江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 江樂盛，張祚華

一、醫(yī)療保險(xiǎn)與健康保障

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)

保險(xiǎn)作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定器，是一項(xiàng)科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)是為國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用的支出提供基本保障的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，“以病為本”是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心理念。在健康中國(guó)的戰(zhàn)略需求下,醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)理念難以應(yīng)對(duì)人口老齡化和疾病譜、生態(tài)環(huán)境、生活方式變化帶來(lái)的挑戰(zhàn)[1]。建立一種相較于醫(yī)療保險(xiǎn)制度更高水平、可持續(xù)性的健康保障制度，以滿足人民對(duì)于健康保障的需求是非常必要的。

（二）健康保障

要建設(shè)更加全面的健康保障制度，不能單靠國(guó)家經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)借助商業(yè)保險(xiǎn)（尤其是商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)）的力量，以拓寬我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用的籌資渠道。相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式，健康保障制度側(cè)重于采取健康管理方式以維護(hù)被保險(xiǎn)人的人身健康。突出了預(yù)防醫(yī)學(xué)“未病先防”的理念，減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，這是醫(yī)療保險(xiǎn)制度與健康保障制度的顯著區(qū)別。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）參保人員情況

截至2020年年底，我國(guó)已有136100萬(wàn)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（不含港澳臺(tái)）。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)比上年同期增加1498萬(wàn)人，達(dá)到34423萬(wàn)人，增長(zhǎng)幅度為4.6%。在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)中，在職職工25398萬(wàn)人，增長(zhǎng)了1174萬(wàn)人；退休職工9025萬(wàn)人，相比上年末增長(zhǎng)了324萬(wàn)人[2]。由此可見，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大體上已達(dá)到全覆蓋的醫(yī)療保障水平，在相當(dāng)大程度上降低了全體人民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題。此外，職工醫(yī)保撫養(yǎng)比出現(xiàn)下降跡象，意味著在職職工與退休人員代際之間的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的供養(yǎng)負(fù)擔(dān)得到了初步緩解，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員結(jié)構(gòu)出現(xiàn)優(yōu)化跡象。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革

在目前持續(xù)推進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革中，已經(jīng)有30個(gè)城市開展DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)試點(diǎn)工作，并且全部通過(guò)模擬運(yùn)行前的評(píng)估考核，進(jìn)入了模擬運(yùn)行階段。試點(diǎn)中期確定了71個(gè)城市開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP（按病種組合分值）付費(fèi)試點(diǎn)工作，醫(yī)療保險(xiǎn)改革將持續(xù)深入[2]。隨著試點(diǎn)工作的全面開展，醫(yī)保支付改革取得了初步成效，將有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展

2019年銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，將商業(yè)健康保險(xiǎn)從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的補(bǔ)充地位重新確認(rèn)為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，并將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇，同時(shí)首次以專章的形式對(duì)健康管理進(jìn)行了闡述，規(guī)范了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的方向。2020年保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)展開重大疾病保險(xiǎn)定義規(guī)范修訂工作，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)范進(jìn)行了更新，使其更加客觀權(quán)威、條件更為合理，符合市場(chǎng)發(fā)展。

三、影響健康保障制度建設(shè)可持續(xù)的現(xiàn)存問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支不平衡

目前我國(guó)仍未建立真正的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制與待遇機(jī)制相掛鉤的科學(xué)調(diào)整機(jī)制，只是按照“以支定收、略有結(jié)余的”原則，提出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)征收比例要與工資掛鉤，醫(yī)療保障局按照固定比例進(jìn)行征收，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收固定的保險(xiǎn)費(fèi)，以確保達(dá)到收支平衡。而人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，各種疾病風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)算難度加大，同時(shí)醫(yī)保范圍的不斷擴(kuò)大、醫(yī)保待遇的不斷提升，加劇了醫(yī)?；鹬С龅呐噬齽?shì)頭，基金收支脫節(jié)日益明顯。

（二）多層次健康保障體系的內(nèi)部銜接不暢通

從總體上來(lái)看，目前在醫(yī)療保險(xiǎn)制度向可持續(xù)健康保障制度發(fā)展的過(guò)程中，已初步形成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)救助制度為第一層次，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)為第二層次，商業(yè)健康保險(xiǎn)為第三層次的多層次、廣覆蓋的健康保障制度[3]。然而，以上層次之間并未進(jìn)行清晰的劃界，各自的保障范圍也處于不明確、不清晰的狀態(tài)，以至于出現(xiàn)保障空白、銜接不緊密等問(wèn)題。主要表現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間缺乏科學(xué)合理的協(xié)同機(jī)制，商業(yè)健康保險(xiǎn)長(zhǎng)期以來(lái)在整個(gè)健康保障體系中角色定位不夠清楚（如城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦）。

（三）健康管理融入健康保障力度不夠

健康保障制度作為保障人民健康的民生制度,既有分散廣大人群健康風(fēng)險(xiǎn)、降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)功能，又有預(yù)防保健、改善人群健康的健康功能，但目前對(duì)其健康功能關(guān)注不夠，醫(yī)療保障與慢性病防控的對(duì)接存在空白區(qū)域[4]。我國(guó)仍缺乏社區(qū)服務(wù)中心、醫(yī)院等相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)院）參與有效協(xié)作的健康管理模式，醫(yī)療資源不論是供給方還是需求方主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大型醫(yī)院。醫(yī)療保障制度難以從應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式轉(zhuǎn)為按病種付費(fèi)等創(chuàng)新型的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制、健康保險(xiǎn)+健康管理的管理式醫(yī)療模式。健康管理在糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病方面未發(fā)揮應(yīng)有的作用，健康咨詢服務(wù)、中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)理、健康教育與健康促進(jìn)等健康管理方面的建設(shè)對(duì)重點(diǎn)人群的重要性沒有得到充分體現(xiàn)。

（四）健康保障應(yīng)急機(jī)制建設(shè)不完善

在2020年爆發(fā)的新冠肺炎疫情中，我國(guó)現(xiàn)行的健康保障制度兼具靈活性和穩(wěn)定性，醫(yī)保制度在新冠肺炎防御戰(zhàn)中有效地發(fā)揮了“社會(huì)穩(wěn)定器”的作用。然而，在此次疫情防控中，所實(shí)行的大部分政策指令，應(yīng)對(duì)方式都是上層領(lǐng)導(dǎo)人和醫(yī)療救護(hù)人員憑借其專業(yè)能力和工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)突如其來(lái)的重大衛(wèi)生事件的即興發(fā)揮。雖然卷面漂亮，但反映出在應(yīng)急管理建設(shè)方面存在空白，缺乏明確的政策制度和指導(dǎo)方針，應(yīng)急管理在動(dòng)力和持續(xù)性方面都存在不足。此外，部分地區(qū)和省份醫(yī)?；鸬奶崆敖o付與調(diào)度給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行帶來(lái)了一定的混亂。因此，為了妥善處理未來(lái)可能再度發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件，充分發(fā)揮健康保障制度“社會(huì)穩(wěn)定器”的作用，需要建立專門的健康保障應(yīng)急機(jī)制[5]。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)向可持續(xù)健康保障轉(zhuǎn)變的對(duì)策

（一）優(yōu)化健康保障資金的籌資機(jī)制

由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作機(jī)制是對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的費(fèi)用支出進(jìn)行補(bǔ)償，為了確保參保人的醫(yī)療保障權(quán)益，增強(qiáng)健康保障制度的持續(xù)性，應(yīng)按照“收支平衡”的原則，對(duì)醫(yī)?；I資機(jī)制進(jìn)行完善，進(jìn)一步科學(xué)化地調(diào)整籌資與待遇。促進(jìn)醫(yī)療保障基金的可持續(xù)發(fā)展，尤其要改善重住院、輕門診的機(jī)制設(shè)計(jì)，優(yōu)化效率較低的配置。規(guī)范繳費(fèi)行為和繳費(fèi)方式，對(duì)惡意不繳費(fèi)，騙取保險(xiǎn)基金的情況進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，加強(qiáng)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作，減少衛(wèi)生信息不對(duì)稱，盡快制定明確清晰的法律政策提供指導(dǎo)。適度提高個(gè)人繳費(fèi)比重，并設(shè)置一定的浮動(dòng)比例[6]。

（二）暢通多層次健康保障體系的銜接

細(xì)化醫(yī)保與商保的協(xié)作機(jī)制，在保障范圍、合作創(chuàng)新模式、管理監(jiān)督等方面進(jìn)行規(guī)范，使不同的保障層次之間進(jìn)行科學(xué)合理的銜接。強(qiáng)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的引領(lǐng)地位和宏觀調(diào)控地位，合理調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)在市場(chǎng)中的資源配置。商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)健康保障制度的重要組成部分，醫(yī)保和商保在協(xié)作機(jī)制中的有效銜接可以突出健康保障制度的優(yōu)勢(shì)，并彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足。明確醫(yī)保和商保在健康保障領(lǐng)域的定位，科學(xué)劃分各自責(zé)任。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，搭建商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連接渠道，對(duì)于完善健康保障體系，建設(shè)可持續(xù)的健康保障制度具有重要意義。此外，還要進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助資金的管理和監(jiān)督，杜絕有心者的慈善詐騙。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開展義診、免費(fèi)救助、健康教育以及基本醫(yī)療急救技術(shù)培訓(xùn)、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健等公益活動(dòng)，引導(dǎo)公眾人員進(jìn)行慈善醫(yī)療募捐，以此達(dá)到保障困難群眾健康的目的。

（三）加強(qiáng)健康管理融入健康保障力度

健康保障制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度最大的不同就在于融合了健康管理的健康保險(xiǎn)模式。健康管理在健康保障中的作用在于專業(yè)的健康管理師可以通過(guò)健康咨詢服務(wù)、健康評(píng)估、指導(dǎo)干預(yù)等對(duì)健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)的健康管理維護(hù)方案，以降低其健康風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率。同時(shí)對(duì)于罹患重大疾病或因慢性疾病需要醫(yī)療服務(wù)的被保險(xiǎn)人，可以提供預(yù)約掛號(hào)、就診陪同、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，改善被保險(xiǎn)人健康狀況。應(yīng)加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與健康管理機(jī)構(gòu)的合作，構(gòu)建健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，搭建健康管理+健康保險(xiǎn)合作平臺(tái)，開展對(duì)慢性病患者、老人等重點(diǎn)人群的健康管理。

（四）構(gòu)建專門化的健康保障應(yīng)急機(jī)制

建立專門的健康保障應(yīng)急機(jī)制對(duì)于防范可能再度發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件具有重大作用。首先，可由政府部門牽頭設(shè)立專門的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)在其下設(shè)立專門負(fù)責(zé)健康保障基金應(yīng)急管理的應(yīng)急管理基金協(xié)調(diào)小組，并出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)政策，完善其相關(guān)制度。也可從目前的醫(yī)保基金中設(shè)置一個(gè)可供調(diào)控的基金比例或額度，以應(yīng)對(duì)不時(shí)之需。同時(shí)，高?？砷_設(shè)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理專業(yè)或課程，尤其可在相關(guān)的保險(xiǎn)專業(yè)、公共管理專業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)等專業(yè)下設(shè)置相關(guān)課程，對(duì)于加強(qiáng)我國(guó)應(yīng)急管理教育具有重要意義。