于學(xué)濤，熱迪娜·亞生，謝榮

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是中青年人常見(jiàn)脊髓功能障礙，椎間盤(pán)退變是其基本病理改變［1-2］。目前，脊髓型頸椎病具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究發(fā)現(xiàn)部分脊髓型頸椎病病人MRI影像學(xué)檢查可見(jiàn)嚴(yán)重頸部脊髓受壓，但多數(shù)病人無(wú)嚴(yán)重癥狀或表現(xiàn)，提示脊髓壓迫程度與病人癥狀表現(xiàn)之間無(wú)明顯相關(guān)性［3］。免疫系統(tǒng)對(duì)異物或抗原的反應(yīng)是一個(gè)整體過(guò)程，髓核組織作為自身抗原，在激活免疫系統(tǒng)后，除了在局部免疫炎性細(xì)胞上表現(xiàn)出浸潤(rùn)與大量沉積外，還將直接影響全身免疫［4］。研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病發(fā)病可能與退變突出的椎間盤(pán)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)有關(guān)，同時(shí)椎間盤(pán)自身免疫也可能參與了頸椎病的發(fā)生及發(fā)展［5］。但這種椎間盤(pán)自身免疫是否也參加了CSM的發(fā)生尚不可知。

核磁共振檢查是主要用于CSM發(fā)病情況評(píng)估的影像學(xué)技術(shù)，除影像學(xué)評(píng)估方法外，改良日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（modified japanese orthopaedic association scores，mJOA）也可用于CSM病情程度評(píng)估［6-7］。本研究首先檢測(cè)多節(jié)段脊髓型頸椎病（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）病人的磁共振彌散張量成像具體表現(xiàn)，并采用mJOA評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，檢測(cè)病人的血清免疫球蛋白（Ig）含量，分析各影像學(xué)主要指標(biāo)、mJOA評(píng)分與血清免疫球蛋白含量的相關(guān)性，進(jìn)一步闡述MCSM的免疫機(jī)制，以指導(dǎo)臨床。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1—12月期間入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院50例MCSM病人作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人經(jīng)臨床檢查均有典型脊髓受壓的體征與神經(jīng)癥狀：椎體束征結(jié)果陽(yáng)性：腱反射亢進(jìn)、肌張力增加；肌力降低、肢體感覺(jué)麻木；（2）影像學(xué)表現(xiàn)出至少3個(gè)節(jié)段的不同程度脊髓受壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有神經(jīng)內(nèi)科疾病史的病人；（2）既往有頸椎手術(shù)治療史或急性脊髓損傷治療史的病人；（3）影像學(xué)檢查結(jié)果表現(xiàn)出不足3個(gè)節(jié)段脊髓壓迫的病人；（4）影像學(xué)檢查結(jié)果以C2∕3或C7∕T1節(jié)段突出壓迫脊髓為主要表現(xiàn)的病人。納入同期在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院磁共振室接受頸椎常規(guī)核磁共振檢查的健康體檢者50例作為對(duì)照組，健康體檢者均經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史與嚴(yán)格查體，未發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀及體征，也未合并其他內(nèi)科疾病，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)均無(wú)脊髓受壓。本研究方案通過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)KY2018112319）。全部入組者對(duì)此次研究均知情，并簽署知情同意書(shū)。病例組與對(duì)照組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1 多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）病人與健康體檢者各50例一般資料比較

1.2 方法

1.2.1磁共振彌散張量成像檢查方法使用美國(guó)GE公司提供的3.0T Signa HD磁共振檢查儀，使用8通道Nv_f4RR∕tY頭頸線圈，常規(guī)掃描包括矢狀位FSE T2WI、FSE T1WI，橫斷位FSE T2WI序列。相關(guān)參數(shù)：（1）矢狀位T2WI，重復(fù)時(shí)間為3 200 ms，回波時(shí)間為120 ms，矩陣384×224，激勵(lì)次數(shù)為2次，時(shí)間為26 s；（2）矢狀位T1WI，重復(fù)時(shí)間為610 ms，回波時(shí)間為11.4 ms，矩陣288×224，激勵(lì)次數(shù)為3次，時(shí)間為39 s；（3）橫斷位T2WI，重復(fù)時(shí)間為3 000 ms，回波時(shí)間為110 ms，矩陣288×240，激勵(lì)次數(shù)為2次，時(shí)間為30 s。矢狀位的掃描層厚為3 mm，層間距為1 mm，層數(shù)為9層，視野為240×240 mm，掃描范圍包括中腦至T2椎體下緣。橫斷位掃描層厚為3 mm，層間距為1 mm，層數(shù)為12層，視野為200 mm×200 mm，掃描范圍為C3∕4到C6∕7椎間盤(pán)水平范圍，掃描時(shí)同時(shí)避免交叉。常規(guī)核磁共振檢查結(jié)束后進(jìn)行彌散張量成像減少，采用單次激勵(lì)自旋回波平面成像序列掃描，參數(shù)：重復(fù)時(shí)間為8 000 ms，回波時(shí)間為77.9 ms，矩陣為160×160，激勵(lì)次數(shù)為2次，視野為240 mm×240 mm，層厚為4 mm，層間距為0，掃描層為24層，b0值為1 000 s∕ram2，方向數(shù)為20，Asset因子為2，掃描范圍為C2椎體上緣到T1椎體上緣，時(shí)間為5分36秒。彌散張量成像之前先進(jìn)行采集技術(shù)校準(zhǔn)。全部數(shù)據(jù)均在GE公司提供ADW-4.3工作站測(cè)量，使用Advantage Workstation自帶Functool軟件包實(shí)施后處理。以矢狀位T2WI作為參考定位像，選擇C3∕4、C4∕5、C5∕6、C6∕7椎間盤(pán)對(duì)應(yīng)頸髓層面分析，在b0圖上使用Functool自由筆手動(dòng)設(shè)置感興趣區(qū)，設(shè)置感興趣區(qū)的帶下為4 mm。分別計(jì)算病變節(jié)段脊髓各向異性（fractional anisotropy，F(xiàn)A）與彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）均值，同時(shí)根據(jù)磁共振立體空間，檢測(cè)各受檢者的脊髓前后徑，包括上位椎體對(duì)應(yīng)脊髓前后徑（Da）與下位椎體相應(yīng)脊髓前后徑（Db），使用公式計(jì)算最大脊髓壓迫（maximumspinalcordcompression，MSCC）。由兩名資深放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片，總結(jié)、分析圖像特征，當(dāng)兩名醫(yī)生意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商解決，若協(xié)商后意見(jiàn)仍有分歧，遵循第三名具有高級(jí)職稱(chēng)放射科醫(yī)生的意見(jiàn)。

1.2.2血清學(xué)標(biāo)本的獲取與檢測(cè)采集全部入組者入院后第二天晨起空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血2 mL，經(jīng)離心處理后，采用散射比濁法測(cè)定IgG、IgA、IgM與補(bǔ)體C3。

1.2.3mJOA評(píng)分［8］mJOA評(píng)分包括上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能，上肢感覺(jué)、下肢感覺(jué)、軀體感覺(jué)，膀胱功能，總分17分，分值≤4分提示重度、二便失禁及生活自理能力完全喪失；5～8分提示重度、存在部分下肢或上肢運(yùn)動(dòng)功能但生活自理能力仍較差、二便潴留或失禁；9～12分提示中度，病人下肢或上肢運(yùn)動(dòng)不靈活或無(wú)力，或二便異常，生活基本可以自理；13～16分提示輕度，病人雖然有下肢或上肢不靈活或無(wú)力，但不會(huì)對(duì)生活造成影響，可以勝任一般工作；17分判定無(wú)癥狀，無(wú)脊髓損傷臨床癥狀。根據(jù)評(píng)分，將50例MCSM病人分為輕度組（13～17分）、中重度組（≤12分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以±s表示計(jì)量資料，多組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，并采用SNK進(jìn)行組間兩兩之間的比較，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以百分比表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，則采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；若理論樣本量≤40，或1＜T≤5時(shí)，應(yīng)采用Fisher確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，關(guān)聯(lián)性分析采用Pearson相關(guān)法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組不同節(jié)段頸髓FA值、ADC值比較對(duì)照組各節(jié)段FA、ADC值比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 健康體檢者50例不同節(jié)段頸髓脊髓各向異性（FA）、彌散系數(shù)（ADC）比較/±s

表2 健康體檢者50例不同節(jié)段頸髓脊髓各向異性（FA）、彌散系數(shù)（ADC）比較/±s

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2.2 病例組病人彌散張量成像T2異常檢出情況病例組50例病人彌散張量成像檢出T2異常者25例，占比50.00%。

2.3 病例組彌散張量成像T2信號(hào)異常與正常病人的相關(guān)參數(shù)水平比較較對(duì)照組，病例組各FA值較低，ADC值均較高（P＜0.05）；T2信號(hào)異常組FA值低于無(wú)信號(hào)異常組，ADC、MCSS值均高于無(wú)信號(hào)異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 MCSM病人50例彌散張量成像T2信號(hào)異常與正常病人的相關(guān)參數(shù)水平比較/±s

表3 MCSM病人50例彌散張量成像T2信號(hào)異常與正常病人的相關(guān)參數(shù)水平比較/±s

注：MCSM為多節(jié)段脊髓型頸椎病，F(xiàn)A為脊髓各向異性，ADC為彌散系數(shù)，MSCC為最大脊髓壓迫。①與對(duì)照組比較，P＜0.05。②與T2信號(hào)正常組比較，P＜0.05。

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2.4 mJOA評(píng)分比較對(duì)照組、T2信號(hào)正常組、T2信號(hào)異常組mJOA評(píng)分分別為（15.02±1.17）分、（13.11±1.45）分、（10.14±2.51）分，其中對(duì)照組mJOA評(píng)分最高，組間整體比較、兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=71.903，P＜0.001）。

2.5 相關(guān)性分析經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A值、mJOA評(píng)分與MSCC值呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）；ADC值與MCSS值呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 FA值、ADC值、mJOA評(píng)分與MSCC值相關(guān)性分析

2.6 mJOA分級(jí)情況經(jīng)mJOA評(píng)分分級(jí)情況顯示，25例T2信號(hào)正常中重度病人13例，輕度病人12例；25例T2信號(hào)異常中重度病人13例，輕度病人12例。

2.7 血清免疫球蛋白水平比較

2.7.1T2信號(hào)正常組、異常組與對(duì)照組血清免疫球蛋白水平比較較對(duì)照組，病例組整體IgG含量升高（P＜0.05），且T2信號(hào)正常組明高于異常組（P＜0.05）；三組IgA、IgM、C3含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 MCSM病人與健康體檢者各50例血清免疫球蛋白水平比較（∕g∕L，±s）

表5 MCSM病人與健康體檢者各50例血清免疫球蛋白水平比較（∕g∕L，±s）

注：MCSM為多節(jié)段脊髓型頸椎病，Ig為免疫球蛋白。①與對(duì)照組比較，P＜0.05。②與T2信號(hào)正常組比較，P＜0.05。

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2.7.2不同mJOA分級(jí)病人的血清免疫球蛋白水平比較T2信號(hào)正常組不同mJOA分級(jí)病人血清免疫球蛋白水平比較，中重度組T2信號(hào)正常組病人IgG含量高于輕度組（P＜0.05），組間IgA、IgM、C3含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 T2信號(hào)正常組不同mJOA分級(jí)病人血清免疫球蛋白水平比較（∕g∕L，±s）

表6 T2信號(hào)正常組不同mJOA分級(jí)病人血清免疫球蛋白水平比較（∕g∕L，±s）

注：mJOA為改良日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)，Ig為免疫球蛋白。

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T2信號(hào)異常組不同mJOA分級(jí)病人血清免疫球蛋白水平比較，中重度組T2信號(hào)異常組病人IgG含量高于輕度組（P＜0.05），組間IgA、IgM、C3含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表7。

表7 T2信號(hào)異常組不同mJOA分級(jí)病人血清免疫球蛋白水平比較（∕g∕L，±s）

表7 T2信號(hào)異常組不同mJOA分級(jí)病人血清免疫球蛋白水平比較（∕g∕L，±s）

注：mJOA為改良日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)，Ig為免疫球蛋白。

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3 討論

CSM在全部頸椎病中占比約為10%～15%［9］。CSM是頸椎椎骨間的連接結(jié)構(gòu)退變，導(dǎo)致脊髓缺血或脊髓受壓，繼而引發(fā)的脊髓功能障礙，MCSM是CSM多樣化的表現(xiàn)，部分病人可致殘［10］。既往，診斷或評(píng)估CSM的病情多采用頸MRI或CT檢查等影像學(xué)檢查，但MCSM累及多個(gè)神經(jīng)節(jié)段，臨床表現(xiàn)具有多樣化，對(duì)于這類(lèi)病人采用傳統(tǒng)影像學(xué)檢查無(wú)法對(duì)病情進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，敏感性低下［11］。故還需要找到其他新的手段，提高評(píng)估的敏感性。

磁共振彌散張量成像是在彌散加權(quán)成像的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，現(xiàn)已被廣泛用于大腦神經(jīng)微結(jié)構(gòu)變化情況的評(píng)價(jià)［12］；在發(fā)現(xiàn)常規(guī)核磁共振T2加權(quán)像表現(xiàn)為正常的脊髓微損傷方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［13］。故推測(cè)將其用于MCSM的早期脊髓病變的評(píng)估有一定價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)常規(guī)磁共振檢查T(mén)2信號(hào)正常的MCSM病人，其經(jīng)磁共振彌散張量成像檢查后，得到的FA值較對(duì)照組降低，ADC值升高，提示磁共振彌散張量成像可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)常規(guī)核磁共振檢查表現(xiàn)為正常的微病變。在脊髓形態(tài)學(xué)測(cè)量中，MSCC被證實(shí)對(duì)CSM有理想的預(yù)后評(píng)估價(jià)值［14］。本研究中T1信號(hào)正常的病人的MSCC值也較高，且與T2信號(hào)異常組比較有明顯差異，提示MCSM病人若是經(jīng)常規(guī)磁共振檢查無(wú)異常，不可直接斷定病情輕微，此時(shí)還需要結(jié)合彌散張量成像檢查，獲取MSCC值以進(jìn)一步判斷病人病情程度，以提高準(zhǔn)確性。mJOA是改良日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)，主要用于人體功能性障礙的評(píng)價(jià)，從上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)與膀胱功能四個(gè)功能區(qū)進(jìn)行評(píng)估，可以用于病人頸髓功能系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越低提示功能障礙越嚴(yán)重［15］。本研究結(jié)果顯示，較對(duì)照組健康人群，病例組MCSM病人的mJOA評(píng)分整體下降，且T2信號(hào)正常者也較健康人群降低，提示mJOA也可用于早期MCSM的病情的評(píng)價(jià)，尤其對(duì)部分經(jīng)常規(guī)磁共振未檢出信號(hào)異常者獲益更好。為證實(shí)mJOA的評(píng)估價(jià)值，本研究進(jìn)一步檢驗(yàn)了各磁共振彌散張量成像參數(shù)及mJOA之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，各指標(biāo)兩兩之間緊密相關(guān)，其中mJOA與MCSS呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了mJOA評(píng)分在MCSM病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

脊髓型頸椎病在發(fā)病時(shí)，靜態(tài)與動(dòng)態(tài)因素已被臨床認(rèn)識(shí)，二者均與機(jī)械性壓迫有關(guān)，其中動(dòng)態(tài)因素主要是炎癥、退變、創(chuàng)傷等帶來(lái)的鉗壓作用，而靜態(tài)因素則以發(fā)育性椎管狹窄為主。隨著近幾年脊髓缺血學(xué)說(shuō)的提出，發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病除因機(jī)械性壓迫外，脊髓血供障礙對(duì)疾病的影響也不可忽視［16-17］。當(dāng)受壓因素存在時(shí)，脊髓或硬膜囊受到壓迫會(huì)導(dǎo)致對(duì)應(yīng)動(dòng)脈受壓并發(fā)生血供障礙［18］。椎間盤(pán)組織是封閉的無(wú)血管結(jié)構(gòu)，具備自身抗原基礎(chǔ)；若椎間盤(pán)發(fā)生病變或因外傷導(dǎo)致椎間盤(pán)改變時(shí)，可經(jīng)T、B淋巴細(xì)胞作用，形成抗原抗體復(fù)合物，進(jìn)一步激活補(bǔ)體，吸引大量炎性細(xì)胞聚集；同時(shí)部分炎性遞質(zhì)還會(huì)增加血管通透性，參與病變發(fā)生發(fā)展［19-20］。故推測(cè)部分血清免疫球蛋白含量的檢測(cè)可以用于脊髓型頸椎病病變程度的評(píng)估，尤其是對(duì)于部分輕微病變且常規(guī)核磁共振檢查無(wú)信號(hào)異常的病人更具檢測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是信號(hào)正常組或是信號(hào)異常組，其中重度病變病人的血清IgG含量均較輕度病人顯著升高，提示血清IgG水平可能與脊髓病變嚴(yán)重程度相關(guān)，推測(cè)將血清IgG蛋白用于評(píng)估CSM病情有一定價(jià)值。因本次研究納入樣本量較少，加之相關(guān)研究并不多見(jiàn)，研究所得結(jié)果與結(jié)論的真實(shí)性及準(zhǔn)確性尚待證實(shí)。

綜上所述，MCSM經(jīng)磁共振彌散張量檢出的參數(shù)與病人脊髓最大受壓縮程度明顯相關(guān)，無(wú)論病人影像學(xué)信號(hào)是否異常，中重度病人均較輕度病人存在明顯的血清免疫學(xué)異常，尤以血清IgG水平異常升高最為明顯。