孫向茹 蔡炳 張麗麗 劉海鵬 羅杰鵬 劉奇志

1廣州市番禺區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科（廣州511400）；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州510080）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是威脅人類健康的全球公共衛(wèi)生問題之一［1］。我國是HBV 高流行區(qū)，感染率約為10%［2］。近年來研究發(fā)現(xiàn)HBV 不僅存在于肝臟，在人類的精子、卵子及胚胎中也檢測(cè)到了HBV-DNA 的存在［3-4］。因此，HBV 感染對(duì)人類生殖健康的影響引起了專家學(xué)者的重視。

目前一些研究探討了行體外授精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植（in vitro fenilization/intracytoplasmic sperm injection-embryos transfer，IVF/ICSI-ET）助孕治療中HBV 感染對(duì)胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局的影響，但是結(jié)論不一［5-8］。除了研究人群的差異外，治療方案多樣化及過程中人為干預(yù)因素較多也是主要原因，這種干預(yù)可能使得由患者本身因素導(dǎo)致的妊娠結(jié)局差異在一定程度上被平衡。

宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination，IUI）是沒有明顯不孕因素或不孕因素較輕患者的主要助孕手段。與IVF/ICSI-ET 相比，IUI 助孕過程中人為干預(yù)相對(duì)較少，最為接近自然妊娠。目前未見IUI 人群中HBV 感染流行病學(xué)方面的系統(tǒng)報(bào)道，夫妻雙方HBV 感染不同模式對(duì)IUI 妊娠結(jié)局及出生子代情況的影響也還少見報(bào)道，且筆者猜測(cè)HBV 感染在IUI 助孕中的影響可能與IVF/ICSI-ET 是有差別的。所以本研究選取了接受IUI治療的不孕人群，一方面了解廣州地區(qū)不孕不育人群中HBV 感染情況；另一方面探討夫婦雙方不同HBV 感染模式對(duì)IUI 妊娠結(jié)局及出生子代情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2020年6月在本院生殖中心行IUI 治療的患者資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙方染色體異常；其他急、慢性傳染性疾?。ㄈ鏗CV、HIV 及梅毒陽性）；肝功能異常。根據(jù)夫婦雙方血清乙肝表面抗原（HBsAg）是否陽性分為4 組：A 組：僅男方HBsAg 陽性；B 組：僅女方HBsAg 陽性；C 組：雙方HBsAg 均陽性；D 組（對(duì)照組）：雙方HBsAg 均陰性。比較4 組間臨床妊娠結(jié)局及新生兒出生情況的差異。

1.2 方法

1.2.1 乙肝五項(xiàng)的檢測(cè)使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)乙肝病毒五項(xiàng)（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb 和HBcAb），試劑盒選擇美國羅氏公司，按說明書操作。

1.2.2 精液檢測(cè)禁欲3 ～7 d，手淫法取精。密度梯度離心法提取0.3 ～0.5 mL 精子懸液備用。處理后前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)＜10 × 106條不納入本研究。

1.2.3 IUI 方案月經(jīng)周期規(guī)律及有排卵的患者于月經(jīng)周期第8 ～10 天開始進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14 mm 時(shí)開始監(jiān)測(cè)尿促黃體生成素（LH），若出現(xiàn)尿LH 峰，24～48 h 內(nèi)行IUI，否則當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18 mm 時(shí)，注射絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）10 000 IU，行IUI。月經(jīng)不規(guī)律、排卵障礙及卵泡發(fā)育異常的患者給予促排卵治療，根據(jù)患者情況給與合適的方案：（1）克羅米酚（clomiphene citrate，CC）+HCG；（2）人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）/促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）+HCG；（3）CC+HMG/FSH+HCG；（4）來曲唑（letrozole，LE）+HCG；（5）LE+HMG/FSH+HCG。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18 mm 時(shí)，注射HCG 10 000 IU，24～36 h 后行IUI。術(shù)后給予黃體支持。

1.2.4 妊娠結(jié)局隨訪術(shù)后14 d測(cè)定血或尿HCG。術(shù)后4 周B 超見孕囊及胎心者為臨床妊娠。有孕囊無胎心搏動(dòng)為早期自然流產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于正態(tài)分布且方差齊的連續(xù)變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，對(duì)無正態(tài)分布的連續(xù)變量以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)進(jìn)行分析。分類變量以數(shù)量和百分比表示，采用χ2或Fisher′s 精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。通過logistic 回歸分析來評(píng)估HBV 感染對(duì)妊娠結(jié)局的影響。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況1 116 對(duì)夫婦共2 328 個(gè)IUI 周期，其中男方年齡31（29，35）歲，女方年齡30（27，33）歲?；颊咧饕獊碜灾袊戏降貐^(qū)。

2.2 HBV感染的流行病學(xué)狀況男方HBsAg 陽性率顯著高于女方（19.0%vs.11.5%，P＜0.010），女方HBsAb 陽性率顯著高于男方（68.1%vs.60.4%，P＜0.010）。雙方HBsAg 均陽性為2.33%（27/1116），至少一方HBsAg 陽性27.95%（312/1 116），IUI 人群HBsAg 陽性率15.19%（339/2 232）。見表1。

表1 IUI 人群中HBV 感染的流行病學(xué)情況Tab.1 The epidemiology of HBV infection in IUI patients 例（%）

2.3 不同HBV感染模式對(duì)IUI妊娠結(jié)局的影響單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)女方年齡、女方BMI 及竇卵泡數(shù)影響妊娠結(jié)局，見表2。多因素logistic 回歸分析調(diào)整了以上因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響后，4 組間妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3、4。

表2 不同HBV 感染模式組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.2 Analysis of the basic and clinical characteristics of infertile patients with respect to HBsAg seronegative groups x±s

表3 不同HBV 感染模式組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較Tab.3 Pregnancy outcomes with respect to HBsAg seronegative groups 例（%）

2.4 不同HBV感染模式對(duì)出生子代情況的影響男方感染組剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組（67.3%vs.46.7%，P= 0.010），出生嬰兒的男女性別比高于對(duì)照組［（39∶14）vs.（107∶89），P= 0.013）］。女方感染組剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（59.3%vs.46.7%，P=0.223）。其余指標(biāo)3組間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。雙方感染組僅有4 例嬰兒出生，未與對(duì)照組做比較分析。所有出生子代均無畸形且均無HBV 感染。

表5 不同HBV 感染模式組與對(duì)照組新生兒結(jié)局比較Tab.5 Neonatal outcomes with respect to HBsAg seronegative groups 例（%）

3 討論

不孕癥與心血管病和腫瘤成為當(dāng)今影響人類生活和健康的三大主要疾病。我國不孕癥的患病率約為6%～15%。HBV 感染對(duì)生殖健康的影響受到關(guān)注。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男方HBsAg 陽性率為19.0%，與周立花等［9］報(bào)道的海南地區(qū)不孕人群中男性HBV 感染率18.7%相當(dāng)。女方HBsAg 陽性率為11.5%，高于我國普通育齡期婦女HBsAg 陽性率2.4%～7.8%［10］。2006年中國疾病控制中心（CDC）調(diào)查顯示，我國1 ～59 歲人群HBsAg 陽性率為7.18%。本研究中IUI 人群HBsAg 陽性率為15.19%。由于研究對(duì)象在年齡、地區(qū)、性別等方面資料的缺乏，目前還不能確定不孕不育人群中HBV 感染率高于普通人群。HBV 感染是否會(huì)引起不孕還需要大樣本的調(diào)查研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)男性HBsAg 陽性率顯著高于女性，女性HBsAb 陽性率高于男性。武新梅等［11］在浙江溫州行IVF/ICSI-ET 治療的不孕人群中以及周麗鴻等［12］在安徽省皖江地區(qū)自然人群中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。具體機(jī)制仍不清楚，學(xué)者推測(cè)可能與男性和女性在生活、工作方式以及生理結(jié)構(gòu)上存在的差異有關(guān)［11，13］。

有研究認(rèn)為與正常男性相比，HBV 感染者精液質(zhì)量差，精子DNA 碎片化指數(shù)高［14-15］，本研究沒有分析HBV 感染對(duì)精液質(zhì)量的影響，但是基礎(chǔ)參數(shù)分析中男性HBV 感染組宮腔注射精子數(shù)與對(duì)照組相比沒有顯著減少，甚至還略有升高，男方不孕因素的比例也沒有增加，說明HBV 感染可能不會(huì)對(duì)患者的精液質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。但是，女方感染組的竇卵泡數(shù)低于對(duì)照組，雙方HBV 感染組中女方不孕年限比對(duì)照組長，HCG日和IUI日子宮內(nèi)膜的厚度比對(duì)照組薄，表明HBV 感染可能會(huì)對(duì)女性的生育力有一定的影響。

有研究認(rèn)為男性HBV 感染會(huì)導(dǎo)致IVF 受精率降低，ICSI 中種植率和妊娠率降低，可能增加IVFET 的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［15-17］。女方HBV 感染會(huì)影響IVF 的受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率，降低IVF-ET 的臨床妊娠率［18］。但是也有研究認(rèn)為，與未感染組相比，HBV 感染組的胚胎發(fā)育情況及臨床妊娠結(jié)局無差異［8，19-20］?？梢娔壳瓣P(guān)于HBV感染對(duì)IVF/ICSIET 妊娠結(jié)局的影響仍是存在爭(zhēng)議的。本研究選取了接受IUI 進(jìn)行治療的不孕人群，多因素logistic回歸分析調(diào)整了女方年齡、女方BMI 及竇卵泡數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響后，男方、女方及雙方HBV 感染組的臨床妊娠率、生化妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率及多胎率與對(duì)照組相比無顯著差異。此外，HBV 感染對(duì)新生兒結(jié)局的影響中，發(fā)現(xiàn)男方HBV 感染組的剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，新生兒的性別比高于對(duì)照組。而女方及雙方HBV 感染組與對(duì)照組無差異。本研究首次在IUI 助孕出生的子代中發(fā)現(xiàn)夫婦雙方不同HBV 感染模式在新生兒情況方面的差異。本研究中所有患者的精液均采用相同的處理方法，使用的試劑及手術(shù)方法也無差異。與一些研究表明HBV 感染可能會(huì)對(duì)新生兒的預(yù)后產(chǎn)生影響一樣，還不能清楚地闡明其機(jī)制［21-22］。本研究的嬰兒數(shù)量有限，今后還需要大樣本的研究來驗(yàn)證本研究結(jié)果。

表4 HBV 感染狀態(tài)對(duì)臨床妊娠率影響的logistic 回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis on the contribution of the HBV infection to clinical pregnancy

HBV 的主要傳播方式是血液、體液和垂直傳播。IUI 手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，插管過程會(huì)導(dǎo)致女性少量出血，IUI 助孕是否會(huì)增加HBV 的傳播率也是本研究的關(guān)注點(diǎn)。母嬰垂直傳播作為HBV 感染的重要傳播途徑得到了全面研究，主動(dòng)加被動(dòng)聯(lián)合免疫以及母乳喂養(yǎng)的專業(yè)指導(dǎo)使得母嬰傳播的阻斷率達(dá)90%以上［23-25］。但是父嬰傳播是被忽視的。有研究發(fā)現(xiàn)父親HBsAg 陽性而母親陰性的新生兒HBsAg 陽性率為0，但是臍血HBV-DNA 陽性率為27%，表明男性HBV 感染的子代中有較高的HBV 感染率［26］。還有研究發(fā)現(xiàn)男方HBsAg 陽性而女方陰性的IVF 胚胎中能部分檢測(cè)到HBV mRNA，提示整合了HBV-DNA 的精子可能通過生殖過程傳遞給下一代，HBV 父嬰傳播需要引起重視［27］。本研究中男方、女方、雙方HBV 感染的夫婦IUI 助孕后出生的嬰兒分別為53 例、29 例和4 例，均未發(fā)生HBV 感染。由于本研究樣本量有限，且缺乏出生嬰兒HBV-DNA 陽性率情況的資料，因此也不能排除IUI 過程傳播HBV 的可能性。未來會(huì)繼續(xù)關(guān)注IUI 助孕出生子代的安全性。

綜上所述，IUI 助孕中夫婦雙方或一方HBV 感染可能不會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響，但是男性HBV 感染可能增加子代的剖宮產(chǎn)率，并且可能對(duì)出生嬰兒的性別產(chǎn)生一定的影響。本研究為回顧性研究，其結(jié)論有待于大樣本多中心的前瞻性研究來證實(shí)。