王立洋 唐詩 聞穎

1沈陽市第六人民醫(yī)院消化科（沈陽110001）；2中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科（沈陽110001）

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）能顯著降低HIV/獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS）患者的病毒復(fù)制，但在病毒得到抑制情況下（HIV RNA ＜50 copies/mL）仍有15%～30%患者發(fā)生免疫重建不良（Suboptimal immune responders，SIR）［1］。SIR 患者容易發(fā)生機(jī)會性感染，遠(yuǎn)期病死率高［2］。SIR 的原因有年齡大、基線高病毒載量、基線低CD4+T 細(xì)胞計數(shù)、病毒學(xué)反彈、骨髓和胸腺功能不全等［3］。巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）作為HIV 患者最常見的共感染，CMV 共感染與SIR 的相關(guān)性受到關(guān)注。目前基線CMV IgM、CMV IgG、CMV DNA水平及抗CMV 治療對SIR 影響尚無定論。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)基線CMV DNA 水平對HIV 患者免疫重建無影響［4］。本文回顧性分析ART 后96 周并獲得持續(xù)病毒學(xué)抑制者的32 個基線因素，評價各個基線因素與SIR 相關(guān)性，尤其是CMV 感染狀態(tài)與SIR 相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年1月1日至2014年12月31日確診的HIV 感染者，診斷符合中華人民共和國衛(wèi)生部制定的HIV 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)“經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）及蛋白印跡（Western blot，WB）檢測即確證試驗”證實HIV 抗體陽性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～80 歲；（2）HIV首次確證試驗陽性；（3）處于艾滋病期患者；（4）ART 并規(guī)律隨訪至少24 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ART耐藥者；（2）隨訪過程中死亡者。病例篩選流程見圖1?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?、提供相關(guān)信息并同意采集靜脈血進(jìn)行相關(guān)檢測，倫理審批號：（［2011］36）。

1.2 研究方法及評價指標(biāo)

1.2.1 評價指標(biāo)應(yīng)用Excel 對入選患者的住院病歷資料建立數(shù)據(jù)庫，包括以下32 個指標(biāo)，ART前基線的年齡、性別、體質(zhì)量、白細(xì)胞總數(shù)（white blood cell count，WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（neutrophil count，NE）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine Aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、鈉離子濃度、肌酐（creatinine，Cr）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、低鈉、卡氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis cariniiPneumonia，PCP）、普通細(xì)菌感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、肝炎、腫瘤、結(jié)核、基線CD4+T 計數(shù)、基線CD8+T 計數(shù)、HIV RNA、WHO 臨床分期、一線ART 方案含富馬酸替諾福韋二吡呋酯（fumaricacid tenofovir two imidacloprid furosemide esters，TDF）與否、CMV 感染與否、CMV DNA、CMV IgM、CMV IgG、CMV 視網(wǎng)膜炎、抗CMV 治療與否等作為評價與SIR 相關(guān)性的指標(biāo)。

1.2.2 定義艾滋病期定義：世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床分期IV 期的疾病或CD4+T 細(xì)胞計數(shù)＜200 個/μL。SIR 定義：本研究將HIV/AIDS 患者經(jīng)ART 后96 周并獲得持續(xù)病毒學(xué)抑制（HIV RNA＜50 copies/mL）CD4+T 計數(shù)小于200 個/μL 定義 為SIR［2］。CMV 感染定義：CMV DNA、CMV IgG（CMV IgG ＞12 AU/mL）、CMV IgM（CMV IgM ＞18 U/mL）其中有一項陽性。高水平CMV IgG 定義：CMV IgG ＞22（AU/mL）。CMV 感染狀態(tài)分類：CMV 無感染、潛伏性感染、活動性感染及引起CMV 器官疾病。陽性CMV 血癥定義：指通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)方法檢測到外周血CMV DNA ＞500 copies/mL。CMV 視網(wǎng)膜炎定義：眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)CMV 視網(wǎng)膜特征性的改變且抗CMV 治療有效或房水穿刺檢測出CMV DNA?？笴MV 治療定義：應(yīng)用抗CMV 藥物至少7 d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料正態(tài)分布用（）表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic 回歸分析，將進(jìn)行單因素分析P＜0.1的基線因素代入多元回歸模型中。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般基線因素特征在2009年1月1日至2014年12月31日確診的中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科與關(guān)愛門診隨訪的符合入組條件的HIV 感染者共104 例。其中17 例患者因在隨訪治療中耐藥更換治療方案而被排除，包括10例患者一線ART 方案含TDF，7 例患者一線ART 方案為不含TDF治療方案，17例患者隨訪96周后SIR 5例，免疫重建良好（optimal immune responders，OIR）12 例。共入組87 例，以ART 后96 周CD4+T 計數(shù)分為2 組：OIR組58例（ART后96周CD4+T計數(shù)≥200個/μL）、SIR 組29 例（ART 后96 周CD4+T 計數(shù)＜200 個/μL）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線兩組在基線CD4+T 計數(shù)、CD8+T 計數(shù)、CMV DNA、卡氏肺孢子菌肺炎、WHO 臨床分期、CMV 感染差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 CMV 感染狀態(tài)的基線特征

2.2.1 CMV感染狀態(tài)的基線特征與SIR的分析本研究中CMV 感染率為55%。陽性CMV 血癥者22 例，OIR 組10 例，占19.6%，SIR 組12 例，占41.4%（P= 0.036）；基線CMV IgM ＞18 U/mL 共5 例，OIR組4 例，占11.4%，SIR 組1 例，占4.5%（P= 0.679）；基線CMV IgG ＞22 AU/mL 共17 例，OIR 組10 例，占30.3%，SIR 組7 例，占31.8%（P= 0.905）；CMV視網(wǎng)膜炎共7 例，OIR 組2 例，占3.4%，SIR 組5 例，占17.2%（P= 0.07）；抗CMV 治療共21 例，OIR 組11 例，占19.0%，SIR 組10 例，占34.5%（P=0.111）。CMV 感染共44 例，OIR 組23 例，占45.1%，SIR 組21 例，占72.4%（P=0.018，表1）。

表1 OIR 組與SIR 組基線各指標(biāo)比較Tab.1 data comparision between group OIR and group SIR ±s

表1 OIR 組與SIR 組基線各指標(biāo)比較Tab.1 data comparision between group OIR and group SIR ±s

注：*代表P ＜0.05；△代表P ＜0.1

指標(biāo)OIR 組例數(shù)SIR 組例數(shù)P 值年齡（歲）性別（男）體質(zhì)量（kg）WBC［M（P25，P75），×109/L］NE HGB（g/L）PLT（×109/L）ALT［M（P25，P75），U/L］TBIL［M（P25，P75），μmol/L］ALB（g/L）PT［M（P25，P75），S］Na（mmol/L）Cr［M（P25，P75），μmol/L］CRP［M（P25，P75），mg/L］基線CD4+T 計數(shù)［M（P25，P75），個/μL］基線CD8+T 計數(shù)［M（P25，P75），個/μL］CMV IgM＞18（U/mL）LogHIV RNA ＞5 CMV IgG ＞22（AU/mL）CMV DNA ＞500（copies/mL）低鈉PCP WHO 臨床分期Ⅳ期普通細(xì)菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病肝炎腫瘤結(jié)核CMV 視網(wǎng)膜炎一線ART 方案含TDF抗CMV 治療CMV 感染39.9±13.2 89.7%60.5±10.1 5.0（3.6，6.6）2.7（1.6，4.7）120.2±23.0 191.2±92.4 30.5（15.3，81.0）8.2（6.2，11.4）38.3±8.5 13.5（12.7，14.1）139.6±3.7 62.0（51.0，71.8）14.3（4.9，50.0）117.5（46.5，197.5）75.0（481.5，1127.5）11.4%55.3%30.3%19.6%9.1%34.5%58.6%13.8%3.4%12.1%0.0%29.3%3.4%44.8%24.1%45.1%58 52 47 58 57 57 57 56 56 56 53 54 56 51 58 56 4 26 10 10 5 20 34 8 2 7 0 17 2 26 14 23 45.6±11.9 89.7%58.1±8.6 4.7（3.1，7.1）3.6（1.7，5.0）116.7±21.5 217.1±86.7 23.0（14.0，46.5）7.4（4.7，11.3）35.6±8.0 13.4（12.9，14.3）138.5±4.9 64.0（52.5，70.5）38.5（3.5，79.3）45.0（14.0，74.5）578.0（373.5，903.5）4.5%47.6%31.8%41.4%24.1%58.6%93.1%20.7%6.9%10.3%3.4%34.5%17.2%34.5%37.9%72.4%29 26 28 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 26 29 28 1 10 7 12 7 17 27 6 2 3 1 10 5 10 11 21 0.053△1.000 0.299 0.756 0.419 0.490 0.212 0.174 0.091△0.156 0.938 0.279 0.725 0.425 0.000*0.039*0.679 0.557 0.905 0.036*0.122 0.032*0.002*0.409 0.856 1.000 0.722 0.623 0.070△0.356 0.180 0.018*

2.2.2 CMV 感染狀態(tài)的基線特征與基線CD4+T計數(shù)及增長的亞組分析陽性CMV 血癥組基線CD4+T計數(shù)、96周CD4+T計數(shù)低于陰性CMV血癥組（P=0.008，P=0.020）。CMV IgM ＞18 U/mL組基線CD4+T計數(shù)高于CMV IgM ＜18 U/mL組（P=0.031），而兩組96 周CD4+T 計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CMV IgG ＞22 AU/mL 組與CMV IgG ＜22 AU/mL 組基線CD4+T 計數(shù)、96 周CD4+T 計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CMV 視網(wǎng)膜炎組基線CD4+T 計數(shù)低于無CMV視網(wǎng)膜炎組（P=0.024），而兩組96周CD4+T計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？笴MV治療組與未抗CMV治療組基線CD4+T 計數(shù)、96 周CD4+T 計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CMV 感染組與CMV 未感染組基線CD4+T計數(shù)、96周CD4+T計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 基線的CMV 感染狀態(tài)與基線及96 周CD4+T 計數(shù)的分析Tab.2 Baseline CMV infection status and baseline or 96 weeks CD4+T counts analysis

2.3 ART后96周SIR的基線危險因素將單因素分析中P＜0.1 的以下9 個因素：包括年齡≥50 歲、基線CD4+T 計數(shù)＜100 個/μL、基線CD8+T 計數(shù)＞800 個/μL、基線CMV DNA ＞500（copies/mL）、PCP、WHO 臨床分期Ⅳ期、CMV 視網(wǎng)膜炎、總膽紅素＞17.1 μmol/L、CMV 感染代入多因素Logistic 回歸模型中，采用向前LR 法，結(jié)果顯示：年齡≥50 歲、基線CD4+T 計數(shù)＜100 個/μL 是ART 后96 周SIR 相關(guān)基線危險因素（表3）。

表3 ART 后SIR 基線危險因素Tab.3 Baseline risk factors corrrelated with SIR post-ART

3 討論

艾滋病患者的SIR 機(jī)制尚未明確，但胃腸道微生物易位、共感染、炎性介質(zhì)等是重要原因。CMV感染增加遠(yuǎn)期非AIDS 相關(guān)的病死率［5］。本研究發(fā)現(xiàn)：基線CD4+T 計數(shù)＜100 個/μL 與ART 后96 周的SIR 有關(guān)。MANAYE 等［6］研究顯示，大多數(shù)治療前CD4+T 計數(shù)＜200 個/μL 的患者，ART 后無法達(dá)到良好免疫重建。而SMITH 等［7］研究顯示，ART 前CD4+T 計數(shù)＜100 個/μL 對長期免疫重建沒有影響，最終40%患者CD4+T 細(xì)胞計數(shù)能夠超過500個/μL。本研究發(fā)現(xiàn)：年齡≥50 歲與ART 后96 周SIR 有關(guān)，與前期報道一致。SIR 的現(xiàn)象更容易出現(xiàn)在老年HIV/AIDS 患者［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)：基線CMV 感染狀態(tài)與ART 后96周的SIR 無關(guān)。關(guān)于CMV IgG 水平，前期文獻(xiàn)證實：高水平CMV IgG 對ART 后的免疫重建有不良影響［9］。本研究中高水平CMV IgG 并不與ART 后免疫重建相關(guān)，分析原因如下：本研究中發(fā)現(xiàn)約10%的病例盡管存在CMV 血癥，卻缺乏CMV 的血清學(xué)抗體，可能與本研究均入組的是艾滋期患者，存在嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷與體液免疫缺陷，這與部分前期文獻(xiàn)不同［10］。關(guān)于抗CMV 治療，前期文獻(xiàn)報道抗CMV 治療可以促進(jìn)ART 后HIV 患者的CD4+T 細(xì)胞增長［11］，而本研究中抗CMV 治療與免疫學(xué)重建不良的發(fā)生并不相關(guān)，分析原因如下：本研究是回顧性研究，采用的標(biāo)準(zhǔn)以是否接受了抗CMV 藥物至少7 d 作為標(biāo)準(zhǔn)；而既往文獻(xiàn)是在患者CMV DNA 陽性的基礎(chǔ)上分為抗CMV 治療組與非抗CMV 治療組［11］，一些文獻(xiàn)僅針對外周血CMV DNA 高載量患者（大于5 000 copies/mL）給予抗CMV 治療［12］。關(guān)于CMV 病毒血癥，近年文獻(xiàn)報道：活動性CMV 血癥預(yù)示著不良預(yù)后表現(xiàn)為增加了機(jī)會性感染的發(fā)生［24］。但也有不同報道：CMV病毒血癥對HIV 患者的CMV 器官損害以及遠(yuǎn)期生存率有影響，是因為高水平的CD8+T 計數(shù)導(dǎo)致了更低的CD4/CD8 比率［13］。本研究中CMV 病毒血癥與免疫學(xué)重建不良的發(fā)生并不相關(guān)，分析原因如下：（1）采用CMV 血癥的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，不同的研究分別以CMV DNA 大于250、500、1 000 copies/mL為CMV 病毒血癥定義，本研究是以500 copies/mL為定義。（2）樣本量偏小可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在偏倚，需要大樣本研究。（3）免疫學(xué)重建不良的定義不同，部分研究是按照隨訪時間點的CD4+T 計數(shù)增長數(shù)，而本研究是按照觀察時間點96 周的CD4+T 計數(shù)。（4）觀察時間點也不一致，不同文獻(xiàn)觀察時間點分別48 周、96 周、5年，因此需要區(qū)分短期與長期研究結(jié)果的差異。關(guān)于基線CMV 感染狀態(tài)的亞組分析，陽性CMV 血癥組基線及96 周CD4+T 計數(shù)均低于陰性CMV 血癥組，提示基線CMV 血癥的存在是細(xì)胞免疫缺陷更加嚴(yán)重的標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)：基 線HIV RNA 水平與ART 后96 周 的SIR 無關(guān)。但既往認(rèn)為基線HIV RNA 水平對免疫重建有不良影響。本研究數(shù)據(jù)部分缺失，隨訪時間點不同，可能造成結(jié)果不一致。

本研究首次全面地針對艾滋期患者基線各種CMV 感染狀態(tài)與SIR 的相關(guān)性進(jìn)行研究，數(shù)據(jù)真實可靠。但仍有不足之處：樣本量偏小、隨訪時間短、個別患者存在某個指標(biāo)的部分隨訪數(shù)據(jù)不完整、抗病毒治療方案不同、缺乏ART 后CMV 感染各項指標(biāo)的動態(tài)變化監(jiān)測。

綜上所述，CMV 感染是影響HIV/AIDS 患者預(yù)后的重要因素，其對SIR 的影響目前尚未明確。本研究得出基線的年齡≥50 歲及基線CD4+T 計數(shù)＜100 個/μL 是ART 后96 周SIR 的基線危險因素，及早開始ART 治療是預(yù)防SIR 的關(guān)鍵。雖然在本研究中，基線CMV 感染狀態(tài)均不是SIR 危險因素，這可能與不同研究背景有關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)了CMV 復(fù)制在腸道免疫調(diào)節(jié)、腸粘膜炎癥、微生物易位、腸黏膜上皮功能受損方面的作用［14-15］，需要進(jìn)一步研究CMV 感染與SIR 相關(guān)性的分子生物學(xué)機(jī)制，尋求未來的靶向治療。