以上老年人結(jié)核病核心知識知曉率為67.5%，在人群分類中最低[2]。老年人結(jié)核病的高發(fā)嚴(yán)重影響結(jié)核病防治的總體進(jìn)度，并隨著人口老齡化程度的加劇，逐漸成為加重家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)的疾病之一。隨著近年來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的逐步擴(kuò)大，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)核病防治工作越來越重要。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是老年人聚集的場所，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核患者容易導(dǎo)致疫情蔓延甚至暴發(fā)[3]。為調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人結(jié)核病篩查及核心知識知曉情況，筆者對廣東省部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人開展結(jié)核病篩查和問卷調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行報(bào)告，為制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)核病防控政策和規(guī)范提供科學(xué)依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

采取整群隨機(jī)抽樣的方法，于2019年10月至2020年12月從廣東省的廣州、深圳、清遠(yuǎn)3個(gè)城市抽取4家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行研究，其中，公辦和民營各2家；選取于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)入住，年齡≥60歲，未出現(xiàn)意識模糊或相關(guān)重大疾病，可正常溝通并同時(shí)接受結(jié)核病篩查和問卷調(diào)查的老年人作為研究對象。最終納入178名研究對象。

二、研究方法

1.結(jié)核病篩查：對研究對象進(jìn)行癥狀篩查和胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查。胸片由2位及以上有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生同時(shí)閱片。對有肺結(jié)核可疑癥狀或胸片有異常陰影者，進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)抗酸桿菌、GeneXpert MTB/RIF，以及胸部CT掃描等檢查，以確診或排除肺結(jié)核。篩查前對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，篩查時(shí)告知研究對象研究目的、篩查步驟和保密措施等，并簽署知情同意書。

2.問卷調(diào)查：調(diào)查問卷設(shè)計(jì)結(jié)合本次研究目的，并參考《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》中的核心知識。問卷內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)信息(年齡、性別、戶籍、學(xué)歷、婚姻狀況等)，肺結(jié)核可疑癥狀，病史(結(jié)核病、高血壓、糖尿病等)，入住后體檢情況，以及結(jié)核病防治核心知識知曉情況等。知曉率計(jì)算公式：核心知識總知曉率(%)=[調(diào)查對象正確回答核心知識條目之和/(調(diào)查人數(shù)×6)]×100%；單一核心知識知曉率(%)=正確回答某一核心知識的被調(diào)查人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%。

由廣東省結(jié)核病控制中心和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所在縣(區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任調(diào)查員。調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查時(shí)告知研究對象調(diào)查目的、調(diào)查步驟和保密措施等，并簽署知情同意書。問卷全部由調(diào)查員一對一完成，確保每一份問卷均為合格問卷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，問卷采用雙錄入方式。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件。計(jì)數(shù)資料以“率(%，/10萬)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、基本情況

178名研究對象中，男46名(25.84%)，女132名(74.16%)；80歲及以上114名(64.04%)；城鎮(zhèn)戶籍142名(79.78%)；學(xué)歷以中學(xué)及以下為主(89.33%)，職業(yè)以工人為主(41.01%)，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長以1～5年較多(65.17%)。具體見表1。

表1 不同特征研究對象在不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的分布情況

二、健康狀況及入住后體檢情況

178名研究對象中，有慢性基礎(chǔ)疾病者152例(85.39%)，其中，有高血壓者106例(59.55%)、有結(jié)核病病史者8名(4.49%)。調(diào)查前2個(gè)月出現(xiàn)身體不適的57名研究對象中僅31名(54.39%)主動(dòng)就診。具體見表2。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間大于1年者有161名，其中142名(88.20%)在近1年內(nèi)進(jìn)行過體檢。體檢項(xiàng)目中，進(jìn)行胸片、血糖、腹部B超和血壓檢查的比例分別為33.80%、56.34%、74.65%和75.35%。民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)研究對象胸片檢查比例(60.61%)高于公辦機(jī)構(gòu)(25.69%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表3。

表2 不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)研究對象的健康狀況

表3 不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)研究對象的體檢情況

三、結(jié)核病篩查

178名研究對象中，有咳嗽、咳痰≥2周者共7例(3.93%)，咯血、血絲痰者1例(0.56%)，胸片有異常陰影(含疑似結(jié)核和非結(jié)核)者22例(12.36%)。共對24例有疑似結(jié)核病癥狀和疑似結(jié)核病灶者進(jìn)一步進(jìn)行痰檢及胸部CT檢查，確診1例活動(dòng)性肺結(jié)核患者(病原學(xué)陽性)，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為561.80/10萬。具體見表4。

表4 不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)研究對象結(jié)核病篩查情況

四、結(jié)核病核心知識知曉情況

178名研究對象中，有142名(79.78%)聽說過結(jié)核病。在6條結(jié)核病防治核心知識中，研究對象對肺結(jié)核的疾病性質(zhì)和傳播途徑的知曉率較高，分別為57.30%和59.55%；對肺結(jié)核能否治愈和免費(fèi)政策的知曉率較低，分別為34.27%和32.58%。研究對象結(jié)核病核心知識總知曉率為43.35%(463/1068)，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)研究對象的核心知識總知曉率(53.88%，139/258)高于公辦機(jī)構(gòu)(40.00%，324/810)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.341，P<0.01)。具體見表5。

表5 不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)研究對象結(jié)核病核心知識知曉情況

討 論

一、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人應(yīng)成為結(jié)核病防控重點(diǎn)關(guān)注的人群

老年人群往往對結(jié)核病的認(rèn)知存在局限，結(jié)核病臨床癥狀較為隱匿，常造成漏診、誤診，延誤最佳治療時(shí)間。在老年人群中積極推進(jìn)主動(dòng)篩查，可以彌補(bǔ)被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式的不足[4]。胸片檢查是進(jìn)行肺結(jié)核主動(dòng)篩查的主要方式。本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人在出現(xiàn)身體不適時(shí)，近50%沒有主動(dòng)就診；體檢時(shí)胸片檢查的比例僅為33.80%，低于腹部B超和血壓測量等檢查項(xiàng)目，結(jié)核病篩查率低。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人以上行為習(xí)慣，不利于及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。本次調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為561.80/10萬，與2010年廣東省結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果比較，高于全省活動(dòng)性肺結(jié)核患病率(229.97/10萬)，略低于60歲以上年齡組活動(dòng)性肺結(jié)核患病率(654.02/10萬)[1]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是老年人聚集的場所，在較高患病率的聚集性居住的人群中，早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療肺結(jié)核患者對控制疫情蔓延非常重要。為此，筆者建議將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人列為結(jié)核病防控重點(diǎn)關(guān)注的人群，制訂針對性的結(jié)核病防控措施并有效落實(shí)。

二、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)有效開展結(jié)核病健康教育

結(jié)核病防治知識知曉率調(diào)查是評價(jià)結(jié)核病健康教育效果中最基本和最基礎(chǔ)的內(nèi)容。本次調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人結(jié)核病核心知識總知曉率為43.35%，低于廣東省公眾結(jié)核病防治知識知曉情況調(diào)查中60歲以上老年人結(jié)核病核心知識知曉率(67.5%)[2]。由于結(jié)核病防治知識缺乏、治愈信心不足、經(jīng)濟(jì)較差等原因，老年人不重視結(jié)核病篩查，防病治病意識薄弱，在出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀時(shí)不能及時(shí)就診。本次研究顯示，與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的結(jié)核病防治核心知識知曉率和結(jié)核病篩查率較高。為此，筆者建議針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人結(jié)核病知識薄弱點(diǎn)和防病意識較差的特點(diǎn)，采取老年人容易接受的方式和途徑，持續(xù)有效開展結(jié)核病健康教育。同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的工作人員也應(yīng)定期接受結(jié)核病核心知識培訓(xùn)，使其能及時(shí)識別肺結(jié)核可疑癥狀者并盡早將其轉(zhuǎn)送到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

三、依托基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，定期對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行肺結(jié)核篩查

全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，確診的老年患者中59.4%沒有肺結(jié)核可疑癥狀，54%的老年患者沒有主動(dòng)就醫(yī)行為[5]。本次結(jié)核病篩查發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者，有胸悶癥狀，但沒有主動(dòng)就診。全國和廣東省的“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃中，將65歲以上老年人作為結(jié)核病防控重點(diǎn)人群，要求做好結(jié)核病的主動(dòng)篩查工作[6-7]。但在實(shí)際工作中，不少地方未能真正落實(shí)這一措施。甘肅省的任靜婕等[8]分析認(rèn)為，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該大力開展健康知識宣傳教育，并完善養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的合作機(jī)制。筆者建議依托基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)密切配合，在每年的體檢中采用胸片篩查肺結(jié)核；將結(jié)核病篩查與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目結(jié)合起來，合理分配衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，如此則既能提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平，又能大幅度降低成本，是符合實(shí)際的可推廣的肺結(jié)核主動(dòng)篩查方式。而且，基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目嚴(yán)格的考評制度也是落實(shí)結(jié)核病主動(dòng)篩查措施的有力保障。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人不同程度患有高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等慢性病，外出體檢的能力和意愿較低，應(yīng)爭取在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行篩查，既可提高篩查率，又不增加老年人的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，筆者建議應(yīng)積極探索養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于老年人結(jié)核病等傳染病的篩查及診療費(fèi)用的可行性。

綜上所述，在老年人群實(shí)施針對性的結(jié)核病防治計(jì)劃，以及科學(xué)地干預(yù)，對我國結(jié)核病的防控具有極其重要的戰(zhàn)略性意義。本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人活動(dòng)性肺結(jié)核患病率高，結(jié)核病篩查率和防治核心知識知曉率低，應(yīng)將該人群作為結(jié)核病防控重點(diǎn)人群，持續(xù)有效開展健康教育，依托基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目定期進(jìn)行肺結(jié)核主動(dòng)篩查，以早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，降低聚集性疫情發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。受人力物力等因素的限制，本次調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)較少；并且，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人高齡及調(diào)查接受度較低，對進(jìn)行結(jié)核病篩查和問卷調(diào)查的兩個(gè)群體要求不同，本次研究納入的研究對象數(shù)偏少，但本次研究的結(jié)果仍然對老年人群結(jié)核病防控工作有一定的指導(dǎo)和參考意義。