吉林大學(xué) 龐昕

一、我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶的建立

（一）醫(yī)保個(gè)人賬戶的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)保個(gè)人賬戶被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大革命，20世紀(jì)80年代，醫(yī)保個(gè)人賬戶制度最早誕生在新加坡，此后近三十年以來，逐漸引起世界各國(guó)的注意。國(guó)際上對(duì)于醫(yī)保個(gè)人賬戶的經(jīng)驗(yàn)可以分為兩種，一種是社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)保個(gè)人賬戶，代表國(guó)家為新加坡；一種是商業(yè)保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶，代表國(guó)家為美國(guó)。

（二）我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶的產(chǎn)生與制度安排

我國(guó)自20世紀(jì)五十年代起實(shí)施公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度，但隨著1978年改革開放以后社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建立與發(fā)展，原有制度逐漸顯露出諸多缺陷。

在這樣的背景下，我國(guó)從1994年開始醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn)，1998全面推行統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)保制度。

在實(shí)踐中，我國(guó)統(tǒng)賬結(jié)合模式可以分為兩種，一種是“通道式”，另一種是“板塊式”，目前我國(guó)大部分地區(qū)主要使用“板塊式”統(tǒng)賬結(jié)合。

（三）我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶的目的與功能

建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)可以歸結(jié)為兩點(diǎn)，一是為了幫助公民面對(duì)日益嚴(yán)峻的疾病風(fēng)險(xiǎn)，另一方面是為公民提供公平的醫(yī)療服務(wù)。綜合學(xué)界已有文獻(xiàn)，本文將醫(yī)保個(gè)人賬戶的定位設(shè)計(jì)進(jìn)一步概括為三個(gè)屬性：約束性、積累性與公平性。

醫(yī)保個(gè)人賬戶應(yīng)具有約束性。由于醫(yī)保制度的第三方付費(fèi)性，供求雙方都缺少節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力，這成為醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升的重要原因之一，為了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，必須采取措施控制飆升的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)保個(gè)人賬戶應(yīng)具有積累性。個(gè)人賬戶中的資金一方面可以用于當(dāng)期的門診醫(yī)療開支，另一方面其結(jié)余部分可以沉淀積累供日后使用。

醫(yī)保個(gè)人賬戶應(yīng)具有公平性。個(gè)人賬戶由個(gè)人與單位共同繳費(fèi)形成，強(qiáng)調(diào)責(zé)任共擔(dān)，個(gè)人參與繳費(fèi)從而獲得權(quán)益，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的公平性。

二、我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶發(fā)展中的問題

醫(yī)保個(gè)人賬戶制度的實(shí)施到底是否按照設(shè)想發(fā)揮了其應(yīng)有的作用呢？對(duì)此學(xué)界一直存在爭(zhēng)議，對(duì)于醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)施效果的評(píng)價(jià)可以從兩方面展開，一方面是公平性分析，另一方面是效率性分析。

（一）公平性問題

理論界首先證實(shí)了醫(yī)保個(gè)人賬戶存在不公平性，方黎明、張秀蘭（2011）基于2005年三個(gè)西北城市的17690個(gè)樣本對(duì)低保戶就醫(yī)問題展開實(shí)證研究，結(jié)果表明個(gè)人賬戶不能縱向分散個(gè)人在生命周期不同階段的疾病風(fēng)險(xiǎn)。許玲麗（2011）利用昆山市2005-2007年的醫(yī)保數(shù)據(jù)，采用四部分模型以及非參數(shù)估計(jì)方法，得出個(gè)人賬戶并不能滿足居民的小病費(fèi)用需求的結(jié)論。

在證實(shí)不公平性存在之后，學(xué)界進(jìn)一步研究不公平的具體程度，曾益（2012）利用保險(xiǎn)精算模型研究醫(yī)保個(gè)人賬戶的不公平性并具體給出不公平的程度數(shù)值，研究證明，不同收入水平的人群享受門診醫(yī)療服務(wù)確實(shí)存在差異。夏艷清（2014）抽樣調(diào)查了來自全國(guó)多個(gè)城市的191份醫(yī)保個(gè)人賬戶，結(jié)果證明低收入人群的籌資負(fù)擔(dān)比反而高于高收入人群。此外，不同類型單位之間的職工籌資負(fù)擔(dān)比也有差異，私營(yíng)企業(yè)職工的籌資負(fù)擔(dān)率高于機(jī)關(guān)事業(yè)單位、股份公司與國(guó)企。

（二）效率性問題

醫(yī)保個(gè)人賬戶的效率性評(píng)價(jià)應(yīng)該從兩個(gè)方面進(jìn)行，一是控制醫(yī)療費(fèi)用作用，二是積累資金作用，分別考察這兩個(gè)理想作用是否達(dá)成預(yù)期的效果。

1.控制醫(yī)療費(fèi)用

對(duì)于醫(yī)保個(gè)人賬戶制度是否有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用，學(xué)界有不同的意見，尚存在爭(zhēng)論。有的學(xué)者認(rèn)為醫(yī)保個(gè)人賬戶制度確實(shí)約束了醫(yī)療費(fèi)用。Ozanne（1996）利用截面數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)在大病醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，個(gè)人賬戶可以使參保人的醫(yī)療費(fèi)用降低2%至8%。有的學(xué)者認(rèn)為醫(yī)保個(gè)人賬戶制度并沒有有效地控制醫(yī)療費(fèi)用。夏艷清（2014）提出1998-2003年的醫(yī)療費(fèi)用平均上漲幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于1993-1998年的平均上漲幅度，“看病貴”的問題越來越顯著，盡管引起醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素有很多，但是這樣的上漲幅度表明，個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增加沒有起到抑制作用。

2.積累資金

對(duì)于醫(yī)保個(gè)人賬戶制度是否有效地實(shí)現(xiàn)資金的積累，學(xué)界對(duì)此有諸多研究，已形成較為統(tǒng)一的意見。夏艷清（2012）通過對(duì)191份醫(yī)保個(gè)人賬戶的抽樣調(diào)查分析認(rèn)為個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療資金的積累作用有限，個(gè)人賬戶的累積額對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用杯水車薪，難以起到緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力的作用。

三、我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革方向

在目前醫(yī)保制度深化改革的背景下，醫(yī)保個(gè)人賬戶制度該走向何方，這成為一個(gè)關(guān)乎民生的重要問題。改革方向是去是留、具體又該如何實(shí)施，學(xué)界對(duì)此有不同的觀點(diǎn)。

（一）醫(yī)保個(gè)人賬戶應(yīng)該取消

1.觀點(diǎn)綜述

夏艷清（2014）在研究中提出，應(yīng)該將其逐步取消。曾益（2012）通過建立精算模型預(yù)測(cè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的累計(jì)余額,發(fā)現(xiàn)取消個(gè)人賬戶將其與統(tǒng)籌基金合并是緩解統(tǒng)籌基金支付壓力的最佳政策方案。李珍、趙青（2014）研究認(rèn)為取消個(gè)人賬戶并實(shí)行家庭聯(lián)保、加強(qiáng)分級(jí)醫(yī)療制度的建設(shè)是未來的必要舉措。

2.取消的具體措施

綜合學(xué)界觀點(diǎn)，目前取消的改革方案有以下三種：

第一種，取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，不再進(jìn)行單位和個(gè)人的繳費(fèi)，現(xiàn)有沉淀資金直接提現(xiàn)。目前，北京、天津等地實(shí)行這樣的做法。該方案的優(yōu)點(diǎn)在于，可以解決沉淀資金的貶值問題，減輕政府與財(cái)政的保值增值壓力。該方案的缺點(diǎn)在于，由于目前我國(guó)醫(yī)保尚且處于市級(jí)甚至縣級(jí)統(tǒng)籌，各地的職工醫(yī)?；鹬Ц赌芰τ休^大差異，部分地區(qū)存在嚴(yán)重的赤字問題，直接提現(xiàn)的做法不具有普適性。

第二種，取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，將現(xiàn)有資金用于統(tǒng)籌互濟(jì)。該做法是將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的沉淀資金用于職工間的統(tǒng)籌互濟(jì)使用。優(yōu)點(diǎn)在于可以提高職工的門診醫(yī)療保障水平，并且可以作為醫(yī)保個(gè)人賬戶取消的接續(xù)政策，對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的取消有一定的替代效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)待遇置換。

第三種，取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，將現(xiàn)有資金用于建立家庭聯(lián)保制。具體做法是用個(gè)人賬戶資金將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行以家庭為單位參保。該方案的優(yōu)點(diǎn)首先在于，將家庭而不是個(gè)人作為承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)的最小單元，這與我國(guó)國(guó)情與文化背景相符合，將城鎮(zhèn)職工家庭成員全部納入職工醫(yī)保制度可以有效地提高家庭的醫(yī)保待遇水平，也能加強(qiáng)家庭抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

（二）醫(yī)保個(gè)人賬戶應(yīng)該存續(xù)

1.觀點(diǎn)綜述

許多學(xué)者認(rèn)為目前應(yīng)該保留醫(yī)保個(gè)人賬戶，可以采取一定的措施對(duì)其進(jìn)行改革，調(diào)整制度，完善其功能。王喆華、陶四海、吳陽（2015）研究認(rèn)為應(yīng)該保留個(gè)人賬戶，但是同時(shí)需要對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行適度調(diào)整和完善。傅金瀾（2017）提出取消個(gè)人賬戶不是最佳的解決辦法，維持現(xiàn)有的統(tǒng)賬結(jié)合制度，尋求個(gè)人賬戶的未來出路才是應(yīng)有之義。

2.存續(xù)的具體措施

在醫(yī)保個(gè)人賬戶存續(xù)的前提下，針對(duì)其存在的理論缺陷以及實(shí)踐缺陷，為消解制度的負(fù)效應(yīng)，使其更好地發(fā)揮正功能，不同學(xué)者給出了一定的改革措施，以完善與改良現(xiàn)有制度。

第一，擴(kuò)大醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用范圍

現(xiàn)有制度下，個(gè)人對(duì)于賬戶中資金的使用受到較大的限制，只能用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用以及在指定醫(yī)療點(diǎn)購買藥品，應(yīng)該放寬資金的適用范圍，允許用于家庭成員的門診醫(yī)療費(fèi)用支付與藥品購買。

第二，以醫(yī)保個(gè)人賬戶資金助力健康中國(guó)建設(shè)

目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要著力于疾病風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出意味著醫(yī)保制度一方面應(yīng)該面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，另一方面應(yīng)該面對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)，在慢性病與老齡化的時(shí)代背景下，國(guó)民的日常健康維護(hù)具有重要意義。醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付個(gè)人健康服務(wù)與管理費(fèi)用，比如健康體檢費(fèi)用支付、社區(qū)健身費(fèi)用支付、疫苗費(fèi)用支付等等。

第三，放寬醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的投資

目前醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中占相當(dāng)大的比例，但這部分資金既沒有用于互濟(jì)支付，也沒有用于有效投資，這使得資金面對(duì)巨大的貶值壓力，為了實(shí)現(xiàn)資金的保值，增值有必要適當(dāng)放寬投資，可以留存足夠的準(zhǔn)備金之后提取一部分資金委托全國(guó)社保基金理事會(huì)對(duì)資金進(jìn)行投資，在確保安全性的前提下注重收益性。

四、對(duì)于醫(yī)保個(gè)人賬戶制度的未來思考

醫(yī)保個(gè)人賬戶是去是留，這是自制度建立之初就存在的爭(zhēng)論，根據(jù)綜述來看，醫(yī)保個(gè)人賬戶的存在弊大于利，在全面深化改革的背景下，可以取消個(gè)人賬戶并采取一定的接續(xù)政策，在替代原有制度的基礎(chǔ)上進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保的效率與公平發(fā)展。

就制度現(xiàn)實(shí)發(fā)展來看，新一輪的醫(yī)保制度深化改革中決定取消單位向職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃撥，并放寬醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金使用范圍。筆者認(rèn)為，改革措施本質(zhì)其實(shí)是對(duì)于個(gè)人賬戶的“節(jié)源”與“開流”，長(zhǎng)久以往必然會(huì)使醫(yī)保個(gè)人賬戶規(guī)模逐漸縮減。綜合政策來看，國(guó)家目前已經(jīng)具有取消醫(yī)保個(gè)人賬戶的趨勢(shì)，但在政策的具體實(shí)施中仍采取較為謹(jǐn)慎的行動(dòng)。

醫(yī)保個(gè)人賬戶到底是去是留，筆者通過梳理學(xué)界觀點(diǎn)并結(jié)合現(xiàn)有的改革措施，認(rèn)為我國(guó)最終應(yīng)該走向醫(yī)保個(gè)人賬戶的取消，并以城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保門診統(tǒng)籌作為接續(xù)政策與未來發(fā)展前景。而在改革的道路上，還應(yīng)該秉持謹(jǐn)慎穩(wěn)健的改革步調(diào)，通過擴(kuò)大使用范圍同時(shí)裁減資金來源，以逐步縮小醫(yī)保個(gè)人賬戶規(guī)模，最終將醫(yī)保個(gè)人賬戶的沉淀資金完全用于門診統(tǒng)籌使用，以充分發(fā)揮醫(yī)保的社會(huì)價(jià)值與互濟(jì)性。