肖筱 陳靜 饒立歆 姜月 李瑾 趙亞萌 沈鑫

結(jié)核分枝桿菌潛伏感染是指在排除活動(dòng)性結(jié)核病前提下，結(jié)核分枝桿菌刺激機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)免疫應(yīng)答的一種狀態(tài)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球約1/4 的人口處于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染狀態(tài)[2]，這部分人群為結(jié)核病的發(fā)病及死亡帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)[3]。積極地發(fā)現(xiàn)并治療結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，避免其發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病患者是全球基本公共衛(wèi)生策略[3-4]。我國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，每年將近90萬例新發(fā)結(jié)核病患者[2]。我國近年來在校學(xué)生數(shù)約2.5億，約占全國總?cè)丝诘?0%。學(xué)生由于學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、免疫系統(tǒng)仍在發(fā)育過程中、卡介苗的保護(hù)效力有限等因素，感染結(jié)核分枝桿菌后容易發(fā)?。淮送?，校園內(nèi)人群密集，一旦存在傳染源，容易造成傳播。因此，學(xué)生是結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群，積極篩查并發(fā)現(xiàn)校園結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，為其提供預(yù)防性治療對(duì)我國結(jié)核病防控意義重大。目前，全球范圍內(nèi)缺乏結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，世界衛(wèi)生組織推薦結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-γ release assay，IGRA)均可用于潛伏感染檢測(cè)。筆者擬探索學(xué)生肺結(jié)核患者密切接觸者篩查方法及策略，為我國學(xué)校結(jié)核病防控工作提供證據(jù)支持。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：根據(jù)上海市2019年各區(qū)結(jié)核病登記報(bào)告率水平(高、中、低)，選取浦東新區(qū)、松江區(qū)、閔行區(qū)作為研究現(xiàn)場(chǎng)，在研究現(xiàn)場(chǎng)連續(xù)納入2019學(xué)年所有大學(xué)一、二年級(jí)學(xué)生肺結(jié)核患者(指示病例)密切接觸者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象在常規(guī)學(xué)校肺結(jié)核疫情處置措施[包括肺結(jié)核可疑癥狀篩查、TST、胸部X線攝片(簡(jiǎn)稱“胸片”)]基礎(chǔ)上，進(jìn)行問卷調(diào)查及IGRA檢測(cè)。2019學(xué)年三區(qū)共計(jì)發(fā)生19起學(xué)校肺結(jié)核散發(fā)疫情，累計(jì)排摸852名大學(xué)一、二年級(jí)學(xué)生肺結(jié)核患者密切接觸者，其中85名拒絕參與研究。共計(jì)767名完成基線問卷調(diào)查，其中，747名同時(shí)具有基線TST及IGRA檢測(cè)結(jié)果。本研究經(jīng)上海市疾病預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

2.調(diào)查問卷：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：(1)社會(huì)人口學(xué)特征，如性別、年齡、卡介苗接種史、糖尿病史、身高、體質(zhì)量、吸煙史及生源地等；(2)密切接觸史，如接觸地點(diǎn)、接觸強(qiáng)度及調(diào)查員實(shí)地考察接觸地點(diǎn)通風(fēng)、光照等情況。調(diào)查員為各研究現(xiàn)場(chǎng)疾病預(yù)防控制中心工作人員，均經(jīng)上海市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一培訓(xùn)合格。

3.感染檢測(cè)：研究對(duì)象于基線同時(shí)接受TST及IGRA檢測(cè)，且要求其采血后立即進(jìn)行TST檢測(cè)。(1)TST：按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士在被檢測(cè)者前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射卡介菌純蛋白衍生物(BCG-PPD；0.1 ml，5 IU)，于72 h后由醫(yī)師測(cè)量硬結(jié)平均直徑大小。根據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》，采用10 mm作為臨界值判別感染。為便于描述分析，本文中TST陽性[TST(+)]表示硬結(jié)平均直徑≥10 mm，TST陰性[TST(-)]表示硬結(jié)平均直徑<10 mm。(2)IGRA：采用澳大利亞Cellestis公司的全血 QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。采血操作由熟練的護(hù)士完成。每名研究對(duì)象抽取約3 ml全血，采血后樣本即刻送至實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，檢測(cè)結(jié)果由專人進(jìn)行登記。

4.相關(guān)定義：(1)指示病例：在某一相對(duì)密閉、可能造成結(jié)核分枝桿菌傳播的場(chǎng)所中(如教室、宿舍等)，最早被發(fā)現(xiàn)和報(bào)告的肺結(jié)核患者。(2)密切接觸者范圍：①指示病例為確診病例或肺部有空洞的臨床診斷病例或有咳嗽/咳痰癥狀的臨床診斷病例，其密切接觸者篩查范圍為：在其診斷前3個(gè)月至開始治療后14 d內(nèi)，與其同班級(jí)、同宿舍的同學(xué)或教職員工，或在其他密閉空間與其連續(xù)直接接觸8 h及以上，或與其接觸時(shí)間累計(jì)達(dá)到或超過40 h的人員。②指示病例為無空洞且無咳嗽/咳痰癥狀的臨床診斷病例，其密切接觸者篩查范圍為：在其診斷前1個(gè)月至開始治療后14 d內(nèi)，與其同班級(jí)、同宿舍的同學(xué)或教職員工。(3)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染：機(jī)體表現(xiàn)出對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原刺激可產(chǎn)生持續(xù)的免疫應(yīng)答，但無任何活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床證據(jù)。本文中以TST陽性(硬結(jié)平均直徑≥10 mm)或QFT陽性為判別標(biāo)準(zhǔn)。(4)吸煙：包括現(xiàn)在吸煙，以及過去吸煙現(xiàn)已戒煙。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以“百分率(%)”描述；兩種感染檢測(cè)方法結(jié)果比較使用配對(duì)卡方檢驗(yàn)，不同方法檢測(cè)感染結(jié)果的一致性使用Kappa檢驗(yàn)；應(yīng)用多因素logistic 回歸分析兩種感染檢測(cè)方法不一致的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況：QFT檢測(cè)陽性共37例，陽性率為5.0%；TST檢測(cè)陽性共128例，陽性率為17.1%。QFT檢測(cè)陽性率低于TST檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=112.106，P<0.001)，Kappa值為0.31(P<0.001)。模擬TST-QFT聯(lián)合檢測(cè)方法，即TST陽性(硬結(jié)平均直徑≥10 mm)者再觀察其QFT檢測(cè)結(jié)果，若TST-QFT聯(lián)合陽性則判定為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染，發(fā)現(xiàn)30例TST-QFT陽性，陽性率為4.0%，與QFT檢測(cè)結(jié)果相比，Kappa值為0.89(P<0.001)；與TST檢測(cè)結(jié)果相比，Kappa值為0.34(P<0.001)。

2.成本效益分析：?jiǎn)斡肣FT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的例均費(fèi)用最高，而TST-QFT聯(lián)合檢測(cè)的例均費(fèi)用相比于單用QFT檢測(cè)降低51.4%(表1)。

表1 結(jié)核分枝桿菌潛伏感染不同檢測(cè)方法成本效益分析

3.篩查策略：使用TST-QFT法篩查，篩查所需數(shù)量(number needed to screen，NNS)為24.9，即篩查24.9人可發(fā)現(xiàn)1例結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者；在無卡疤(NNS=7.3)、體質(zhì)量指數(shù)<18.5(NNS=5.5)及吸煙人群(NNS=14.8)中，篩查效率更高(表2)。

表2 不同特征人群應(yīng)用TST-QFT篩查結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的效率

4.兩種方法檢測(cè)差異的影響因素分析：TST與QFT檢測(cè)結(jié)果不一致情況見表3。進(jìn)一步進(jìn)行多因素logsitic回歸分析(變量賦值見表4，5)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， TST(+)/QFT(-)和TST(-)/QFT(+)均與吸煙明顯相關(guān)(表6，7)。

續(xù)表2

表3 不同特征人群TST與QFT檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的影響因素分析

表4 TST檢測(cè)陽性QFT檢測(cè)陰性影響因素logistic回歸分析變量賦值

表5 TST檢測(cè)陰性QFT檢測(cè)陽性影響因素logistic回歸分析變量賦值

表6 TST檢測(cè)陽性QFT檢測(cè)陰性影響因素logistic回歸分析

表7 TST檢測(cè)陰性QFT檢測(cè)陽性影響因素logistic回歸分析

討 論

目前，結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測(cè)尚缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”。研究表示，TST檢測(cè)在特異度上具有一定局限性，卡介苗接種等因素導(dǎo)致TST與IGRA一致性較差[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用TST與QFT進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測(cè)一致性一般，TST可能一定程度上高估了學(xué)生肺結(jié)核患者密切接觸者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率，這可能與TST方法的缺陷相關(guān)。TST易受卡介苗、非結(jié)核分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌交叉抗原的影響而出現(xiàn)假陽性，也易受HIV感染和自身免疫力影響而出現(xiàn)假陰性[6-7]。本研究選取的大學(xué)一、二年級(jí)學(xué)生均為計(jì)劃免疫覆蓋人群，本文以QFT陽性率4.8%代表上海市大學(xué)生肺結(jié)核患者密切接觸者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率。

胥江俊等[8]2013—2014年針對(duì)上海市流動(dòng)人口肺結(jié)核患者密切接觸者，使用結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)其結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為17.2%。Hu等[9]2010年針對(duì)上海市學(xué)生和青少年人群，使用T-SPOT.TB檢測(cè)其結(jié)核分枝桿菌潛伏感染情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，17～18歲人群感染率為6.2%。本研究中研究對(duì)象的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率較其他研究人群低，可能與近年來上海市嚴(yán)格的學(xué)校結(jié)核病防控政策相關(guān)。

IGRA是一種已在發(fā)達(dá)國家廣泛使用的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測(cè)方法，其檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的γ-干擾素，在成年人群中的檢測(cè)特異度和敏感度均優(yōu)于TST，但價(jià)格昂貴[6-7]，無法實(shí)現(xiàn)應(yīng)用于大人群篩查。上海市是我國結(jié)核病低疫情地區(qū)，且近年來疫情呈緩慢下降趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)結(jié)核病發(fā)病率低于100/10萬的地區(qū)推廣高危人群感染檢測(cè)及預(yù)防性治療，并指出此項(xiàng)舉措對(duì)降低結(jié)核病發(fā)病率意義重大[1]。為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)，可嘗試對(duì)TST檢測(cè)陽性者再給予QFT檢測(cè)確認(rèn)，以提高感染檢測(cè)特異性。目前，全球范圍內(nèi)TST-IGRA兩步法檢測(cè)已在多個(gè)國家推廣[5]。已有研究推薦在結(jié)核病低負(fù)擔(dān)地區(qū)，對(duì)肺結(jié)核患者的密切接觸者行兩步法篩查[10]。兩步法在提高感染檢測(cè)特異性的同時(shí)，成本效益上也顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，單用TST檢測(cè)成本最低，準(zhǔn)確性差，而聯(lián)合使用TST-QFT，平均每檢出1例結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者相比于單用QFT縮減成本50%以上，且檢出率較高，與竺麗梅等[11]研究結(jié)論一致。筆者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，使用TST-QFT方法，每篩查無卡疤人群中7.3人、體質(zhì)量指數(shù)<18.5人群中5.5人即可發(fā)現(xiàn)1例結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，相比其他篩查策略，該人群應(yīng)用兩步法篩查的效率更高。

本研究針對(duì)TST與QFT不一致的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩種感染檢測(cè)方法矛盾結(jié)果均易發(fā)生于吸煙人群。吸煙是結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素[12-13]，一種潛在的生物學(xué)機(jī)制可能是由于吸煙抑制巨噬細(xì)胞活性，減弱細(xì)胞免疫功能[14-15]。而結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)的不同方法均基于機(jī)體免疫反應(yīng)，因此，吸煙導(dǎo)致的免疫功能減弱或抑制可能使檢測(cè)結(jié)果不穩(wěn)定。

綜上，5%～15%的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者在被感染的5年內(nèi)會(huì)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療是控制結(jié)核病的一項(xiàng)重要措施[16-17]。為進(jìn)一步精準(zhǔn)化定位預(yù)防性治療干預(yù)人群，在無法實(shí)現(xiàn)IGRA普查結(jié)核分枝桿菌感染情況下，筆者推薦使用TST-IGRA兩步篩查方法，以在一定程度上降低篩查成本，提高篩查效率，進(jìn)一步準(zhǔn)確界定高危人群，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)。尤其在無卡疤及體質(zhì)量指數(shù)<18.5人群中，兩步法篩查效率更高；而吸煙人群，則建議直接行IGRA檢測(cè)。