吳佳，梁翼，李敏，沙湖，王翠平，王磊，許靜

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）對(duì)于骨關(guān)節(jié)的破壞程度較大，會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形進(jìn)而致殘［1-2］。目前治療RA的藥物有很多種，甲氨蝶呤是目前公認(rèn)的治療RA首選用藥［3］。雷公藤多苷是從衛(wèi)矛科植物雷公藤根提取精制而成的一種脂溶性混合物，為我國首先研究利用的抗炎免疫調(diào)節(jié)中草藥，有“中草藥激素”之稱，其生理活性由多種成分（二萜內(nèi)酯、生物堿、三萜等）協(xié)同產(chǎn)生，既保留了雷公藤生藥的免疫抑制等作用又去除了許多毒性成分。艾拉莫德在2012年起已正式運(yùn)用于臨床治療，其主要是通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB（nuclear factor-κB，.NF-κB）途徑抑制炎性細(xì)胞因子合成，進(jìn)而促進(jìn)骨細(xì)胞分化，阻止骨質(zhì)破壞，進(jìn)而降低RA病人關(guān)節(jié)畸形及殘疾發(fā)生概率［4］。雖然目前有很多聯(lián)合治療的研究報(bào)道，但艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤多苷治療RA的相關(guān)研究鮮少報(bào)道，本次研究前瞻性的分析了艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤多苷對(duì)RA病人關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞損傷的修復(fù)作用及臨床使用安全性。其結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取四川省骨科醫(yī)院2016年5月至2018年5月期間收治的活動(dòng)期RA病人116例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005年《臨床診療指南：風(fēng)濕病分冊(cè)》中RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡≥18歲；（3）疾病活動(dòng)指數(shù)（the 28-joint disease activity score，DAS28）＞3.4分；（4）3個(gè)月內(nèi)未使用過免疫抑制劑或生物制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所用藥物過敏者；（2）合并其他自身免疫性疾病；（3）合并嚴(yán)重心、肝、肺功能不全；（4）合并有傳染性疾??；（5）存在精神障礙無法溝通者；（6）長期服用抗凝或性激素等會(huì)影響病人骨代謝指標(biāo)的病人。所有病人或其近親屬對(duì)研究知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。觀察組年齡范圍41～75歲；病程范圍2～13年。對(duì)照組年齡范圍43～76歲；病程范圍2～12年。兩組病人的性別、年齡、病程等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例一般資料比較

1.2 治療方法所有入組病人給予雙氯芬鈉止痛、鮭魚降鈣素補(bǔ)鈣等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司，批號(hào)H22022674）口服，每次10 mg，1周∕次，同時(shí)給予雷公藤多苷片（湖南協(xié)力藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)243020138）口服，每天1次，每次50 mg，持續(xù)負(fù)荷量3 d后，之后給予20 mg∕d維持。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用艾拉莫德（先聲藥業(yè)有限公司，批號(hào)H20110084）口服，每天2次，每次25 mg。兩組病人均連續(xù)治療18周，兩組病人均在第1次服用甲氨蝶呤片后24 h給予10 mg葉酸口服，拮抗甲氨蝶呤的不良反應(yīng)。

1.3 DAS28評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)［6］中的方式比較兩組病人治療前后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR），DAS28具體計(jì)算公式=（壓痛 數(shù)×0.56+腫 脹 數(shù)×0.25+ESR×0.7）×1.05+0.16，DAS28＜2.6為緩解，2.6≤DAS28＜3.4為輕度活動(dòng)，3.4≤DAS28＜5.0為中度活動(dòng)，DAS28≥5.0為高度活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)均于治療和治療18周后抽取清晨空腹肘靜脈血4 mL于抗凝管中，低溫條件下3 000 r∕min離心10 min后留取上清待測。（1）CRP、環(huán)氧合酶-2（COX-2）、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、白介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）均采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法進(jìn)行檢測，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；（2）魏氏法檢測ESR；（3）乳膠凝集實(shí)驗(yàn)法檢測類風(fēng)濕性因子（RF）水平。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)RA療效評(píng)估準(zhǔn)則ACR 20、ACR 50［7］。ACR 20：病人關(guān)節(jié)腫脹及觸痛的個(gè)數(shù)有20%的改善并且病人對(duì)疼痛的自我評(píng)價(jià)、病人對(duì)目前疾病總體狀況的自我評(píng)價(jià)，醫(yī)生對(duì)病人疾病總體狀況的評(píng)分、健康評(píng)估問卷、急性期反應(yīng)物5項(xiàng)參數(shù)中至少有3項(xiàng)有20%的改善。ACR 50的標(biāo)準(zhǔn)與ACR 20一致但定義為50%的改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后體征及臨床癥狀改善情況治療18周后，兩組病人的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間均顯著降低（P＜0.05），且觀察組病人的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療前后臨床癥狀改善情況∕±s

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療前后臨床癥狀改善情況∕±s

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2.2 兩組病人治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)變化情況治療18周后，兩組病人血清中ESR、CRP、COX-2、M-CSF、RF水平均顯著降低（P＜0.05），且觀察組病人的ESR、CRP、COX-2、M-CSF、RF水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療前后血清中COX-2、M-CSF、RF變化情況∕±s

表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療前后血清中COX-2、M-CSF、RF變化情況∕±s

注：ESR為紅細(xì)胞沉降率，CRP為C反應(yīng)蛋白，COX-2為環(huán)氧合酶，M-CSF為巨噬細(xì)胞集落刺激因子，RF為類風(fēng)濕因子。

?

2.3 兩組病人療效比較治療18周后，觀察組病人的ACR 20改善率為77.59%（45∕58）、ACR50改善率為46.55%（27∕58），均高于對(duì)照組的53.45%（31∕58）和27.59%（16∕58）（P＜0.05）。

2.4 兩組病人治療前后血清中炎性細(xì)胞因子變化情況治療18周后，兩組病人血清中IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著降低（P＜0.05），且觀察組病人的IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療前后血清中炎性細(xì)胞因子變化情況∕（pg∕mL，xˉ±s）

2.5 不良反應(yīng)情況觀察組病人治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率10.34%（6∕58）與對(duì)照組的12.07%（7∕58）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況∕例（%）

3 討論

RA的發(fā)生與滑膜血管中免疫細(xì)胞失調(diào)關(guān)系密切，T、B淋巴細(xì)胞的大量增殖并浸潤滑膜后，會(huì)刺激滑膜組織中炎性細(xì)胞因子的大量分泌，進(jìn)而誘導(dǎo)滑膜組織中纖維樣細(xì)胞及破骨細(xì)胞的活化，引起軟骨組織的局部破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、畸形直至喪失功能［8-9］。隨著對(duì)RA發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，治療RA的方案也有了較大的變化，ACR和EULAR結(jié)合大量研究結(jié)果提出了，早期治療、聯(lián)合治療的治療原則，其中聯(lián)合治療是指利用兩種及兩種以上緩解病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療中、高度活動(dòng)的RA病人［10］。甲氨蝶呤與雷公藤多苷聯(lián)合使用是ACR推薦的一種治療方案，兩者均是作為免疫抑制劑來發(fā)揮作用。艾拉莫德作為一種新型的緩解病情抗風(fēng)濕藥物，其主要的作用機(jī)制有以下幾點(diǎn)：（1）特異性的抑制COX-2合成進(jìn)而抑制炎性細(xì)胞因子，Mucke［11］研究發(fā)現(xiàn)艾拉莫德能夠抑制高嶺土誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)中緩激肽的增加，并且這種作用與抑制COX-2作用有關(guān)；（2）抑制B細(xì)胞免疫球蛋白的合成，Tanaka等［12］研究發(fā)現(xiàn)，艾拉莫德處理能夠顯著抑制脂多糖刺激誘導(dǎo)的IgM生成外，還能夠降低IgG1的生成，但不影響T淋巴細(xì)胞的活化、增殖和凋亡；（3）拮抗骨吸收的同時(shí)促進(jìn)骨形成，主要通過兩個(gè)方面來完成，首先炎癥因子不僅促進(jìn)炎癥反應(yīng)還能夠發(fā)揮促骨質(zhì)流失的作用，艾拉莫德具有較好的抗炎作用，從而拮抗骨吸收，其次成骨細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子Osterix（Osx）作為骨生成的核心轉(zhuǎn)錄因子［13］，能夠在艾拉莫德的作用下促進(jìn)其表達(dá)升高，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞生成［14］。本研究發(fā)現(xiàn)與甲氨蝶呤、雷公藤多苷兩者聯(lián)合治療方案相比，加用艾拉莫德治療后，病人的DAS28評(píng)分顯著降低，同時(shí)關(guān)節(jié)觸痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、晨僵時(shí)間、ACR 20改善率、ACR 50改善率均要優(yōu)于甲氨蝶呤、雷公藤多苷聯(lián)合治療，提示加用艾拉莫德后病人的關(guān)節(jié)癥狀得到了明顯改善。孟德釬等［15］研究發(fā)現(xiàn)，艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤與單獨(dú)治療難治性RA具有更快更顯著的短期療效，與本研究結(jié)果基本一致。

目前研究表明，RA發(fā)病過程中的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中，IL-1β、IL-6、TNF-α發(fā)揮著最重要的作用［16］。RA病人體內(nèi)的IL-1β、TNF-α均處于失衡狀態(tài)，高水平的IL-1β、TNF-α?xí)T導(dǎo)炎癥反應(yīng)損傷滑膜細(xì)胞及軟骨細(xì)胞，進(jìn)而抑制破骨細(xì)胞中糖蛋白的合成，誘導(dǎo)糖蛋白的降解，同時(shí)還會(huì)促進(jìn)大量膠原酶及中性蛋白酶的合成加重軟骨的損傷［17］。IL-6作為炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵因子，能夠?qū)⑸嫌渭?xì)胞因子的生物效應(yīng)進(jìn)行放大，還可以誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖及分化為免疫球蛋白，最重要的是其能直接誘導(dǎo)RF的合成［18］。抑制滑膜組織位置的炎癥反應(yīng)是治療RA藥物最重要的生理效應(yīng)，本研究結(jié)果顯示，艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤多苷治療對(duì)于病人血清中炎性細(xì)胞因子水平的改善情況要顯著優(yōu)于甲氨蝶呤、雷公藤多苷聯(lián)合治療，可能是因?yàn)榘軌蛱禺愋缘囊种艭OX-2合成，抑制炎癥組織中前列腺素的合成，并且抑制B細(xì)胞免疫球蛋白合成的同時(shí)不會(huì)引起阻滯效應(yīng)導(dǎo)致的，同時(shí)還能很好的抑制巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）的合成，抑制單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞及炎性細(xì)胞因子的合成。郝春芳等［19］研究發(fā)現(xiàn)，利用艾拉莫德處理RA病人的滑膜細(xì)胞后，能夠抑制M-CSF的生成，進(jìn)一步證實(shí)了加用艾拉莫德能夠更好地改善RA病人炎性組織處的炎癥反應(yīng)。治療期間，兩組病人均有惡心、嘔吐、皮疹、口腔潰瘍、肝損害及白細(xì)胞數(shù)減少的情況發(fā)生，但發(fā)生率沒有明顯差異，且不良反應(yīng)情況均較少、輕微，可見艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤多苷治療并不會(huì)增加病人的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，在甲氨蝶呤、雷公藤多苷治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用艾拉莫德能夠更好地改善RA病人的關(guān)節(jié)癥狀，緩解炎性組織處的炎癥反應(yīng)，還能夠有效增強(qiáng)骨代謝，修復(fù)軟骨細(xì)胞損傷，還不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可見該治療方式具有重要的臨床價(jià)值。但本次研究樣本量較少，還需要進(jìn)行大樣本試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)這個(gè)治療方案的效果。