房靜靜 袁同凱

（山東理工大學，山東 淄博 255000；南開大學，天津 300350）

一、 疾病認知理論意涵

（一） 疾病、疾痛與疾患態(tài)勢

從社會關系意義上來講，疾痛指的是病人及其家人乃至更廣的社會關系， 是如何接受病患事實，帶病生活的，又是如何對付和處理病患的癥狀以及由之引起的各種困苦煩惱［1］；從生物學意義上來看，疾痛指的是種種鮮活的經(jīng)驗，是病人對疾病引起的身體異常和不適反應的切身感受。 患者及其家人去醫(yī)院或診所就診，無非是去向醫(yī)生抱怨疾痛；醫(yī)生透過各自專業(yè)理論濾光鏡，從患者“疾痛經(jīng)驗”中判定疾病。 從病人疾痛敘事角度來說，疾病因此產(chǎn)生，患者的說病道痛是疾病認知的基礎。

自柏拉圖以降，一直到霍布斯，把關于均衡的古典醫(yī)學觀念作為自己的預設前提，認為：“疾病源自于失衡，治療的目標是恢復正常的均衡；在政治哲學的主流傳統(tǒng)中，把國家失序類比為疾病，是為了以此來敦促統(tǒng)治者追求更為理性的政策；［2］”在生物醫(yī)學的模式里，疾病作為人的存在狀態(tài)，僅僅是一種生物結(jié)構(gòu)或者生理功能的變異；而根據(jù)內(nèi)涵更廣的生物—心理—社會醫(yī)學模式， 疾病是聯(lián)結(jié)身體、自我和社會的無形網(wǎng)絡的具體體現(xiàn)［3］；一般而言，把疾病歸于巫術或妖術的現(xiàn)象在正式的社會控制制度缺乏或薄弱的社會中很常見， 如維克多·特納等致力于疾病的文化象征分析，通過考察恩登布人的社會組織、儀式發(fā)現(xiàn)：恩登布人把疾病看作是多種不幸的一種，如狩獵時運氣不佳、生育不順、人身意外事故等［4］；值得注意的是，對于疾病的討論基本上是將其置于人類生理狀況、文化信仰和社會關系的背景下展開的。 然而除了疾病和疾痛之外，“疾患態(tài)勢”引入，其作用體現(xiàn)在將經(jīng)濟組織和權(quán)力關系看作是左右疾病與治療的主要力量。 即疾患態(tài)勢是“為某種疾病患者群體與宏觀社會（經(jīng)濟的、政治的、制度的）勢力的關系的總體特征［5］”。 如肺結(jié)核和貧困相關聯(lián)、長期營養(yǎng)不良的人群更容易染上肺結(jié)核，其目的就是在分析疾病時，將疾痛經(jīng)驗看作是疾患態(tài)勢。 因此，分析疾患態(tài)勢是政治壓迫、經(jīng)濟剝削，以及其他人類苦難等社會根源的一種反映［6］。

在疾病與疾痛敘事的關系方面，已有研究部分證實了疾痛敘事是患病經(jīng)驗的一部分，在生物醫(yī)學中，當醫(yī)生發(fā)現(xiàn)人體的病變組織時，他們將其置于現(xiàn)代醫(yī)學背景下，往往忽略病人的心理訴求及社會因素；在互動過程中，患者的感受及主體訴求在疾病治療過程中作用明顯，因此，通過解析疾痛敘事，揭示出病人的疾患經(jīng)歷、心理體驗，收集病人疾痛敘事以便準確把握他們的主觀訴求，為醫(yī)患關系研究提供了不可或缺的視角［7］；從社會結(jié)構(gòu)層面，把疾病傷痛不治、個人衛(wèi)生之不倡和社會意識形態(tài)評判相聯(lián)系，即在制度層面上體現(xiàn)出對生老病死進程的全面而嚴密的治理技術。 如對農(nóng)村醫(yī)療制度、農(nóng)村醫(yī)療體系研究，根據(jù)這一傾向，疾病認知與醫(yī)療體系的功能就是揭示醫(yī)學實踐和健康問題中的權(quán)力問題以及如何推進衛(wèi)生決策與實踐的地方性策略。

（二）疾病認知的取向

醫(yī)學人類學關于疾病與文化關系主要有兩種觀點。其一，針對疾病認知的文化相對主義觀。此觀點認為，文化是認識世界的一種方式，是一個透鏡，人們透過它來認識疾病與健康。 在這種情況下，認識疾病與文化之間互動的本質(zhì)，就成為理解人性的一種有效途徑；其二，以英國早期人類學家為代表所持的實證主義立場。 即人類所有的文化都是為了保持自身身心健康與安全， 適應生存環(huán)境而設計，文化只是人的生物性的延伸。 如在馬林諾夫斯基看來， 所有人類文化制度都有滿足特定需求的功能，根據(jù)這一傾向，疾病認知的功能就是滿足疾病所引起的生理、心理需要［8］。 人類學家古德在實證主義和相對主義之間做出了區(qū)分，為在生理、心理、文化與社會之間的建立聯(lián)系提供了一個切入點。

一是信仰取向的疾病認知。 討論的是信仰、價值觀和習俗組成的文化體系在疾病認知中的作用問題。 社會-文化立場的一個核心觀念是，“人類社會、人際關系以及文化信仰并不單純只是作為我們周邊的環(huán)境而存在，而是蘊含于我們的骨骼生理中的。 不僅存在著一種信仰與人際關系的生理學，且社會文化現(xiàn)象表明身體是浸潤著意識的，它的移動與功能不僅僅因生理原因，同樣也由于文化和社會動力［9］”。 古德進一步探討了文化體系對于理解疾病認知的形構(gòu)過程。 即所謂“信仰取向”包含了三個相互關聯(lián)的構(gòu)成要素：一是將異文化或民間文化中的疾病觀念貶為信仰；二是將包括這類信仰以及相應的實踐、制度在內(nèi)的醫(yī)學文化看作人們對客觀疾病長期適應的結(jié)果；三是將對本身醫(yī)療文化工具箱中的資源作理性選擇的個人置于分析中心［10］。

二是認知取向的疾病認知。 巴利指出，當今的醫(yī)學過分依賴技術，而忽略運用理性和近在手邊的信息。 技術使醫(yī)生與直接可以從病人身上得到的知識隔離開來［11］。 認知取向的疾病鑒別解釋采取“主位”立場，從研究異文化中的疾病分類，擴展到對疾病知識的民族語義學研究；它對病患表達的理解是基于心靈主義立場，抽離掉了軀體化知識、自覺感情以及形塑病患意義的社會與歷史力量［12］。

三是解釋取向的疾病認知。 20 世紀60 年代出現(xiàn)了把文化當成象征符號加以探討的研究理路。 以格爾茲、特納為代表，前者傾向于透過符號體系解釋人類行為；后者在強調(diào)符號研究體系的同時關注符號與社會結(jié)構(gòu)的關系。 解釋取向的疾病認知觀根植于人類群體生活實踐中，側(cè)重于闡釋病患現(xiàn)實如何通過解釋及表達過程而被建構(gòu)出來，強調(diào)疾病意義及建構(gòu)；并認為與各種醫(yī)療傳統(tǒng)中的病患相伴的象征結(jié)構(gòu)和過程、病患的軀體化經(jīng)驗在解釋疾病認知 方面 有 著 重 要作 用［13］。

四是批判取向的疾病認知。 批判取向結(jié)合了政治經(jīng)濟力量對地方健康狀況和醫(yī)療建制的分析，以此闡明與疾病相關的行為、角色和體制的組織設計會強力塑造人們對待疾病的方式；并揭示經(jīng)濟組織和相應的權(quán)力關系是控制人類疾病的主要力量。 這種取向自20 世紀80 年代開始大行其道，并包含若干重大主題，如將公共衛(wèi)生、生態(tài)學模型和政治經(jīng)濟學相結(jié)合，以此考察疾病在第三世界的政治生態(tài)學［14］。

從疾病認知的取向，我們可以看出，不同的文化滋生了不同的病患觀念。 人類學對于疾病問題的關注，最先始于人類學家考察地方社會的文化與巫術的研究； 20 世紀六七十年代疾病認知經(jīng)歷了從文化問題到社會問題，再到醫(yī)學問題的人類境遇轉(zhuǎn)型，即伴隨疾病譜系的變化，醫(yī)學人類學從對小型社區(qū)初級衛(wèi)生保健問題開始轉(zhuǎn)向全球化健康問題的探討［15］；到了20 世紀80 年代，伴隨過度醫(yī)學化、醫(yī)療費用上漲、醫(yī)患關系緊張、治療的非人化等問題，相關學者指出，從社會問題到醫(yī)學問題并不是21 世紀的福音，而是一種更接近于“社會巫術”的當代圖騰［16］。綜上所述，有關疾病與治療的理論亦可根據(jù)認知取向排列成一個連續(xù)體。 連續(xù)體的一級是關注社會環(huán)境與人類生理狀況的理論；另一極則是關注文化信仰和社會關系的理論；中間理論即是那些同時關注生理狀況、環(huán)境以及人類社會和文化的理論。

其次，每個人對“選項結(jié)果實現(xiàn)可能性”的主觀感受也是不一樣的，即個體對結(jié)果發(fā)生的主觀概率判定也會因人而異。一些研究顯示，個體的工作記憶能力［10］、情感［11］等因素都會影響到自身對決策結(jié)果的主觀概率判定。由此可見，對于失地農(nóng)民而言，是否“參與”再就業(yè)培訓是一項典型的風險決策，而選擇“參與”再就業(yè)培訓這一選項，對于每個人而言，“值不值得”往往會因人而異。

二、 疾病認知背景下鄉(xiāng)村治療圖景呈現(xiàn)

早期進入中國的西醫(yī)傳教士認為，中國人的疾病是沒有建立類似基督教的西方世界那樣的道德秩序的一種反映。 身體患病暗示著中國一些風俗習慣正影響著中國人的生命狀態(tài)， 只有通過靈魂得救，才能真正治愈身體的疾病而得到新生；許多史實亦證明，西方醫(yī)療空間移植進中國社會使得人們的治療觀念確實發(fā)生了明確的變化［17］。 本文討論的是在農(nóng)村社會從傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉(zhuǎn)型的背景下，伴隨鄉(xiāng)村醫(yī)療服務專業(yè)化程度提升和鄉(xiāng)村醫(yī)療保障體系的健全，村民在治療實踐中是如何將傳統(tǒng)性因素融合進生物醫(yī)學中，并使其發(fā)揮積極作用的。

（一） 鄉(xiāng)村疾病認知觀念：從象征性價值到技術性統(tǒng)治

格爾茲認為：“意識形態(tài)作為一種文化形態(tài)有它正面積極的意義，當一個社會的傳統(tǒng)文化和日常生活方式不能指導那個社會的人民如何組織其社會、政治生活，不能成為他們行動的依據(jù)，這個社會的成立就要尋找一種新的意識形態(tài)，來作為他們簡單的、不很正確的藍本，指導他們?nèi)チ私獠荒苡美嫌^點了解的新情況，以作為行動的依據(jù)。［18］”就傳統(tǒng)中國農(nóng)村社會而言，其本質(zhì)上是一個熟人社會，從古至今，在疾病治療選擇上，非專業(yè)或半專業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生為農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務。 鄉(xiāng)村民眾對醫(yī)生的信任不僅取決于治療效果的彰顯，還取決于對醫(yī)生本土資格的認定。 鄉(xiāng)村民眾在就醫(yī)時更為看重的是醫(yī)生在周圍熟人圈子中的身份地位以及由此引發(fā)的口碑和評價。 換言之，在鄉(xiāng)村社會，所謂“醫(yī)療空間”這個詞，在鄉(xiāng)村里不是一種技術行為，而是人情網(wǎng)絡表達的一部分。 中國人習慣在親情氛圍的協(xié)調(diào)下，疾病在自然狀態(tài)下得到消除。 因此，身體患病實際上暗示著中國一些風俗習慣正影響著人們的生命狀態(tài)，只有通過靈魂得救，才能真正治愈身體的疾病而得到新生。 如楊念群所言，“疾病在近代中國有一個從象征性價值向技術性統(tǒng)治轉(zhuǎn)移的過程。［19］”在此我們以鄉(xiāng)村醫(yī)療制度為例，探討社會變遷過程中的鄉(xiāng)村疾病認知，重新界定疾病與社會的關系。

在20 世紀50 年代初，為逐步適應農(nóng)村經(jīng)濟與社會結(jié)構(gòu)趨于集體化的走向，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源以“聯(lián)合診所”方式得以整合，同時就地訓練衛(wèi)生員，分配他們?nèi)バl(wèi)生室工作；20 世紀60 年代，赤腳醫(yī)生的出現(xiàn)，從名稱上看，被認為是“鄉(xiāng)村保健員”身份的一種自然延續(xù)，也是中國農(nóng)村社會中那些半農(nóng)半醫(yī)大夫的簡單復活。 自那以后，中國以農(nóng)村合作醫(yī)療制度為依托，建立了集“預防、醫(yī)療、保健”為一體的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療網(wǎng)，“赤腳醫(yī)生”亦被認為是中國三級醫(yī)療網(wǎng)的“網(wǎng)底”；由此，“公醫(yī)制度”作為一種政治話語，不僅在醫(yī)學界被反復以意識形態(tài)的規(guī)訓方式普及，而且又以制度設計的空間形式彌散進基層社會，成為一種支配性力量［20］，即赤腳醫(yī)生與合作醫(yī)療強力覆蓋農(nóng)村，全面實現(xiàn)了制度化的過程緊密相連。 直至20 世紀90 年代，赤醫(yī)通過培訓與進修等方式不斷提高自身醫(yī)療知識，赤醫(yī)與鄉(xiāng)民的關系雖受制度約束的支配，但其“付出”與“回報”過程仍是古老鄉(xiāng)土文化秩序的一種再現(xiàn)。 到了21 世紀，伴隨快速工業(yè)化和城市化進程，鄉(xiāng)村外部環(huán)境具備越來越多的現(xiàn)代性， 加上新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，村診所開始逐步消退，生活在這幅圖景中的赤醫(yī)開始面臨生存難題，其在集體組織中依靠特殊技藝博取更高價值認可的傳統(tǒng)做法逐步失去了基本依托。 這樣的結(jié)果是鄉(xiāng)村不同經(jīng)濟水平、不同健康狀況的家庭對疾病的認知愈來愈從依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生的“象征性價值”轉(zhuǎn)變?yōu)閷Υ筢t(yī)院醫(yī)生透過各種儀器測得表征的“技術性信任”。2018 年政府工作報告把“實施健康中國戰(zhàn)略，加強全科醫(yī)生隊伍建設，推進分級診療”作為現(xiàn)代衛(wèi)生服務重心，其目的在于重新引導人們?nèi)セ鶎俞t(yī)療機構(gòu)看病。

綜上，鄉(xiāng)村社會中人們對疾病的認知和治療實踐都是嵌入在特定環(huán)境中的。 從20 世紀50 年代至21 世紀，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務所處的制度和社會環(huán)境經(jīng)歷了赤腳醫(yī)生制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度、農(nóng)村三級醫(yī)療制度的歷史嬗變過程，人們的疾病認知觀念亦由“情感導向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹夹g導向”。 這種轉(zhuǎn)變意味著醫(yī)療體制與社會環(huán)境共同形塑了人們的疾病認知行為，在當前中國社會的大背景下，醫(yī)學思想的關注點是碎片化的身體組織和細胞，因此我們需要思考的是如何將傳統(tǒng)醫(yī)學因素中的“人導向”融合進現(xiàn)代醫(yī)學制度中，［21］并使之發(fā)揮作用。

（二） 身體疾病認知：多元醫(yī)療選擇

疾病是一個生物過程。 它發(fā)生在人的體內(nèi)，可能局限于某個器官， 但是由于所有的器官相互關聯(lián)，組成了生物整體，因此受影響的始終是整個生物體，又由于身體和頭腦是一致的，因此患者不僅在身體上，而且在精神上經(jīng)歷疾病。 把身體疾病與精神疾病分別加以對待，身體疾病靠人，精神疾病靠神，直至今日，許多農(nóng)村鄉(xiāng)民看病仍持有如此的分類框架［22］。在民間社會中，醫(yī)者與巫者雖在醫(yī)治理念和技術上有所不同，但都是針對身體出現(xiàn)異常狀況可能采取的治療選擇之一。 美國社會學家亨利·歐內(nèi)斯特·西格里斯特在《疾病與人類文明》一書中提出的“宗教醫(yī)學”“巫術醫(yī)學”和“理性醫(yī)學”三大醫(yī)學體系，在目前學界有關疾病治療救治問題的研究中已有很多體現(xiàn)。 如余成普以一個侗族村寨為例，試圖呈現(xiàn)多元醫(yī)療的復雜運行狀態(tài)，可視作其中代表。 他指出：“對于不同人群，采取多元醫(yī)療體系是一個普遍的事實；差別在于人們在何種情況下選擇何種醫(yī)療體系而已。［23］”王瑞靜則在“多元醫(yī)療體系” 的理論基礎上認為：“村民大多是將自然環(huán)境、民間信仰、醫(yī)療費用、經(jīng)濟承受能力融合進多元醫(yī)療選擇中。［24］” 在鄉(xiāng)村多元醫(yī)療體系的邏輯分析上， 現(xiàn)有研究大都是從特定文化秩序中的民眾，尤其是民間信仰和文化多樣性的角度討論多元醫(yī)療的原因，并進一步歸結(jié)到代表全球化的、西方的、科學的生物醫(yī)學伴隨國家權(quán)力設計出現(xiàn)代醫(yī)療行政系統(tǒng)，在多元醫(yī)療中占據(jù)霸權(quán)地位，并極大沖擊了中醫(yī)和巫醫(yī)空間［25］。 然而，在中國農(nóng)村社會，人們會根據(jù)自己的意義圖示將各類醫(yī)療資源整合進自身的文化體系， 使之成為其中不可或缺的組成部分。換言之，盡管有理性醫(yī)學的發(fā)展，但宗教醫(yī)學和巫術醫(yī)學從來沒有消亡。 直到今天，我們都可發(fā)現(xiàn)這三大體系并肩而立，有時候和平競爭，有時候公開沖突。

因此，在“世俗、神圣與西方醫(yī)療體系”的范疇中，中國鄉(xiāng)村的治療圖景呈現(xiàn)出紛繁復雜的數(shù)種面向：既有現(xiàn)代西醫(yī)推行的“以器官病理改變?yōu)橐罁?jù)”的疾病認知本質(zhì)的一面，又有地方社會主動迎合西方“現(xiàn)代性”的一面；既有傳統(tǒng)中醫(yī)關于“整體和諧關系失衡”疾病認知觀念的一面，又有政府按照西醫(yī)模式對中醫(yī)體制進行職業(yè)化改造的一面；既有在地方社會中，中西醫(yī)和巫醫(yī)競爭的一面，又有巫醫(yī)在地方社會中扮演多功能角色的一面； 如前所論，鄉(xiāng)村社會，人們對疾病的身體體驗和話語體系是不同的，這與地方性環(huán)境、歷史傳統(tǒng)、醫(yī)療體系相互交織， 這種具身經(jīng)驗的模式塑造了人們的身體觀、疾病觀和治療觀。

在中國鄉(xiāng)村社會的場域中，多元醫(yī)療究竟用何種方式在多大程度上影響了國家衛(wèi)生體系的現(xiàn)代化，國家政府又以何種途徑重新定義相關診療體系等等，這些問題都是關乎當前健康中國戰(zhàn)略實施的重要問題。 經(jīng)過上述分析，我們再回到多元醫(yī)療體系的共存狀態(tài)中， 從居于主導地位的世俗醫(yī)療體系，到走向強勢地位的西方醫(yī)療體系，其背后事實上展現(xiàn)的是醫(yī)療制度作為一種政治話語，不僅在醫(yī)學界被反復以意識形態(tài)規(guī)訓方式普及開來，且又以制度設計的空間形式彌散進基層社會，成為一種支配性力量。 從鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的變革、建立在不同病患觀念上的醫(yī)療保健行為到鄉(xiāng)村民間信仰，通過細致入微的分析，具體到患者疾痛敘事、醫(yī)患關系，在文化多樣性層面呈現(xiàn)出了更為日常細微的鄉(xiāng)村治療圖景。

（三） 精神疾病認知：儀式治療為主

原始醫(yī)學亦包括很多我們所認為的合理的治療措施，比如按摩、發(fā)汗浴和放血，但這些表面上合理的治療方法，都是作為巫術儀式的一部分而得以應用。 即一種藥之所以起作用，并非因為它是藥，而是因為給藥時所搞的那套巫術儀式，因為它所念的咒語，賦予它治療疾病、緩解痛苦的威力［28］。實際上，鄉(xiāng)村社會對儀式治療的關注近年來不斷呈現(xiàn)出增長的態(tài)勢。 如哈尼族的叫魂儀式、侗族的收驚儀式、帕米爾人的“瑪度”治療儀式等等，在精神疾病治療之外，對自身社會文化的認同，以及對鄉(xiāng)村日常生活邏輯的遵循，則是儀式治療參與當?shù)孛癖娊】稻S系的深層動力。

在傳統(tǒng)鄉(xiāng)村社會，天人合一是人們信仰的基本原則， 由此加深了自然界與人類社會的緊密相連。使得人們前所未有的渴望得到神的佑護，并通過對神的崇敬和獻祭來感受到心理、情感、精神及身體上的轉(zhuǎn)變［29］。 早在中國古代醫(yī)學傳統(tǒng)中，宗教、巫術與醫(yī)學通過互動而建立的知識模式業(yè)已具有了這種理念。 如在《南史》描述徐氏醫(yī)學世家的時候，呈現(xiàn)出徐氏家族的治療技術中有與巫術等知識傳統(tǒng)相關的知識底色。 “生子秋夫，彌工其術。 嘗夜有鬼神，聲甚凄愴，秋夫問何須，答言姓莫，家在東陽，患腰痛死。雖為鬼，痛猶難忍，請療之。秋夫曰‘云何瘄法’？ 鬼請為芻人，按孔穴針之。 秋夫如言，為炙四處，又針肩井三處，設祭埋之。 明日見一人謝恩，忽然不見，當世伏其通靈。［30］”此故事通過古代醫(yī)生徐秋夫針灸芻人以治鬼之腰痛，強調(diào)其醫(yī)術通靈。 這個敘事中的關鍵在于一是視鬼，一是為芻人，按孔穴針之。 毫無疑問，上述敘事展現(xiàn)出古代醫(yī)學知識的傳統(tǒng)與民間信仰的狂熱張力創(chuàng)造了一種非常有利于治療的精神狀態(tài)。 如亨利·歐內(nèi)斯特·西格里斯特對“巫醫(yī)”的界定，“原始巫醫(yī)有更多的職能，他不僅治病救人，而且呼風喚雨；他是部落的吟游詩人，亦是部落的首領；他是部落里知識最多的人，因為他了解了傳統(tǒng)，掌握了巫術；利用自己的知識保護部落，并使之興盛。［31］”

在中國鄉(xiāng)土社會很長一段時間里直至現(xiàn)在，始終有患者會在民間信仰或宗教崇拜中尋求治療，如慢性病患者、重癥患者及神經(jīng)官能癥等。 關于這一點，可以從兩個角度論證。 首先，中國的陰陽概念系統(tǒng)是社會秩序的核心內(nèi)容，正是人們的思想決定了社會結(jié)構(gòu)，社會結(jié)構(gòu)是人們世界觀的反映［32］。把疾病當作懲罰是病因的最古老看法，巫醫(yī)以坐堂、醫(yī)寓的固態(tài)空間搭建起鄉(xiāng)村醫(yī)療網(wǎng)絡的基本框架，同時以草醫(yī)、 攤醫(yī)和游方郎中的個體游走方式維系著鄉(xiāng)土社會與信仰相關的醫(yī)療實踐；其次，在傳統(tǒng)社會，通過共通的道德和宗教觀念看待人生危機， 可以使焦慮情緒穩(wěn)定在現(xiàn)存制度的控制下， 并以終極意義之網(wǎng)將威脅捆?。?3］。 因此，在這里病痛不完全是一個自然科學知識層面的問題，它具有深刻的道德意涵。

三、 社會轉(zhuǎn)型時期的鄉(xiāng)村治療實踐特征

在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌的過程中，人們的價值觀念、思維模式、道德情操以及行為方式也在逐漸發(fā)生變化。 即面對現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，鄉(xiāng)村外部衛(wèi)生服務已然呈現(xiàn)出新的發(fā)展機遇。 市場經(jīng)濟的發(fā)展使得個人選擇空間不斷增大，尤其是人們在面對物質(zhì)世界的方式以及疾病鑒別解釋及治療實踐方面，現(xiàn)有的醫(yī)療體制及文化觀念在決定誰會求醫(yī)，為何種病求醫(yī)、在什么階段求醫(yī)以及會有什么效果方面有重要作用。

（一）社會制度與治療：基于醫(yī)療制度的理性化訴求得以提升

“體系”與醫(yī)學的關聯(lián)，在20 世紀初產(chǎn)生，20 世紀30～40 年代開始具有醫(yī)療系統(tǒng)的意涵；而且到20世紀60～70 年代才最終被廣泛使用，其中有兩個要素，其一是國家對醫(yī)療的介入；其二則是醫(yī)療構(gòu)成了一個各方關系合理鏈接的系統(tǒng)［34］。 新中國衛(wèi)生事業(yè)在20 世紀50 年代初，開始以“防治”訓練的形式提出把醫(yī)療面向工農(nóng)兵的原則。 在“面向工農(nóng)兵”的新政策下， 在全國范圍內(nèi)建立了三級保健組織計劃：即縣設衛(wèi)生院，區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)設衛(wèi)生所，在衛(wèi)生院及少數(shù)衛(wèi)生所健全后，即可在行政村或聯(lián)合數(shù)個村設立衛(wèi)生室。 由此，在20 世紀50 年代，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的整合即是以“聯(lián)合診所”的方式進行的。 而面對幅員遼闊的鄉(xiāng)村，在人口如此眾多卻又居住分散的情形下， 巡回醫(yī)療隊和聯(lián)合診所的設計卻猶如杯水車薪，因此，在重組傳統(tǒng)農(nóng)村治療格局的同時，并未真正使鄉(xiāng)村社會的農(nóng)民受益；但在改革開放前的計劃經(jīng)濟階段，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一度構(gòu)成了當時醫(yī)療保障的制度架構(gòu)。 改革開放以來，伴隨著綜合國力和人民生活水平的提高，農(nóng)村社會保障中的個人和國家責任漸趨凸顯，關于農(nóng)村醫(yī)療保障制度與政策開始紛紛建立。 如2015 年《關于建立分級診療制度的指導意見》、2016 年 《健康中國2030 規(guī)劃綱要》、2017 年 《關于印發(fā)2017 年深入落實進一步改善醫(yī)療服務行動計劃重點工作方案的通知》《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015～2020 年）》等。在這種情況下，國家角色介入，醫(yī)療衛(wèi)生服務模式亦由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)型為“以健康為中心”，在分級診療制度下， 鄉(xiāng)村醫(yī)生不只是要對患者的身體健康負責，更要被衛(wèi)生制度所形塑，向村民普及健康知識、計生服務、體檢服務也是制度體系的重要因素。 正如批判醫(yī)學體系的核心概念是，“社會對患病經(jīng)驗的反應是安排相應的社會角色和社會體制；而社會對角色、行為和體制的組織設計會強力塑造人們看待疾病以及人們對待疾病的方式。［35］”批判醫(yī)學人類學體系可以說從制度層面的醫(yī)療衛(wèi)生體系角度認識疾病、健康及治療問題，并做出了相應的理論解釋與應對能力。

近年來，中國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟得到快速發(fā)展，人們生活水平大幅度提高的情形下，伴隨著不合理膳食及不良生活方式，高血壓、糖尿病及腫瘤成為危害居民健康的主要公共衛(wèi)生問題。 換言之，伴隨疾病譜系的變化，慢性病取代傳染病成為當前健康的主要威脅；這種轉(zhuǎn)型意味著鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務兼具了預防與治療的雙重任務，因此，以村為基本單位，通過有組織、有計劃地宣傳健康知識，強化自我保健意識在消除人類疾病中的地位和作用，使得個人養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生習慣，進而降低疾病的發(fā)病率以滿足人民群眾對美好生活的祈求。 到目前為止，現(xiàn)代醫(yī)療制度因素對鄉(xiāng)村個體的影響將成為這個時代醫(yī)學知識傳遞最重要的形態(tài)之一。

（二）社會文化與治療：地方性知識獨特意義的社會呈現(xiàn)

社會—文化立場提出， 疾病作為個人遭遇，乃是社會—文化構(gòu)成，即人類疾病的鑒別解釋通過對社會結(jié)構(gòu)和文化形態(tài)的分析，進而關注隱藏在疾病背后的社會階級結(jié)構(gòu)、 社會生活史和社會不平等，同時揭示疾病的臨床病癥與不同形態(tài)社會的文化體系與亞文化體系有著特定聯(lián)系。 因此，不同的治療方法是文化系統(tǒng)，治療不僅是生理過程，也是社會文化過程。 如上述中基于精神疾病的儀式治療，這啟發(fā)我們，在探求鄉(xiāng)村多元醫(yī)療模式下儀式治療的生存邏輯時， 要想理解其治療實踐如何會有意義，我們首先應該理解人體觀念與自我、與生活環(huán)境之間的關系，這些構(gòu)成地域社會體系的綜合層面影響著人們的感覺與感受，引導人們?nèi)绾慰创@些世俗的身體病變，以及如何詮釋這些感覺、感受和病變。

從上述關于儀式治療的觀念來看，不論其是否具備生物學意義上的醫(yī)學功效，其將地方性知識與疾病治療結(jié)合起來，通過揭示出疾痛的社會文化意義以及個人與社會的關系，為研究健康、醫(yī)療與文化提供了有效研究思路。 社會文化視角下的治療實踐，相比較疾病的生物醫(yī)學體系，不僅顯示了特定地域背景下地方性醫(yī)藥知識的不同類型及其關聯(lián)，即：一是世俗基于經(jīng)驗總結(jié)的民間草醫(yī)草藥；二是基于信仰的超自然病因解釋及其儀式治療［36］；亦讓我們了解到這種應對疾病的民間智慧與使用者堅定信仰的價值理性和社會情境的關系。 相比較生物醫(yī)學治療過程中依賴技術注重個體的物理特征以及建立分類學體系來劃分疾病，儀式治療實踐充分考慮將治療放置在社會情境中，同時以同情的姿態(tài)理解病人的生活世界與內(nèi)在意義，這種關注開啟了生物醫(yī)學與民族醫(yī)學、自然與文化及醫(yī)學教育和醫(yī)學實踐之間關系的持續(xù)討論。

（三）身體主體與治療：醫(yī)學化語境中對健康身體日益關注

伴隨農(nóng)民生活水平大幅度提高，慢性病時代的今天，養(yǎng)生亦成為人們對生活品質(zhì)的新需求。 即在一個世俗社會里， 個人主義如何利用身體建立個體？ 如現(xiàn)代社會出現(xiàn)的所有實踐活動，像身體療法、各種保健品及健身美容發(fā)展到極端，使個體成為身體的產(chǎn)物［37］。 在2018 年十大醫(yī)療事件報道中，關于《百億保健帝國權(quán)健和它陰影下的中國家庭》 一文呼應了現(xiàn)代社會人們過度醫(yī)療的問題。 醫(yī)療保健品真的有其宣傳奇效嗎？ 為什么人們熱衷購買保健品，且鄉(xiāng)村老年人眾多？ 通過相關案例報道呈現(xiàn)，老人為何更加“信任”保健品，究其原因：一是受著“是藥三分毒”的傳統(tǒng)觀念影響。 保健品廠家恰恰利用人們“怕藥”的心理進行廣告宣傳。 比如在市場上流通的一些號稱能治療糖尿病、 高血壓的保健品，并不會標明含有的西藥成分。 但其實這些保健品里面是含有西藥成分的；二是滿足人們的情感訴求。

當醫(yī)療進入所謂“醫(yī)學化”語境中，其敘述主題涉及到醫(yī)學方案對于社會生活和公共問題的過度干預及其所帶來的社會風險。 具有潛在威脅的社會價值取向，即過度追求健康的公共價值觀在一定程度上助長了醫(yī)學社會控制范圍的擴張及醫(yī)學對消費者和市場的廣泛影響［38］。 即在現(xiàn)代社會，個性化、多元化是其外部表征，人們把身體當作對象，不斷消費著更多的化妝品、醫(yī)療用品和時裝。 想要改變生活，只需改變身體，當將身體主體納入醫(yī)學化分析時，任何個體差異便被賦予病理學的解釋，這種不加限制的醫(yī)學化趨勢最終便發(fā)展到 “無人健康、人人有病”的極端境地。 根據(jù)舒茨的觀點，社會中的個人在地域環(huán)境中，都會用常識眼光來看待日常事務，并從中發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗的意義。 但是面對現(xiàn)代世界的不確定性，焦慮情緒問題越來越捉摸不定、難以控制，此時處于經(jīng)驗性的常識不再管用，于是就產(chǎn)生了一種明顯的傾向，即把這些問題醫(yī)學化，轉(zhuǎn)向另一種文化權(quán)威——醫(yī)療保健專家，去尋求解決困境的答案［39］。因此，來自醫(yī)療保健的治療實踐便自成邏輯， 不斷在既往的經(jīng)驗中提供相應的醫(yī)學解釋，雖未能真正治愈疾病，卻亦衍生出自圓其說的解釋。

四、 鄉(xiāng)村治療實踐與鄉(xiāng)村醫(yī)療空間生產(chǎn)

通過對疾病認知理論意涵及其鄉(xiāng)村治療實踐的梳理，大體上已經(jīng)看出在農(nóng)村理解和對待疾病治療的方式及其發(fā)展態(tài)勢。 即一方面，若社會假定疾病是由身體器官和生理狀況不正常造成和界定的社會，在尋求預防或治療方法時，會注重個體的物理特征，且因為患病的人們無法評估自己的官能和生理狀況，這樣作為醫(yī)學體系便不會傾聽病人的抱怨或陳述，而主要依賴醫(yī)療技術、依賴化驗的力量；另一方面， 若社會假定疾病是由人類經(jīng)驗界定的，并由人類互動—生理的和社會引起的，當尋求疾病治療時，也許會更關注自身的社會組織狀況并試著理解患者［40］。在理論訴求上，醫(yī)學社會學以社會體與生物體的類比策略來研究社會與人體關系，并試圖關注社會形式和社會制度問題，以此探索社會制度環(huán)境與身體之間微觀連接機制，并在制度層面上體現(xiàn)出對個體生命歷程的全面治理技術；醫(yī)學人類學的關注點則更多放在社會文化要素之間的關聯(lián)和相互影響上。 在這個意義上，社會學和人類學均從不同社會文化情境中理解人類疾患，看重感知到的真實和人文上的關懷。 因此相比較代表專家系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學觀點僅將疾病視為生理機能的產(chǎn)物，應該修正和擴展生物醫(yī)學的觀點。

長久以來，在鄉(xiāng)村治療實踐上，村民與治療者共同建構(gòu)著有關疾病的分類：身病和命病。 鄉(xiāng)村草醫(yī)以及后來興起的西醫(yī)主要提供藥物治療，治療病人身體疾??；而巫師則通過儀式治療來處理命?。?1］。村民在治療選擇上， 也有更為自由多元的選擇空間。然而隨著醫(yī)療空間現(xiàn)代性因素的具備， 在鄉(xiāng)村社會，西醫(yī)、草醫(yī)與巫醫(yī)在競爭中逐步訴諸各種手段改變了醫(yī)病之間長期構(gòu)成的微妙關系，波及范圍從醫(yī)療空間物質(zhì)層面到醫(yī)療空間秩序，從醫(yī)療社會制度到醫(yī)療地方性知識。 傳統(tǒng)的疾病認知和治療實踐盡管已不再得到主流醫(yī)學體系的認可，但鄉(xiāng)村社會結(jié)構(gòu)和鄉(xiāng)村文化多樣性決定了只有從社會情境而不是僅從擺滿玻璃儀器的實驗室尋找治療依據(jù)，才能使醫(yī)學研究與鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務連為一體。

如前所述， 現(xiàn)代社會改變鄉(xiāng)村醫(yī)療空間的手段包括“西醫(yī)”與“衛(wèi)生”理念的形成，公共衛(wèi)生政策和預防措施的普及、醫(yī)學教育與醫(yī)院制度向日常公共領域?qū)嵤娭菩詳U張等［42］。經(jīng)過上述描述與分析后，我們再回到鄉(xiāng)村醫(yī)療空間的生產(chǎn)上， 每個社會、每種生產(chǎn)方式與其特定的生產(chǎn)關系，都會形成自己特殊的社會空間。 空間在其本身也許是原始賜予的，但空間的組織和意義卻是社會變化、社會轉(zhuǎn)型和社會經(jīng)驗的產(chǎn)物［43］。首先，中西醫(yī)相混合作為空間實踐的一種具體表現(xiàn)，盡管在社會發(fā)展過程中實現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)療空間的生產(chǎn)實踐，但受民間社會信仰意識的制約，其在鄉(xiāng)村社會中就不可能僅僅扮演一個純粹醫(yī)生的角色， 而是需要地方諸種條件的合力支持；其次，政府相對寬松的醫(yī)療體制和醫(yī)療政策與鄉(xiāng)村醫(yī)療空間表征的建構(gòu)，旨在保證不同醫(yī)療體系與地方資源包括民眾的地方感覺相協(xié)調(diào)，做到能在一個空間中和平共處，從而提高鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效性；最后，民間信仰文化成為形塑鄉(xiāng)村醫(yī)療表征空間的內(nèi)生性力量。 即一些傳統(tǒng)性因素在現(xiàn)代社會亦是適用的。

總而言之，鄉(xiāng)村社會以中西醫(yī)相混合、醫(yī)療制度、地方性知識為表征，在空間實踐、空間表征與表征空間的三元互動中演繹著鄉(xiāng)村醫(yī)療空間生產(chǎn)的具體內(nèi)容。 這種空間生產(chǎn)關系到地方社會政治、經(jīng)濟、文化等方方面面，既有中西醫(yī)混合實踐等世俗空間層面的變化， 更有地方性神圣空間的表征生產(chǎn)，在理論淵源與研究關注上會直接或間接影響到彼此，難以用優(yōu)劣標準來簡單論斷；事實上，鄉(xiāng)村社會世俗醫(yī)療空間、神圣醫(yī)療空間和西方醫(yī)療空間都處于動態(tài)的生產(chǎn)過程中，我們當前需要思考的問題是，在推進現(xiàn)代醫(yī)療制度發(fā)展的過程中，如何更好地利用好傳統(tǒng)性因素，推進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務模式可持續(xù)、良性發(fā)展，滿足人們對健康生活的期盼，如此才是實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略的核心要義。