劉超磊 苑雪嬌 孫章楠 邸立超 康榮田 黃立寧王士朝 李進 蔣素芳 孟明俊

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院1麻醉科，2全科醫(yī)療科（石家莊050000）

術后胃腸道功能障礙（POGD）為手術患者術后常見的并發(fā)癥，尤其在腹腔鏡結直腸手術術后發(fā)生率更高。POGD 可導致患者術后惡心、嘔吐，延緩經口進食的時間，增加靜脈營養(yǎng)的時間，甚至發(fā)生腸梗阻需要二次手術，增加了患者的住院時間和費用［1］，這與我國正在倡導的快速康復外科（ERAS）背道而馳。造成POGD 的因素紛繁復雜，其中圍術期阿片類藥物的應用及手術操作導致的應激反應和炎癥因子的釋放是不可忽略的重要因素［2］。結合以往關于右美托咪定的研究可知右美托咪定可以抑制手術導致的應激反應同時減少阿片類藥物的用量，也有研究指出右美托咪定可以抑制手術操作引起的炎癥因子的釋放［3］。腹橫肌平面阻滯（TAPB）可以起到良好的術后鎮(zhèn)痛作用，同時減少阿片類藥物的使用［4-5］，促使患者盡早下床活動進而加快胃腸蠕動。對此，本研究對擬行腹腔鏡結直腸手術患者在其圍術期應用右美托咪定聯合TAP 阻滯，研究此模式在術后POGD 的發(fā)生率及患者術后康復進程等方面的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究選取2019年5月至2020年5月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院擇期行腹腔鏡結直腸手術的患者82 例作為研究對象。納入標準：（1）年齡18 ～65 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ-Ⅲ級，擇期行保肛手術的患者，可接受研究中觀察項目調查；（2）患者自愿參與研究，并同意簽署知情同意書。排除標準：（1）拒絕參與本研究者；（2）曾行結直腸手術者；（3）有明確的右美托咪定禁忌證（如嚴重心動過緩、傳導系統(tǒng)疾病等）患者；（4）有嚴重心腦血管疾病患者；（5）有嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病患者；（6）有嚴重的神經、精神疾病患者；（7）術中發(fā)生嚴重過敏反應者；（8）TAPB 穿刺點局部感染者。采用隨機數字表法分為右美托咪定+TAPB 組（研究組）和生理鹽水組（對照組），每組41 例。本研究已通過我院倫理委員會審查并給予批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法（1）麻醉誘導前：研究組和對照組分別泵注右美托咪定0.5 μg/kg 和相同劑量的生理鹽水（10 min），研究組同時行雙側TAPB（0.375%羅哌卡因20 mL/側）。（2）麻醉誘導：兩組均采用靶控丙泊酚和瑞芬太尼，患者入睡后，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，當IoC1 35 ～45 和IoC2 30 ～40 時行氣管插管。（3）麻醉維持：采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉（TIVA）模式，研究組泵注右美托咪定0.4 μg/（kg·h），對照組泵注同等劑量的0.9%生理鹽水。麻醉深度維持在IoC1 40 ～50 和IoC2 30 ～50，調整潮氣量（VT）、呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35 ～45 mmHg，術中按需給予順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松作用。（4）術畢：術畢前15 min 研究組、對照組均給予羥考酮0.1 mg/kg；術后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），研究組、對照組藥物配方均為羥考酮1 mg/kg。

1.2.2 術中各項指標維持液體管理采用目標導向液體治療（GDFT），根據每搏量變異度（SVV）或心指數（CI）指導液體的輸注，維持SVV ≤13%且CI ≥2.5 L/（min·m2）。麻醉維持期間合理選擇血管活性藥物：如果患者血壓下降大于基礎血壓的20%，若SVR降低，靜脈注射去甲腎上腺素4 ～8 μg，若SV/CO 降低，靜脈注射麻黃堿5 mg；如果血壓上升大于基礎血壓20%，靜脈注射亞寧定5 ～10 mg降壓；如果心率＜45 次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg 提升心率；如果心率＞100 次/min，排除快速失血等原因后靜脈注射艾司洛爾10 ～20 mg控制心率，同時記錄術中出現的不良心血管事件。采用保護性肺通氣策略：（1）VT 值定為8 mL/kg；（2）呼氣末正壓（PEEP）值定為5 cmH2O；（3）每隔1 h 采用壓力控制法膨肺。術中密切監(jiān)測患者心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、氧分壓（SpO2）、體溫、麻醉深度、尿量、出血量、血氣分析等指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標術后24、48、72 和96 h 的IFEED 評分（0 ～2 分為正常，3 ～5 分為胃腸功能不耐受，≥6 分為POGD）及POGD 發(fā)生率。

1.3.2 次要觀察指標（1）術中瑞芬太尼泵注用量；（2）術后24、48 及72 h 的VAS 評分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數及額外鎮(zhèn)痛藥的使用情況（種類及用量）；（3）康復進程指標：首次排氣、排便時間，首次經口進食時間，首次下床活動時間，住院時間；（4）24 h內術后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率。（5）炎性因子的檢測：檢測術前、術后1 d 和術后3 d C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-1β 的水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，不同時點兩組計量資料的比較采用重復測量的方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例資料兩組年齡、性別、BMI 等一般資料和手術時長、麻醉時長和ASA 分級等手術資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料和手術資料比較Tab.1 Comparison of general data and surgical data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料和手術資料比較Tab.1 Comparison of general data and surgical data between the two groups ±s

組別性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）手術時長（min）麻醉時長（min）ASA分級（例）Ⅰ-Ⅱ級Ⅲ級研究組（n=41）24/17 49.10±9.58 26.8±3.2 258.7±61.4 251.9±80.6 36 5對照組（n=41）26/15 50.06±10.01 27.5±3.5 260.7±65.4 249.8±79.4 37 4 t/χ2值0.917 0.467 1.013 0.146 0.116 1.078 P值0.820 0.680 0.844 0.558 0.454 0.859

2.2 兩組術后I-FEED 評分比較研究組患者術后24、48、72 及96 h 的I-FEED 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2 和圖1。

圖1 兩組患者術后I-FEED 評分的變化趨勢Fig.1 Variation trend of POSTOPERATIVE I-FEED scores in the two groups

表2 兩組患者術后I-FEED 評分比較Tab.2 Comparison of postoperative I-FEED scores between the two groups ±s，分

表2 兩組患者術后I-FEED 評分比較Tab.2 Comparison of postoperative I-FEED scores between the two groups ±s，分

注：與術后24 h 比較，*P ＜0.05；與術后48 h 比較，#P ＜0.05；與術后72 h 比較，&P ＜0.05

觀察時間術后24 h術后48 h術后72 h術后96 h研究組（n=41）2.830±1.548 2.830±1.595 2.070±1.439*#0.950±1.413*#&對照組（n=41）3.950±1.843 4.050±2.037 3.270±0.672*#2.590±1.303*#&t 值2.980 3.019 4.838 5.463 P 值0.004 0.003＜0.001＜0.001

2.3 兩組POGD 和PONV 發(fā)生率比較研究組發(fā)生POGD 患者為3 例，對照組為14 例，研究組POGD 發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；研究組發(fā)生PONV 的患者為8 例，對照組為20 例，研究組PONV 發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者POGD 和PONV 發(fā)生率Tab.3 Incidence of POGD and PONV in the two groups例（%）

2.4 兩組鎮(zhèn)痛效果比較研究組患者術中瑞芬太尼泵注用量和術后24、48、72 h 的VAS 評分及術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且研究組患者術后額外鎮(zhèn)痛藥的使用情況明顯少于對照組。見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較Tab.4 Comparison of analgesic effect between the two groups ±s

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較Tab.4 Comparison of analgesic effect between the two groups ±s

組別研究組對照組t值P值瑞芬太尼用量（mg）2.010±0.679 2.380±0.627 2.563 0.012 VAS評分（分）術后24 h 1.150±1.740 1.950±1.580 2.179 0.032術后48 h 1.660±1.944 2.710±2.216 2.281 0.025術后72 h 1.240±1.625 2.120±1.763 2.35 0.021鎮(zhèn)痛泵按壓次數（次）0.850±1.982 1.900±2.211 2.264 0.026

2.5 兩組術后康復指標比較研究組患者首次排便時間、首次經口進食時間及首次下床活動時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后康復指標比較Tab.5 Comparison of postoperative rehabilitation indicators between the two groups ±s，h

表5 兩組患者術后康復指標比較Tab.5 Comparison of postoperative rehabilitation indicators between the two groups ±s，h

組別研究組對照組t值P值首次排氣時間54.73±29.062 42.46±26.621 1.993 0.050首次排便時間62.41±21.736 89.05±38.036 3.894＜0.001首次進食時間88.26±37.516 109.34±32.035 2.736 0.008首次下床活動時間34.41±20.711 54.85±15.572 5.051＜0.001

2.6 兩組術后炎性因子檢測指標的比較研究組治療后1 d 的CRP、TNF-α 水平均較對照組明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組治療后3 d 的TNF-α、IL-1β 水平較對照組降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后CRP、TNF-a、IL-1β 水平的比較Tab.6 Comparison of CRP，TNF-A and IL-1β levels between the two groups before and after treatment ±s

表6 兩組治療前后CRP、TNF-a、IL-1β 水平的比較Tab.6 Comparison of CRP，TNF-A and IL-1β levels between the two groups before and after treatment ±s

注：CRP 為C 反應蛋白，TNF-α 為腫瘤壞死因子a，IL-1β 為白細胞介素-1β

組別CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）IL-1β（ng/mL）時間術前術后1 d術后3 d術前術后1 d術后3 d術前術后1 d術后3 d研究組3.5±0.7 11.9±2.4 7.8±1.8 22.3±3.6 29.6±3.5 27.4±2.8 56.4±3.3 68.5±4.6 59.2±3.9對照組3.6±0.8 14.6±2.8 8.3±2.2 21.8±3.4 37.8±3.6 32.8±3.2 55.9±3.5 69.8±5.3 64.3±4.3 t 值0.747 5.811 1.396 0.801 12.963 10.08 0.825 1.47 6.973 P 值0.457＜0.001 0.165 0.424＜0.001＜0.001 0.411 0.144＜0.001

2.7 兩組術后心血管事件發(fā)生情況研究組術中出現心動過緩2 例，均為年輕患者，給予阿托品后心率轉為正常，而對照組術中出現了心動過速4 例，靜注艾司洛爾后心率恢復正常，兩組均未出現嚴重不良心血管事件。

3 討論

傳統(tǒng)觀念認為術后發(fā)生POGD 不可避免，雖然臨床上采取了一些加速術后胃腸功能恢復的策略，但POGD 仍是手術患者術后主要的并發(fā)癥［1-3］。造成POGD 的主要因素包括手術創(chuàng)傷導致的應激反應［2-3，6-8］，除手術因素，麻醉藥物也會對術后胃腸功能造成影響［9-10］，而其中影響最顯著的為阿片類藥物［11-12］。圍術期組織灌注不良也會造成POGD［13-15］。從發(fā)生機制上出發(fā)去預防POGD 的研究有很多［16-18］，但這些研究對POGD 并沒量化評價的標準，且對患者術后的康復指標沒有進行綜合性評估。本研究將2018年美國促進恢復（ASER）和圍手術期質量倡議協(xié)會（POQI）新制定的評估術后胃腸道功能的I-FEED 評分系統(tǒng)用于患者術后胃腸道功能恢復情況的量化評估標準，判斷是否發(fā)生POGD，并且作為主要觀察指標。I-FEED 評分是一種新型的評估術后胃腸功能恢復的有效指標，包括5 項內容，分別為能否耐受經口進食、有無惡心和嘔吐及查體有無腹脹和持續(xù)時間，每項0 ～2 分。本研究將I-FEED 評分追溯時間增加到了96 h，擬進一步觀察72 h 后患者POGD 的發(fā)生及轉歸情況。本研究結果顯示，研究組POGD 發(fā)生率為7.3%，對照組為34.1%，表明DEX聯合TAPB能夠降低術后I-FEED 評分及POGD 發(fā)生率。兩組術后24、48 和72 h 的I-FEED 評分有差異，均可看到兩組的I-FEED 評分都有相似的趨勢，在術后48 h 達到了最高值，而后開始逐漸回落，直至術后96 h 評分降至最低，兩組術后72、96 h 的評分均低于術后24、48 和72 h；因而筆者推測術后48 h 患者最有可能發(fā)生術后胃腸道功能受損甚至功能障礙，術后72 h 患者的胃腸道功能開始逐步改善，術后96 h 患者的胃腸道功能明顯改善。

本研究盡量減少長效阿片類藥物的使用。瑞芬太尼是一類超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其在體內的消除半衰期僅為3 ～4 min，而且與輸注時間無關［19-20］，圍術期應用瑞芬太尼不會對腸道功能造成長時間的影響。傳統(tǒng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用較強且效果顯著，但胃腸道不良反應較大，影響術后早期胃腸功能恢復。羥考酮是由生物堿蒂巴因提取物合成的阿片類藥物，為μ-κ 受體激動劑，與μ 受體的親和力較低，主要通過與κ 受體結合減輕內臟痛，而激動κ 受體具有無呼吸抑制和胃腸道蠕動抑制等優(yōu)點，其內臟鎮(zhèn)痛效果較好、不良反應較?。?1］。本研究采用超短效阿片類藥物瑞芬太尼以及μ-κ 受體激動劑羥考酮，減少了長效阿片類藥物和純μ 受體激動劑對胃腸功能恢復抑制作用對本研究結果造成的干擾。DEX 促進術后胃腸功能恢復的另一個原因是能夠增強麻醉藥物的鎮(zhèn)痛作用［22-23］，從而降低圍術期阿片類藥物的使用量及副作用。研究［22］顯示，術中應用DEX 可以明顯降低丙泊酚和瑞芬太尼的使用量。研究［24-25］表明，嗎啡復合DEX 比單純使用嗎啡的鎮(zhèn)痛效果更加顯著，且術后24 h嗎啡使用量降低達29%，明顯減少惡心嘔吐發(fā)生率，未出現鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制的副作用。本研究結果顯示，試驗組惡心嘔吐發(fā)生率為19.5%，對照組為48.8%，試驗組PONV 發(fā)生率明顯降低；試驗組術中瑞芬太尼用量、術后VAS 評分及按壓鎮(zhèn)痛泵次數等均低于對照組，這也是試驗組PONV發(fā)生率低于對照組的主要原因之一。當然，本研究阿片類藥物用量減少也與復合TAP阻滯有關。

有研究［19，26-27］顯示，右美托咪定聯合TAP 阻滯可抑制手術導致的應激反應和炎癥因子釋放，同時，右美托咪定可以有效抑制手術創(chuàng)傷和應激導致的炎性因子釋放，起到顯著的抗炎作用。對此本研究也針對兩組的炎性因子CRP、TNF-α、IL-1β水平進行了檢測并對比，結果顯示術前兩組CRP、TNF-α、IL-1β 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義，術后1 d 右美托咪定組CRP、TNF-α 及術后3 d IL-1β 水平明顯低于生理鹽水對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，可見應用右美托咪定聯合TAP 阻滯術后鎮(zhèn)痛模式后患者炎性反應明顯減輕，與相關文獻結論相似［20-21，26］，證實右美托咪定聯合TAP 阻滯可以在一定程度上抑制手術后炎癥因子釋放，減輕炎癥反應，從而減少POGD 的發(fā)生。