張瑞濤 陳 靜 駱社丹 李 莉 湯桂成

（三峽大學醫(yī)學院解剖學與組織胚胎學系 湖北·宜昌 443002）

1 腰骶椎及周圍結構

腰椎和骶椎是承受人體負重最大的部位，又是人體活動范圍最廣泛的部分，有屈曲、伸展、左、右側彎及旋轉等，使得腰椎成為最易受到損傷的部位，特別是慢性損傷病變。維持腰椎穩(wěn)定的基本解剖結構和運動單位是兩個相鄰的椎體和其間的椎間盤以及在后的一對小關節(jié)，即“三關節(jié)復合體”。三足鼎立是最穩(wěn)定的裝置，維持和支持這種結構的是前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤的纖維環(huán)（其纖維與該兩韌帶及髓核相連）。在脊柱的后方，有強大的肌肉及筋膜等。肌肉組織是保持骨與關節(jié)、韌帶等不受損傷的重要結構。在椎管的中央有脊髓，其末端大多終于腰1水平，后成為終絲止于骶2～3部分，在終絲兩旁有脊神經根組成的馬尾。脊髓外有腦脊液及硬膜，硬膜與椎骨之間的間隙稱為硬膜下間隙，其間有脂肪、靜脈以及神經組織。

不同下腰痛的特點與腰椎神經分布密切相關。在腰椎神經從硬膜發(fā)出后，通常是脊髓發(fā)出的脊神經根要下行一個節(jié)段后再通過椎間孔發(fā)出。因此腰4～5椎間盤突出通常壓迫的是腰5神經根。在神經根出硬膜處到椎間孔之前的一段骨性通道稱側隱窩，內有堅厚的黃韌帶外側部分，并與小關節(jié)的關節(jié)囊纖維相通連。在這過程中，神經根可因為椎間盤突出、側隱窩里骨贅增生、小關節(jié)突炎癥所產生的骨刺等而受到壓迫。腰椎的血供來自腹主動脈→髂內動脈→骶外側動脈，再發(fā)出較小的前后動脈進入椎間孔并與神經根伴行，最后參與脊髓前、后動脈。靜脈的分布與動脈相對應，在硬膜外間隙及椎間孔等部位相當豐富，并與脊髓、神經根、椎旁靜脈叢等靜脈有巨大和豐富的吻合支。在這些血管壁內有游離的神經終端及無髓鞘神經叢，有傳導痛覺的功能。在小關節(jié)的關節(jié)囊、椎體的骨膜、筋膜的附著點、前與后縱韌帶，尤其是后縱韌帶，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神經末梢，而髓核及纖維環(huán)的深部纖維無神經支配。如這些神經終端因局部炎癥性反應、水腫及腫脹所刺激，還會產生化學致痛物質，進一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者沒有明顯的筋膜、肌腱、韌帶及肌肉結構撕裂的證據，產生腰痛的部位往往就在后縱韌帶及小關節(jié)囊等處。

脊神經的前、后根出椎間孔后匯合成脊神經，然后分成前支和后支，下腰部各脊神經前支匯合成坐骨神經，后支又各分為內、外側支，分別支配骶棘肌和所屬皮膚區(qū)。前段分出以前，另外分出一小支與交感神經分支聯合組成返神經，又稱竇椎神經或脊膜返支。此返神經支配椎間小關節(jié)、韌帶、脊膜和椎間盤的纖維環(huán)后部。脊神經后支受到刺激時，可反射至前支而產生疼痛，稱之為牽涉痛，又稱感應痛或反射痛。前支（包括脊神經根）受刺激時，引起該神經根組成的周圍神經（如坐骨神經等）分布區(qū)的疼痛，稱放射痛。牽涉痛與放射痛的部位可能相同，但其病變部位不同。

2 腰背筋膜與下腰痛

腰背筋、腱膜及肌肉和韌帶系統(tǒng)共同參與胸腰活動的控制，在傳導和分散自上身體重經骶髂關節(jié)至骨盆和下肢過程中起著重要作用，胸腰筋膜外層是塊大傳送帶。腰背筋膜的功能是穩(wěn)定下腰椎和骶髂關節(jié)。腰背筋膜和背肌的膠原組織非常強壯，足以在抬舉動作中產生很大的伸展力矩。腰背筋膜可以通過其它方式張緊，尤其通過升高腹壓和收縮腹肌就可以將筋膜拉向兩邊并于其內產生一個縱向的張力。所以：彎腰抬舉動作中，腰背筋、腱膜與骶棘肌在彎腰到極限時儲存的彈性能量與收縮腹肌、增加腹壓時于腰背筋膜產生的伸展力矩配合是完成作功的直接力學來源。當抬舉力矩小于重物自重時，在腰背筋、腱膜位于豎脊肌、腰椎橫突、腹內斜肌、下后鋸肌、骶棘韌帶、骶髂關節(jié)后韌帶、髂嵴和腰椎橫突前部、髂骨和髂腰韌帶附著處皆可產生過載力矩而產生原發(fā)性軟組織損傷，如果這種損傷后超越了自身生理修復程度，必后遺無菌性炎癥的病理基礎，在遇或不遇誘因靜息釋放或爆發(fā)釋放而出現慢性間隙性腰痛或曝發(fā)急性劇烈腰痛。

腰背筋、腱膜的慢性勞損也稱為連續(xù)發(fā)生的微損傷積聚。此類損傷可發(fā)生于前述彎腰抬舉重物時微損傷，在前次損傷還未待其完成生理修復或重建時又產生了類似的損傷，這種微損傷的連續(xù)積累，就形成了慢性勞損。在慢性勞損中，生理機能還未將微損傷產生的內源性無菌性炎癥完全清除，也同樣積累了慢性腰痛的病理基礎-無菌性炎癥。持續(xù)固定彎腰體位時，腰背筋、腱膜長時間的舒張狀態(tài)超越了其自身的彈性限度，也可產生微損傷與微循環(huán)障礙，代謝產物與致痛的炎性物質堆積，出現與上述情況完全相同的無菌性炎癥的病理基礎成為腰背筋、腱膜的原發(fā)性軟組織損害而出現急、慢性腰痛。

3 舞蹈領域下腰痛研究現狀

在舞蹈運動員特別是中國古典舞中，腰部可以說是使用頻繁且運動幅度較大的部位之一。講究腰部以下大腿力道的運用要很足夠，重心要確實進入與地板產生親合力，腳跟、腳尖要做清楚，腳形要做漂亮，不要騰空或拿來拿去，“腰部”關系著個人身體線條的表現與手軸尖的距離支撐，腰部帶動臀部轉動與背肌運用的特性，這些都是跳舞非常重要的環(huán)節(jié)。在涉及腰部頻率較高的情況下，對每種涉及腰部的動作的用力方式及速度也有著較高的要求，正是由于古典舞中對腰部訓練的高要求以及長時間的高強度、高頻率的訓練，加之腰部自身結構的不穩(wěn)定因素，導致舞者腰部成為損傷的高發(fā)部位。腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用，發(fā)生突然的過度牽扯，超過了正常的生理負荷，所引起局部急性損傷。在前面對舞者損傷研究現狀梳理中也提及了相較于腰部未受傷的舞者，腰部有傷的舞者肌力下降且肌力發(fā)展不平衡，這也側面反映了腰部有傷的舞者很有可能有腰椎失穩(wěn)的現象。另有研究表明，工作時軀干屈曲＞60°，總時間＞5%；軀干旋轉＞30°，時間＞10%；一天工作重復＞15次，下腰痛的危險顯著增加。

近年來有研究報道核心區(qū)穩(wěn)定性的下降容易引發(fā)腰部和下肢損傷，而適當的核心訓練能減少由此引發(fā)的損傷，并發(fā)現核心穩(wěn)定性、核心力量訓練與上述部位運動損傷情況之間關系密切[2]。人體的機體核心主要是指脊柱和骨盆及其周圍的肌肉群所構成的區(qū)域。國外一些學者雖然對人體“核心區(qū)域”有不同的界定方法，但其范圍基本上無太大差別。在我國，核心區(qū)則被學者們普遍界定為膈肌與盆底肌群之間的區(qū)域，并把肌肉的起、止點位于這一區(qū)間的肌肉群均被劃分為核心肌群，比如股四頭肌作為大腿前面的重要肌肉，根據其起止點所處核心區(qū)范圍，因而也被列入了核心肌群的范疇。國內舞蹈領域，高云認為“核心部位”也就是舞蹈領域中所說的“中段”，是指肩關節(jié)以下、髖關節(jié)以上的區(qū)域。核心區(qū)域肌肉群可被描述為一個規(guī)整的立方體，位于整個肌群前面的是腹部肌群，在其對面的是人體的臀部以及背部肌群，其上下分別是橫隔肌和盆底肌。

“核心穩(wěn)定性”的概念最早是由日本解剖學學者Panjabi提出來的，開始主要應用于康復醫(yī)學領域。但是目前有關核心穩(wěn)定性的界定并非完全一致，這可能是由于核心穩(wěn)定性并不只是骨盆、腰脊柱結構構成上的穩(wěn)定，而且還包括相關的肌肉、關節(jié)之間的相互作用。它是肌肉控制、肌纖維動員以及關節(jié)穩(wěn)定等相互影響的過程，因此核心穩(wěn)定性是一個動態(tài)的過程。核心穩(wěn)定性訓練的重點，是通過調節(jié)神經—肌肉控制系統(tǒng)來加強機體局部和整體的穩(wěn)定性、協調性，并有利于力量負荷的轉移和相關肌肉纖維的激活、動員，從而使肌肉的力量得以恢復、耐力得以保持，重新獲得姿勢平衡，最終達到動態(tài)核心穩(wěn)定的目的。核心穩(wěn)定性訓練可以讓機體重塑強壯的核心肌群，對機體的運動鏈有重要的影響。核心肌群在機體運動發(fā)揮其穩(wěn)定平衡作用的同時，可以進行機體的能量靈活轉化和轉移。當機體進行非穩(wěn)定動作訓練時，核心肌群可以更充分地調動神經對肌肉的控制，改善神經肌肉控制的效率，最終形成核心肌群的高效調節(jié)與控制[3]。

綜上所述，舞者腰部損傷多為慢性損傷，疼痛程度多為輕中度，尚不需要完全停止訓練。損傷的原因多為反復使用身體同一部位、負荷量過大或疲勞導致，損傷多與腰部周圍附著的肌肉有關。因肌肉為人體運動的動力，所以在訓練過程中難免有可能導致腰部肌肉力量減弱或肌力不平衡。國外也有學者指出，針對舞者腰痛的慢性損傷的情況應加強核心穩(wěn)定性訓練、改善肌力。