趙雪梅 張楨 徐月

直腸陰道瘺（Rectovaginal fistula，RVF）是直腸與陰道之間由上皮組織覆蓋的病理性通道。RVF的臨床癥狀與其瘺口位置、瘺管大小、病因等多種因素有關。多表現(xiàn)為陰道排出氣體和糞便，可伴有會陰部疼痛，陰道惡臭等癥狀，進而影響患者的身心健康，降低生活質量。少數(shù)患者無明顯癥狀。RVF的治療以外科手術為主，但手術入路、手術方式多樣，尚無統(tǒng)一標準。目前多數(shù)學者認為，直腸推移瓣修補術是治療單純性RVF較為理想的手術方式?，F(xiàn)報道本院1例直腸推移瓣修補術治療的RVF病例，并文獻復習。

1 病例資料

患者，女，27歲，因“反復陰道溢氣、溢糞27年余”多次于外院就診，具體用藥不詳，未行手術治療，為求進一步治療，于2020年7月14日在我院住院治療。患者自出生起反復陰道內溢氣，大便質稀時溢糞，無肛周疼痛、墜脹、潮濕及瘙癢等不適。院外未規(guī)范治療。入院癥見:患者神清，精神可，排便較通暢，1次/日，時干時稀，無便血、粘液，小便正常，納可，睡眠可，近半年體重無明顯變化?；颊咭鸦?，孕2產(chǎn)1。于3年前行“剖宮產(chǎn)”，6個月前行“人流”。?？撇轶w：肛門陰道口視診：肛門居中無畸形，色褐，陰道壁紅潤，陰道口上約2cm陰道后壁淡黃色糞渣附著，擠壓未見分泌物溢出。肛門指檢:肛門擴張正常，可捫及齒線上截石位12點位一薄弱性凹陷，無明顯觸痛，擠壓未見分泌物。肛鏡檢查：直腸黏膜無充血肥厚，退至齒狀線附近可見截石位12點位一凹陷，未見明顯瘺孔。行腔內直腸彩超示陰道后壁與肛管之間條形低回聲帶，考慮陰道直腸瘺可能。肌肉肌腱彩超示會陰體部肌肉厚度約0.7cm。腸鏡未見明顯異常。肛門直腸測壓示直腸靜息壓稍高。完善術前檢查，排除手術禁忌證后于2020年7月16日行直腸陰道瘺推移瓣修補術。術中所見:俯臥位下齒線水平見直腸側瘺口直徑約0.6cm,未見分支瘺管;瘺管穿透直腸陰道膈，陰道側開口于舟狀窩。手術過程:①術中取俯臥位，消毒后于術區(qū)直腸陰道隔注入0.1%腎上腺素鹽水。②沿直腸側瘺口遠端約0.6cm切開肛管，向下至肛門內括約肌表層并向直腸近端游離。游離主要用組織剪以銳性冷切的方式進行。左手一指置于瘺管陰道側引導，使游離層面保持于直腸環(huán)肌層表面。③繞瘺管兩側向直腸近端游離，游離區(qū)域4cm×4cm。翻起黏膜肌瓣，剔除瘺管壁上皮化組織，4-0線荷包縫合關閉瘺管，再將兩側直腸陰道膈肌層間斷縫合加固。④沿黏膜肌瓣瘺口修剪推移瓣，確認游離后的瓣能夠原位覆蓋創(chuàng)面，縫合無張力。關閉推移瓣。以3-0線間斷縫合關閉創(chuàng)面，其中最遠端的2針采用水平褥式縫合。術后預防性抗感染3d，留置尿管4d，術后48h后口服短肽型腸內營養(yǎng)液，控制糞便。術后創(chuàng)面恢復良好，肛內推移瓣色澤紅潤。

2 討論

RVF發(fā)病率較低，但嚴重影響患者的生活質量，一般難以自愈常需結合手術治療。RVF可由先天性發(fā)育障礙或后天的產(chǎn)傷、感染等引起。在后天性RVF中，產(chǎn)傷是最常見的病因，約占88%[1]，其次是炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD），據(jù)報道3%～5%的克羅恩病女性患者合并RVF[2]。此外，手術損傷、外傷、放射因素及腫瘤等均可導致RVF。近些年來，隨著盆腔和直腸手術發(fā)展、吻合器和異體材料植入的應用、盆腔腫瘤放療的聯(lián)合應用，醫(yī)源性RVF明顯增多。RVF的外科治療方式無統(tǒng)一標準，臨床上常結合瘺口的位置、大小、病因、一般情況以及術者的經(jīng)驗進行個性化治療。以下結合該病例對如何做好術前評估、如何選擇合適的手術方式、術中注意事項、術后管理等方面展開論述。

術前評估可影響手術方式的選擇、手術成功率及術后復發(fā)率。常規(guī)的評估項目包括患者的一般情況、血常規(guī)、凝血、生化、乙肝、梅毒等，還應注意以下幾方面的評估：①病史的評估。有產(chǎn)傷病史的患者常常合并不同程度肛門括約肌的損傷，嚴重者可導致肛門失禁。因此術前需評估肛門括約肌功能，決定是否需要行肛門括約肌成形術來獲得更好的治療效果。有IBD以及直腸炎病史的患者，需評估是否處于活動期，是否伴有充血、水腫等癥狀，臨床上多不建議于活動期即行手術治療，以防止傷口難以愈合、二次感染、瘺口修補失敗等不良事件的發(fā)生?？上扔盟幬锟刂瓢Y狀，待活動期癥狀控制后再擇期行手術治療。②手術區(qū)直腸黏膜的血供狀況的評估。若手術區(qū)有明顯瘢痕增生，會影響直腸推移瓣的血供，影響術后傷口的愈合，甚至造成推移瓣缺血壞死。此外，伴有肛門外括約肌的損傷也會影響推移瓣的血供。③瘺管位置、大小、數(shù)目及周圍是否合并炎癥、膿腫等方面的評估。瘺管的位置、大小、數(shù)目常作為選擇手術入路及手術方式的重要參考依據(jù)，是否合并嚴重的炎癥或膿腫常決定了手術時機是否成熟。借助陰道肛門指檢、肛門鏡檢查、雙合診等常規(guī)檢查可對瘺管有粗略的了解。影像學如MRI、直腸腔內超聲可幫助術者對瘺管及周圍情況有更精細、精準的掌握。MRI對瘺口的位置、大小、瘺管走形以及肛周肌群顯示清楚[3]，直腸腔內超聲對直腸肛管、陰道及周圍組織的層次和結構顯示良好，二者對瘺管的診斷均有較強的準確性、特異性、敏感度[4]，均可用于RVF的診斷，為臨床手術方式的制訂提供可靠依據(jù)。對于單純性RVF可首選直腸腔內超聲，復雜性RVF可聯(lián)合應用以提高準確性。

直腸陰道瘺的手術入路和手術方式繁多。中低位RVF可選擇經(jīng)陰道、肛門、會陰手術，高位RVF可選擇經(jīng)腹手術。手術方式有分層縫合術、推移瓣修補術、組織瓣間置修補術、生物材料修補術、脂肪組織移植術及內鏡技術。該患者瘺口位于陰道下部，直徑＜2.5cm，無反復手術治療史，屬于單純性RVF。單純性RVF目前臨床上多采用經(jīng)會陰修補術和推移瓣修補術，患者腔內彩超、肌肉肌腱彩超及肛門直腸測壓提示患者直腸陰道膈連續(xù)、完整，肛門括約肌功能正常，因此采用推移瓣修補術。2016年美國結直腸外科醫(yī)師學會制定的肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南中提出[5]，直腸推移瓣術可作為大多數(shù)單純性RVF的治療選擇。推移瓣修補術于1912年由Noble首創(chuàng)，是將瘺管切除后，游離、推進局部黏膜，以健康的上皮組織覆蓋瘺管口的一端達到消除瘺管的目的。該術式包括經(jīng)陰道和經(jīng)肛門兩種手術入路。但直腸內存在高壓區(qū)，為防止高壓區(qū)腸道細菌污染手術區(qū)，臨床上多選擇經(jīng)肛門手術。有學者將選取的24例中低位直腸陰道瘺患者分為經(jīng)肛門組和經(jīng)陰道組，結果顯示經(jīng)肛門組成功率和滿意度顯著高于經(jīng)陰道組，復發(fā)率低于經(jīng)陰道組[6]。直腸推移瓣術的手術步驟相對簡單，創(chuàng)傷小，能最大程度地保證解剖結構的完整性，減少對會陰及肛門括約肌損傷，術后疼痛相對較輕，恢復快，失敗后不影響再次手術。該患者為青年女性，選擇手術方式時要充分考慮肛門功能的完整性，以及對性生活等方面的影響，盡可能減少對肛門、會陰解剖結構及功能損傷，因此未采用會陰直腸切開等術式。

直腸推移瓣術成功的關鍵是推移瓣良好的血供以及充分游離后無張力地原位縫合覆蓋瘺口[7]。為求推移瓣有良好血供，第一，術前評估必不可少。第二，術中需保證推移瓣的基底部兩倍寬于頂部，同時保證推移瓣有足夠的厚度，推移瓣常需包括黏膜層、黏膜下層及部分環(huán)形肌層，因此術者需具備良好的解剖素養(yǎng)及操作技巧，能精準分離推移瓣。目前有學者[8]主張通過內鏡顯微手術進行直腸黏膜推移瓣修補術，認為該術式具有手術視野清晰、解剖精準、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。但目前缺乏大樣本數(shù)據(jù)證實其可靠性與安全性。第三，本次手術過程中極少使用電刀，盡可能采用冷切的方式，減少熱損傷對局部血運的影響。第四，在推移瓣縫合時避免針腳過密影響局部血運，本次手術將針腳間距控制在4mm左右。為達到充分游離直腸陰道壁實現(xiàn)無張力縫合的目的,該患者游離區(qū)域4cm×4cm，經(jīng)游離后保證了推移瓣的無張力縫合，臨床中具體游離范圍尚無統(tǒng)一標準，常需術者根據(jù)患者瘺口大小、位置等多種因素進行個體化的設計。

RVF處于特殊的生理位置，術后的管理同樣重要?？紤]直腸特殊的生理功能，術后應避免過早排便，減少對傷口的污染，避免排便過程中牽拉傷口，進而影響推移瓣的血供。該患者術后48h后逐步口服短肽型腸內營養(yǎng)液以控制排便，后逐漸過渡至流質飲食。考慮直腸污物較多，術后可預防性抗感染，降低傷口感染的機率。術后需按時換藥，清潔傷口，每日觀察傷口滲血、滲液情況，關注推移瓣存活情況，防止血腫、感染的發(fā)生，降低二次手術的機率。

Kevin W等[9]報道經(jīng)肛門入路推移瓣修補術的成功率為40%～90%，差異如此大的重要原因在于術者不僅要有精湛的手術技巧，還需把控好術前評估和術后管理等多個環(huán)節(jié)。如何更加規(guī)范地開展直腸陰道瘺的診療，需要更多的實踐與探討。