曹東 單文娟 馮曉悅

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎(AAV)是一種累及多系統(tǒng)的小血管炎癥性疾病，包括三個(gè)亞組，即肉芽腫性多血管炎、顯微鏡下多血管炎和嗜酸性肉芽腫性多血管炎[1]。其特征是產(chǎn)生絲氨酸蛋白酶-3(PR3-ANCA)或髓過氧化物酶(MPO-ANCA)自身抗體。由于腎臟血流豐富，因此是最常見的受損器官。當(dāng)腎、肺、心臟同時(shí)受累到一定程度時(shí)，病情發(fā)展迅速，甚至危及生命。急診ICU危重患者大多采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），其提供了緩慢且相對(duì)溫和的治療，并在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腦水腫患者中得到了應(yīng)用。CRRT通過減緩血液和透析液流速，采用對(duì)流或彌散方式，交換溶質(zhì)，凈化血流，以及聯(lián)合血漿置換可以高效快速清除血管腔內(nèi)循環(huán)自身抗體和其他體液因子，能夠發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，具有顯著治療效果[2]。

1 病例介紹

患者，女，71歲，因“咳嗽咳痰伴胸悶氣喘1個(gè)月”于2021年5月1日收入我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，患者1個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰液性狀為白粘痰，伴胸悶氣喘，無胸痛咯血，于2021年4月20日就診于上海肺科醫(yī)院，查胸部CT示左下肺少許胸腔積液，肺部占位，予以抗感染等治療后，癥狀未見明顯緩解，查血常規(guī)示Hb 90 g/L，白細(xì)胞16.7×109/L、中性粒細(xì)胞百分比90.4%，肝功能示轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白26 g/L，血糖12 mmol/L，尿素氮14.3 mmol/L，肌酐187 mmol/L，CT下行左肺病灶穿刺及彩超下胸腔閉式引流，病理回報(bào)陰性。2021年5月1日于我院急診查血常規(guī)：紅細(xì)胞1.78×1012/L、血紅蛋白56 g/L、白細(xì)胞22.15×109/L、中性粒細(xì)胞百分比95.1%、血小板24×109/L；大生化：白蛋白26.9 g/L、尿酸569 μmol/L、尿素26.06 mmol/L、肌酐621 μmol/L、二氧化碳16.7 mmol/L、鉀3.17 mmol/L、鈉128.0 mmol/L、氯97.0 mmol/L；C-反應(yīng)蛋白（CRP）54.13mg/L,N末端B型鈉尿肽原41 600 pg/ml,急診擬“左肺肺部陰影”收治于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，5月7日患者因“肌酐進(jìn)行性升高、腦鈉肽（BNP）明顯升高”轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室，予以重癥監(jiān)護(hù)、經(jīng)鼻高流量氧療、哌拉西林他唑巴坦抗感染，因心力衰竭、腎衰、少尿，予放置右頸血濾管行CRRT治療改善腎功能、減輕心臟負(fù)荷、糾正電解質(zhì)紊亂；復(fù)查血紅蛋白66 g/L，予預(yù)約輸注3 U懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞糾正貧血；復(fù)查白蛋白26.9 g/L，予靜脈補(bǔ)充白蛋白、加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持以及抑酸鹽酸羅沙替丁醋酸酯護(hù)胃等對(duì)癥支持治療。5月8日患者查抗髓過氧化物酶抗體58.31 RU/ml較前升高，抗蛋白酶3抗體：0.26 RU/ml，C-ANCA（-），P-ANCA（+）；自身抗體陰性。請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診，考慮ANCA相關(guān)性血管炎腎功能不全；可考慮激素沖擊治療，血漿置換清除體內(nèi)有害抗原抗體，環(huán)磷酰胺（CTX）治療?；颊咧委熀驛NCA、肌酐、尿素、CRP顯著下降，尿量增多，予暫停CRRT和血漿置換治療，均未出現(xiàn)導(dǎo)管感染、溶血以及破膜等不良反應(yīng)，患者轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科進(jìn)行專科治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

ANCA相關(guān)性血管炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜而獨(dú)特，不同類型的AAV具有全身性炎癥的非特異性癥狀，例如發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、全身不適、疲勞、關(guān)節(jié)痛和肌痛，好發(fā)于老年人，雖然各個(gè)系統(tǒng)都會(huì)受累，但肺部和腎臟受到的影響最為嚴(yán)重?；颊咿D(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室，予特級(jí)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、生命體征、面色和末梢循環(huán)溫度的變化，同時(shí)密切觀察患者病情變化，在病情急性發(fā)作期，有發(fā)熱的患者應(yīng)注意通過物理方法降低體溫，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫變化。記錄24 h出入量、尿量、尿液顏色的變化，觀察有無蛋白尿、血尿、各種管型；觀察患者有無皮膚瘀斑、紫癜或潰瘍、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、下肢水腫等全身癥狀；有無呼吸道癥狀，如咳嗽、過敏性鼻炎、鼻竇炎、支氣管哮喘、痰中帶血甚至咯血等;有無激烈而持久的胸痛，有無腹痛、腹瀉、腹部包塊、便血等消化系統(tǒng)癥狀，血容量不足、心律失常引起的心肌梗死、低血壓、休克等。遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查心電圖、尿常規(guī)、血常規(guī)，定期檢查肺部情況，詳細(xì)記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為明確診斷及治療和護(hù)理提供可靠的臨床資料。

2.2 心理護(hù)理

ANCA相關(guān)性血管炎的診斷會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生生理和心理方面的影響。大約10%的患者可能會(huì)出現(xiàn)與該種疾病相關(guān)的并發(fā)癥，如中風(fēng)、心肌梗死、腎衰竭、癌癥、失明、胃潰瘍等，患者在面對(duì)該種疾病并發(fā)癥時(shí)都面臨著一系列挑戰(zhàn)，包括疾病的嚴(yán)重性、各種心理癥狀和感受（出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲傷等不良情緒）、ICU綜合征（如幻覺、妄想狂、噩夢(mèng)），我們運(yùn)用認(rèn)知行為療法(CBT)可有效減輕心理負(fù)擔(dān)及心理健康環(huán)境中的幻覺和偏執(zhí)妄想。我們還通過虛擬現(xiàn)實(shí) (VR)技術(shù)等傳遞積極樂觀向上的心理內(nèi)容，VR 環(huán)境創(chuàng)造了身臨其境和多感官的體驗(yàn)。開發(fā)有效的分心策略并重塑疼痛感知，VR 技術(shù)已經(jīng)在其他醫(yī)院環(huán)境中的成人案例中證明了其有效性，例如燒傷病房或癌癥病房[3]。

責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)解釋病情、血漿置換和CRRT的原理及效果、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。根據(jù)患者需求調(diào)整健康教育計(jì)劃，營造良好的就醫(yī)氛圍，針對(duì)患者的不同情緒狀態(tài)，可鼓勵(lì)患者采取聽音樂、看視頻、聊天等形式緩解負(fù)性情緒，爭取患者家屬及社會(huì)的支持。大多數(shù)患者都會(huì)經(jīng)歷一個(gè)漫長而痛苦的治療過程，疾病、高昂的醫(yī)療費(fèi)用、對(duì)死亡的恐懼，都會(huì)帶來無形的精神負(fù)擔(dān)。因此，治療過程中責(zé)任護(hù)士可以聯(lián)系患者家屬或支持單位（通過電話、家庭隨訪等方式），根據(jù)患者的心理問題與其溝通，緩解其負(fù)面情緒[4]，從而提高服務(wù)滿意度。

2.3 CRRT和血漿置換運(yùn)行管理

2.3.1 監(jiān)測(cè)生命體征充足的血容量是CRRT正常運(yùn)行的前提條件[5]。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度等，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理，嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液措施，減慢CRRT和血漿置換的濾出量。記錄24 h出入量，及時(shí)留取血標(biāo)本，做好凝血、電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，警惕并發(fā)癥先兆反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)采取干預(yù)措施；治療過程中，責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測(cè)機(jī)器的跨膜壓、靜脈壓與動(dòng)脈壓等參數(shù)。責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注各管路壓力變化，動(dòng)態(tài)比較各參數(shù)變化的意義，合理設(shè)置報(bào)警范圍，及時(shí)處理高壓報(bào)警。予以生理鹽水沖洗，可有效降低濾器跨膜壓（TMP）。責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注濾器凝血情況，防止破膜。未出現(xiàn)CRRT壓力過高導(dǎo)致運(yùn)行暫停等情況。

2.3.2 容量管理危重患者中體液超負(fù)荷與死亡率增加有關(guān)，還會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如肺水腫、心力衰竭、傷口愈合延遲、組織破裂和腸道功能受損[6]。因此，容量狀態(tài)的評(píng)估對(duì)于危重患者的早期管理至關(guān)重要。為了恢復(fù)心輸出量、血壓和腎灌注，充分的液體復(fù)蘇是必不可少的。實(shí)現(xiàn)適當(dāng)水平的容量管理需要了解潛在的病理生理學(xué)、容量狀態(tài)評(píng)估、選擇適當(dāng)?shù)娜萘垦a(bǔ)充解決方案以及組織灌注的維持和調(diào)節(jié)。成功的液體超負(fù)荷治療取決于對(duì)個(gè)體容量狀態(tài)的精確評(píng)估、了解超濾液體管理的原則以及明確的治療目標(biāo)。CRRT和血漿置換期間的容量管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，包括3個(gè)相互關(guān)聯(lián)的目標(biāo)：維持CRRT和血漿置換管路的通暢性，等離子體電解質(zhì)的維持和酸堿穩(wěn)態(tài)以及患者體液平衡的調(diào)節(jié)[7]。責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生通過監(jiān)測(cè)患者CVP水平和利用B超監(jiān)測(cè)下腔靜脈寬度等方法共同綜合評(píng)估患者液體水平，其中下腔靜脈（IVC）直徑的測(cè)量也可以用于評(píng)估容量狀態(tài)。IVC的正常直徑為1.5～2.1 cm，如果IVC直徑<1.5 cm，則認(rèn)為容量減少，而IVC直徑>2.1 cm，則表明容量過多。結(jié)合患者容量狀態(tài)的精確評(píng)估個(gè)體化制訂液體管理目標(biāo)，通過輸注泵和微量泵嚴(yán)格控制輸注液體量，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)液體出入量，從而計(jì)算出患者每小時(shí)CRRT脫水量、補(bǔ)液量。而血漿置換通過要交換的血漿量決定濾出液的量。通過有效去除液體而不損害有效循環(huán)液體量來優(yōu)化液體平衡，從而保持組織灌注?；颊咴贑RRT聯(lián)合血漿置換治療期間，患者未出現(xiàn)低血壓等組織灌注不足情況。

2.3.3 抗凝管理抗凝的目的是使患者并發(fā)癥最小化的同時(shí)保持體外循環(huán)的通暢。適當(dāng)?shù)目鼓饔檬悄统鲅g的微妙平衡。目前，CRRT有多種全身和局部抗凝模式。在世界范圍內(nèi)，普通肝素是使用最廣泛的抗凝劑，所有全身性抗凝模式均有明顯的不良反應(yīng)，其中最嚴(yán)重不良反應(yīng)的是肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT-II）和出血，其次還有促炎作用以及由于肝素耐藥性導(dǎo)致的無效抗凝作用。預(yù)防凝血的策略包括一般措施，例如鹽水沖洗和在線預(yù)稀釋，以及不同的抗凝劑，例如未分級(jí)的低分子量肝素，肝素涂層的膜（例如oXiris）和局部檸檬酸鹽抗凝（RCA）。大多數(shù)ICU患者局部檸檬酸鹽抗凝治療對(duì)CRRT的抗凝治療是安全有效的[8]。局部檸檬酸鹽通過結(jié)合和螯合游離的鈣離子來防止體外循環(huán)中凝血的能力，游離鈣是內(nèi)在和外在凝血級(jí)聯(lián)中的關(guān)鍵輔助因素。一分子檸檬酸鹽結(jié)合兩個(gè)鈣陽離子，形成檸檬酸鈣復(fù)合物。局部檸檬酸鹽對(duì)體外回路進(jìn)行抗凝，對(duì)患者沒有抗凝作用。與全身性抗凝相比，RCA可以延長過濾器的運(yùn)行時(shí)間，減少出血，有效控制酸堿狀態(tài)，并減少諸如HIT-II的不良事件[9]。此患者通過精準(zhǔn)化抗凝管理未發(fā)生出血和過濾器凝血情況。

2.3.4 體溫管理體溫過低是CRRT常見的并發(fā)癥，可增加ICU死亡率。CRRT期間患者的體溫調(diào)節(jié)受到損害，導(dǎo)致體外血液循環(huán)造成的熱損失增加。密切監(jiān)測(cè)患者的體溫以及標(biāo)準(zhǔn)化體溫測(cè)量在預(yù)防體溫過低中起著關(guān)鍵作用。我們也要早期識(shí)別體溫過低的癥狀和導(dǎo)致體溫過低的危險(xiǎn)因素。其中潛在的內(nèi)分泌失調(diào)（甲狀腺功能低下癥，低血糖癥和糖尿病性酮癥酸中毒），可能誘發(fā)或加劇體溫過低的癥狀，以及血液重新進(jìn)入患者體內(nèi)的溫度還受透析液溫度、環(huán)境溫度、體外管路的長度和體外循環(huán)的熱導(dǎo)率的影響。我們除了精確測(cè)量體溫并密切監(jiān)測(cè)呼吸和心臟狀況，還將EICU室溫保持在22～24℃，同時(shí)應(yīng)用升溫毯幫助患者快速升溫，以維持患者體溫為36.5～37.0℃，患者經(jīng)過早期保暖干預(yù)，CRRT聯(lián)合血漿置換期間未出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。

2.3.5 預(yù)防感染該例為老年患者，應(yīng)用激素和免疫抑制類藥物，易致白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞降低，患者身上管路多，免疫力低下，做好導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防顯得尤為重要?？剖页闪⒏腥究刂茖Ｂ殘F(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格無菌操作，做好手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染，同時(shí)避免各種導(dǎo)管長時(shí)間暴露，每日予置管部位換藥，盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋，定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，無菌紗布每2 d更換1次，無菌透明敷料每周更換1～2次，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)立即更換，并觀察局部有無紅、腫、熱、痛、分泌物情況，保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前應(yīng)采用75%乙醇或含碘消毒劑消毒，待干后方可注射藥物，如有血跡等污染時(shí)立即更換，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估保留導(dǎo)管的必要性，不需要時(shí)提醒醫(yī)生盡早拔除導(dǎo)管，預(yù)防感染。

2.4 CRRT和血漿置換并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 低血壓CRRT主要并發(fā)癥之一是低血壓,即CRRT中或CRRT后立即出現(xiàn)收縮壓下降<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均動(dòng)脈壓下降10 mmHg，表現(xiàn)為頭暈、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、呼吸困難以及迷走神經(jīng)癥狀（如打哈欠、嘆息、聲音嘶啞等），其可能與幾種不同的機(jī)制有關(guān)，包括血容量不足、心肌功能改變、全身血管阻力變化和心律失常[10]。盡管《腎臟疾病改善全球療效指南》建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者使用CRRT而不是間歇性血液透析，但仍需要采取一些預(yù)防措施以降低CRRT期間發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

CRRT中低血壓的急癥處理主要包括以下情況：①根據(jù)低血壓的嚴(yán)重程度動(dòng)態(tài)調(diào)整超濾速度；②給患者擺頭低足高位，軀體保持水平，但雙下肢要比頭部高15°～30°；③需要盡快補(bǔ)液，給予250～500 ml生理鹽水快速補(bǔ)液，生理鹽水或白蛋白均可；④給予吸氧；⑤立即協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行心、肺聽診，腹部觸診以及血管通路查體，再做床邊心電圖，排除有無急性心肌梗死或惡性心律失常等；⑥低血壓無法用生理鹽水補(bǔ)液糾正的患者，如同時(shí)存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、腹痛或呼吸困難，應(yīng)立即進(jìn)一步檢查治療。

2.4.2 代謝并發(fā)癥有嚴(yán)重肝功能衰竭、乳酸性酸中毒休克、嚴(yán)重低氧血癥的患者存在檸檬酸鹽蓄積的風(fēng)險(xiǎn)。RCA可能導(dǎo)致兩種不同的情況：檸檬酸鹽超載和檸檬酸鹽蓄積，分別對(duì)應(yīng)的是代謝性堿中毒和代謝性酸中毒，這種情況下評(píng)估氯離子和乳酸水平以排除其參與代謝性酸中毒至關(guān)重要。這種情況有時(shí)需要停止檸檬酸鹽給藥，并增加體外回路對(duì)檸檬酸鈣復(fù)合物的清除率。RCA的監(jiān)視包括測(cè)量離子鈣和總鈣的含量，以確定[總鈣/游離鈣]的比例并遵循其動(dòng)力學(xué)。在前一天的24 h內(nèi)比率顯著增加或比率超過2.5，則表明檸檬酸鹽蓄積，在補(bǔ)充鈣的過程中來糾正難治性離子性低鈣血癥也易導(dǎo)致檸檬酸鹽的積累。檸檬酸鹽超載是常見且可糾正的，可以通過降低CRRT血流速度抑制血液的流速，而血流速度通過檸檬酸鹽泵的自動(dòng)控制直接與檸檬酸鹽攝入量螯合。為了去除檸檬酸鈣復(fù)合物，可能有必要提高濾出液流速（透析液或超濾流速取決于所采用的CRRT方式），使用低鈉和/或富氯的透析液或替代溶液也可以防止檸檬酸鹽超載。

2.4.3 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂也是RCA的常見現(xiàn)象。如果使用不當(dāng)，檸檬酸鹽對(duì)陽離子鈣的螯合以及在廢液中去除鈣會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥和低鎂血癥。重要的是，必須在開始RCA之前檢查游離鈣水平，以正確應(yīng)用已建立的RCA方案。盡管有足夠的外周鈣靜脈泵入，但持續(xù)的游離性低鈣血癥應(yīng)被視為檸檬酸鹽蓄積的警告信號(hào)。如果增加鈣的泵入劑量不會(huì)改變離子鈣，這可能意味著新添加的鈣被檸檬酸鹽螯合?？傗}水平將由于不再代謝的檸檬酸鈣復(fù)合物的增加而增加。因此，定期遵循[總鈣/游離鈣]比率的變化，該變化保持在2.5以下。低鎂血癥的發(fā)生機(jī)制與低鈣血癥相同，鎂也被檸檬酸鹽螯合，盡管親和力較低。因此，有必要補(bǔ)償鎂的劑量或含鎂的替代液。在檸檬酸鹽超負(fù)荷的情況下會(huì)發(fā)生高鈉血癥，腎臟替代療法可使鈉水平恢復(fù)到其生理范圍。如果發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥（<125 mmol/L），建議在最初24 h內(nèi)不要將鈉水平增加超過10 mmol/L，這意味著要密切監(jiān)測(cè)血鈉水平。

2.4.4 出血透析導(dǎo)管置入過程中可能會(huì)出現(xiàn)出血并發(fā)癥，特別是置管過程中意外損傷動(dòng)脈情況下，這可能會(huì)導(dǎo)致穿刺部位出血或血腫，并伴有局部并發(fā)癥（動(dòng)靜脈、氣道或神經(jīng)壓迫）。另外休克和凝血功能異常（凝血因子消耗、肝衰竭）、血小板減少、體外循環(huán)中的血小板破壞以及抗凝藥物選擇不當(dāng)也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。該患者出血并發(fā)癥已大大減少，主要有兩個(gè)原因：使用超聲引導(dǎo)放置透析導(dǎo)管，以及使用RCA代替全身性肝素抗凝治療。

2.4.5 血漿置換血漿置換最常見的并發(fā)癥是瘙癢和蕁麻疹[11],在輸注新鮮血漿后出現(xiàn)，首先減慢血漿輸注速度，其次使用糖皮質(zhì)激素和抗過敏藥物，該患者瘙癢和蕁麻疹癥狀較前減輕。

3 小結(jié)

ANCA相關(guān)性血管炎常起病快，進(jìn)展迅速，可累及多系統(tǒng)器官甚至死亡。既往對(duì)于ANCA相關(guān)性血管炎的治療很局限，基本沿用常規(guī)的免疫抑制藥如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等，這些藥物作用廣泛，不良反應(yīng)較多，療效也并不理想。此患者應(yīng)用CRRT和血漿置換，不僅可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)緩慢超濾和自身抗體以及溶質(zhì)清除，還有助于清除炎癥介質(zhì)，包括促炎細(xì)胞因子、趨化因子和補(bǔ)體。CRRT和血漿置換在ANCA相關(guān)性血管炎支持治療中發(fā)揮著重要作用，能改善腎功能、減輕心臟負(fù)荷、糾正電解質(zhì)紊亂，特別是對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎腎損害患者，療效顯著，能夠降低病死率。