●侯曉麗

為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于規(guī)范和促進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)[2016]47號）《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2018]26號）《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018—2020年)的通知》等文件精神，患者在接受醫(yī)療服務的同時也要享受到更加便利的服務，提高患者服務體驗感，“讓數(shù)據(jù)多跑腿，患者少跑路”。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術不斷創(chuàng)新和發(fā)展，患者使用基于移動互聯(lián)網(wǎng)終端的移動支付越來越普遍，現(xiàn)金支付逐漸走向衰退，以微信、支付寶為代表的非現(xiàn)金支付方式成為主流（許冠吾，2018）。2020年新型冠狀病毒在全球的爆發(fā)，更加凸顯非現(xiàn)金支付方式的優(yōu)勢，收付款人員無需接觸交易，即可輕松完成支付。

一、醫(yī)院統(tǒng)一對賬平臺的現(xiàn)狀

隨著銀聯(lián)POS、微信、支付寶等交易量的增加，給財務人員和醫(yī)院內(nèi)控管理帶來新挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的EXCEL對賬，在不斷增加的應用場景下，弊端逐漸凸顯，無法智能地分析異常原因、跟蹤異常處理進度等；QZ市某三甲醫(yī)院自2018年統(tǒng)一支付平臺建立以來，平臺整體運行平穩(wěn)，實現(xiàn)HIS系統(tǒng)和微信、支付寶交易數(shù)據(jù)的實時獲取，“T+1”日的自動對賬，異常交易記錄的標識和處理等，但財務人員仍需手工對賬，統(tǒng)一支付平臺無法實現(xiàn)和財務出納系統(tǒng)、結算銀行的自動對賬。統(tǒng)一支付平臺無法分類匯總各類異常產(chǎn)生的確切原因，不利于對賬平臺的完善和財務人員工作流程的改進。

如何及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，真正實現(xiàn)HIS交易金額、第三方平臺交易額、銀行提現(xiàn)金額和財務入賬數(shù)據(jù)一致性，做到每日各方賬務平衡，減少人為做賬失誤（如選錯科目）導致的科目賬目不平、第三方平臺提現(xiàn)規(guī)則變更導致的交易額和提現(xiàn)額不符的情況發(fā)生；如何將每筆異常的原因進行歸類，跟蹤同一原因?qū)е碌漠惓＝灰资欠裰貜统霈F(xiàn)、解決方案是否真實有效。醫(yī)院統(tǒng)一對賬平臺將通過PDCA不斷循環(huán)改進，形成符合內(nèi)控管理要求的對賬和退費流程。

隨著第三方平臺支付交易量、渠道和應用場景的不斷增加，如何確保技術人員按照原定的方案進行場景區(qū)分、原路退款，而不是用替代方案來處理；如何確保線上的支付方式是經(jīng)過嚴格、全面的測試，而不是將全部測試前置到收費人員或者患者的實際操作上；出于銀行賬戶信息安全的考慮，如何自動獲取“T+1日”微信、支付寶結算銀行的提現(xiàn)金額；因病人注銷支付寶賬號或微信賬號造成無法原路退回的，如何在滿足財務內(nèi)控要求的情況下，加快退費流程。

二、PDCA在醫(yī)院統(tǒng)一支付對賬平臺的運用

基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院統(tǒng)一支付對賬平臺的研究，在遵循醫(yī)院內(nèi)控管理的基礎上，以“病人為中心”，向患者提供更加“方便、高效、優(yōu)質(zhì)”的服務。

PDCA是不斷上升、階梯式的循環(huán)，包括計劃、實施、檢驗、改進四大過程。本文所述的醫(yī)院統(tǒng)一支付對賬平臺，遵循PDCA的順序和規(guī)范，主要涉及建章、執(zhí)行、檢測、整改4個階段，循序漸進、周而復始，每一次循環(huán)的結束，流程優(yōu)化的效果得以驗證，如圖1所示。

圖1 PDCA持續(xù)循環(huán)

（一）第一次循環(huán)

2016—2017年QZ市某三甲醫(yī)院推出掌上智慧醫(yī)院，病人通過關注該三甲醫(yī)院在微信平臺上的應用賬號或支付寶平臺上的生活號，即可使用支付寶支付或微信支付，完成預繳金的充值。

1.建章（P）。對賬方法：每日從第三方支付平臺下載交易賬單，同HIS的交易明細核對總交易筆數(shù)和總金額，存在差異的數(shù)據(jù)記錄，找出問題所在，提出異常處理方案，并及時處理。

退費方法。（1）每筆訂單僅能原路退款1次，同時退款金額小等于該筆訂單充值金額。（2）門診病人自助在線原路退費：病人通過微信公眾號、支付寶生活號充值的預繳金，自充值之日起7日內(nèi)，每日的10點—22點，可在微信公眾號上自助申請原路退回；不在當日可申請原路退回時間段的，可前往收費窗口退現(xiàn)金。

2.執(zhí)行(D)。項目承建商按照制定的流程來設置程序；收費員、收費處組長、出納、會計等財務人員在授權范圍內(nèi)操作系統(tǒng)。

3.檢測(C)。一方面，微信公眾號和支付寶生活號的開通，解決患者隨身攜帶現(xiàn)金、銀行卡的不便，緩解收費窗口的繳費壓力；另一方面，充值前必須關注微信公眾號或支付寶生活號、患者自助退款時間受限等一系列問題也隨之凸顯。

4.整改(A)。為了使病人充分享受到移動支付的便捷，增加微信、支付寶支付的應用場景；針對限制患者自助退款時效的問題，做好提前告知，如收費窗口張貼提示、退款注意事項前置到用戶移動終端的充值界面而非退款界面。

（二）第二次循環(huán)

QZ市某三甲醫(yī)院在2018年建立了統(tǒng)一支付管理平臺，為實現(xiàn)移動支付場景化提供了有利的技術支持。人工收費窗口擺放掃碼墩，患者出示付款碼，即完成繳費；門診診室、病區(qū)護士站，布放MINI機設備，患者通過掃描MINI機上的動態(tài)二維碼，充值即可完成；住院病人掃描腕帶上的復合二維碼，便可完成住院繳費；自助機在傳統(tǒng)的支付方式上，添加了微信支付和支付寶支付；診間結算全面開通，實現(xiàn)門診就診和結算的同步。

1.建章（P）。對賬方法：每日從第三方支付平臺下載交易賬單，同HIS的交易明細核對總交易筆數(shù)和總金額，針對存在差異的記錄，找出問題根源，提出應對方案，及時處理。

退費方法。（1）每筆訂單僅能原路退款1次，同時退款金額小等于該筆訂單充值金額。（2）門診病人自助在線原路退費：病人在微信公眾號和支付寶生活號充值的預繳金，自充值之日起7日內(nèi)，每日的10點—22點，可自助在微信公眾號上申請原路退回；不在當日可申請原路退回時間段的，前往收費窗口退現(xiàn)金。（3）門診病人自助在線退費：微信公眾號顯示的賬戶余額中僅顯示可予以在線退費的金額（即采用微信/支付寶充值的預繳金），該金額應小等于病人院內(nèi)賬戶余額。（4）收費窗口在線原路退費：自充值日起1年內(nèi)，每日的8點—22點。

2.執(zhí)行(D)。HIS和統(tǒng)一支付平臺技術人員按照制定的流程來設置程序；收費員、收費處組長、出納、會計等財務人員在授權范圍內(nèi)操作系統(tǒng)。

3.檢測(C)。移動支付的場景化應用大大減少了患者排隊繳費、結算的情況，患者真切感受到醫(yī)院的智慧化服務；多場景應用對財務人員、醫(yī)護人員提出新的要求；移動支付量井噴式增加，系統(tǒng)故障或網(wǎng)絡故障發(fā)生概率提高，導致患者資金安全感下降的同時，也給對賬平臺的對賬準確度、異常處理方式提出更高要求；現(xiàn)金使用的大量減少，每逢節(jié)假日前夕，收費窗口退現(xiàn)金壓力巨增。

4.整改(A)。統(tǒng)一支付平臺在標識異常賬單的同時，針對短款、無法原路退回的異常交易，增設異常錄入功能，對異常原因和處置方式進行分類匯總，形成異常數(shù)據(jù)庫，便于責任方的確定，跟蹤改進進度；建立退費申請流程，解決諸如交易金額、住院號輸入錯誤的人為異常；聯(lián)合績效考核部門、護理部、門診部等，對醫(yī)護人員設置信息化服務指標，建立獎懲機制，減少帶錯腕帶的概率，增加診間結算使用量。

（三）第三次循環(huán)

基于前期檢測到的異常，財務處聯(lián)合多部門創(chuàng)建和優(yōu)化了工作流程。

1.建章（P）。對賬方法：每日從第三方支付平臺下載交易賬單，從結算銀行獲取提現(xiàn)金額，從財務賬獲取發(fā)生額，同HIS的交易明細核對總交易筆數(shù)和總金額，將存在差異數(shù)據(jù)記錄，找出問題所在，提出異常處理方案，并時處理。

退費方法。（1）在線退費遵循“優(yōu)選線上、后進先出、原路返回”的原則。當一個病人同時存在多種方式繳納預交金時，按照先微信支付，后支付寶支付，再銀聯(lián)POS，最后現(xiàn)金的順序予以退款；同一支付方式下遵循后進先出原則，即當存在多筆退費訂單時，將按照時間倒序，逐筆撤銷訂單，將用戶資金原路退回微信賬戶、支付寶賬戶和銀行卡賬戶。（2）每筆訂單僅能原路退款1次，同時退款金額小等于該筆訂單充值金額。（3）在第三方支付的實時賬戶余額小于退款金額的情況下、HIS收到統(tǒng)一支付平臺確切的回復，證實無法反饋的原路退回的情況下或在不可原路退回的情況匯報下，允許收費員以現(xiàn)金退款給病人。（4）病人自助繳費輸錯住院號的，需提交經(jīng)該科室護士長確認的退費申請交財務處。（5）門診病人自助在線原路退費：病人在微信公眾號、支付寶生活號充值的預繳金，自充值之日起7日內(nèi)，每日的10點—22點，可自助在微信公眾號上申請原路退回；不在當日可申請原路退回時間段的，可前往收費窗口退現(xiàn)金。（6）門診病人自助在線退費：微信公眾號顯示的賬戶余額為可在線退費的金額（即通過微信/支付寶充值的預繳金），該金額小等于病人院內(nèi)賬戶余額。（7）收費窗口在線原路退費：微信支付自充值日起1年內(nèi)，每天的8點—22點；支付寶支付自充值日起3個月內(nèi)，每日的8點—22點。

2.執(zhí)行(D)。HIS和統(tǒng)一支付平臺的技術人員嚴格按照制定的流程來設置系統(tǒng)；收費員、收費處組長、出納、會計等財務人員在授權范圍內(nèi)操作系統(tǒng)、按照退費流程進行退款；異常情況申請退費時，護士長或科室負責人要積極配合，提供完整的退款申請。

3.檢測(C)。隨著在線退費原則的平穩(wěn)運行，讓使用微信、支付寶商戶號的患者資金回歸安全感大幅提升，享受到智慧化的服務。極大緩解了收費處現(xiàn)金退款的壓力。

由于系統(tǒng)技術人員存在未能按照原定流程設置程序、未經(jīng)完整測試就倉促上線等情況，造成收費員重復退款、同一異常反復出現(xiàn)。

4.整改(A)。收費員重復退款、同一異常反復出現(xiàn)的問題，需明確責任方，減少醫(yī)院損失；為了避免系統(tǒng)服務商將關鍵功能的測試直接放到收費窗口批量測試，財務處應聯(lián)合相關部門建立供應商評價機制，倒逼測試人員規(guī)范測試流程，即一方面確保程序在不同環(huán)境下，皆可運行；另一方面建立錯誤數(shù)據(jù)庫，避免類似案例記錄重復出現(xiàn)，減少重復勞動。

成立異常問題解決小組，組長為財務處科長，成員由收費處組長、會計、HIS系統(tǒng)及統(tǒng)一支付平臺的運維人員、技術人員、銷售代表等構成。對賬、退費流程合理的部分形成標準化，不合理或缺失的通過優(yōu)化或創(chuàng)建流程，再次進入下一個PDCA循環(huán)。

三、結語

PDCA質(zhì)量管理方法，使醫(yī)院的統(tǒng)一支付對賬平臺得以持續(xù)改進，不斷優(yōu)化對賬和退款流程，實現(xiàn)符合內(nèi)控要求的自動化、智能化對賬，減輕財務人員的工作風險和壓力，為各級醫(yī)療機構的統(tǒng)一對賬工作提供依據(jù)。