譚國杰 顏永毅 林穎 張欣睿

外鼻突出于面部表面，容易受到外傷引起皮膚軟組織的缺損，皮膚軟組織缺損較大者無法直接拉攏縫合，須進行修復。皮膚基底細胞癌是發(fā)生于皮膚基底細胞層的惡性腫瘤，基底細胞癌分化較好，生長緩慢，具有局部破壞性，初期極少發(fā)生轉移，手術完整切除腫瘤是其最主要的治療方法[1]。皮膚基底細胞癌80%發(fā)生于面部，其中25%～30%發(fā)生在外鼻部[2]。而發(fā)生于外鼻的鱗狀細胞癌以及各種良性的新生物亦不少。鼻唇溝區(qū)域鄰近鼻部，膚色與外鼻相近，組織豐富，使用其修復外鼻術區(qū)的缺損，自然、美觀，是可靠的組織瓣。根據(jù)缺損情況，采用不同的轉瓣方法，供區(qū)組織充足，可直接拉攏縫合。我科采用鼻唇溝皮瓣修復外鼻各種皮膚以及軟組織缺損，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2008年10月～2020年6月因手術或者外傷引起的外鼻皮膚缺損采用鼻唇溝皮瓣進行修復者42例，其中基底細胞癌23例，鱗狀細胞癌9例，表皮痣4例，扁平疣2例，外傷導致的外鼻皮膚缺損4例，均采用鼻唇溝皮瓣修復。其中，男25例，女17例，年齡42～76歲，平均（53.0±1.8）歲。38例患者中，腫瘤位于鼻翼16例，鼻尖7例，鼻背7例，累及鼻翼、鼻尖5例，累及鼻背、鼻翼、鼻前庭以及鼻中隔軟骨1例，累及鼻前庭2例；腫瘤直徑0.4～4.5cm。

患者均在術前、術中以及術后留取圖片資料，術前評估并記錄腫瘤及供區(qū)情況并簽署手術方案同意書，術中測量腫物切除后創(chuàng)面面積及皮瓣尺寸,術后按時隨訪。通過術后門診隨訪6個月～2年（平均 14個月），觀察皮瓣存活以及供區(qū)切口瘢痕情況，觀察外鼻以及鼻腔內(nèi)部形態(tài)恢復等。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前明確腫瘤性質(zhì)，通過鼻內(nèi)窺鏡、增強CT 或者磁共振詳細評估鼻部腫物的部位、大小、范圍。觀察鼻唇溝皮膚是否適合手術，與患者充分交流術后容貌變化情況。

1.2.2 手術過程 依據(jù)腫物的性質(zhì)以及大小設計切口，良性腫物擴大2mm，基底細胞癌擴大5mm，根據(jù)術區(qū)預缺損設計皮瓣供區(qū)位置和大小，以16#刀片沿設計的切口垂直切開皮膚、皮下組織，沿深筋膜層完整切除腫瘤，如有鼻翼軟骨以及鼻前庭皮膚受侵犯，均一并切除。腫瘤、切緣均送冰凍病理檢查，并依照檢查結果進行補充擴大切除。按缺損面積及部位，一般在同側取鼻唇溝皮瓣，缺損累及鼻前庭皮膚者，皮瓣設計適當延長。確認皮瓣供區(qū)部位并標記切口線后，用16#刀片沿設計線垂直切開皮膚全層至皮下脂肪層，視術區(qū)缺損深度決定皮瓣厚度，保留少量皮下脂肪，皮瓣不可過薄，否則可能損傷真皮層內(nèi)血管網(wǎng)。將皮瓣覆蓋術區(qū)，避免蒂部旋轉角度過大引起皮瓣血供不足，如有鼻前庭皮膚缺損，皮瓣遠端可修整翻轉修復其皮膚，受區(qū)縫線不可過于密集，否則影響血供。供區(qū)直接拉攏縫合，無法直接拉攏時可皮下減張后逐層縫合[3]。

1.2.3 術后治療 術后無須加壓包扎，根據(jù)術區(qū)以及皮瓣情況酌情給予抗生素以及改善循環(huán)藥物。術后前3d每日換藥，觀察皮瓣情況。術后7～10d拆線。

2 結果

本組患者外鼻部腫物切除后導致的最大缺損面積為45mm×50mm，最小面積為12mm×8mm，蒂部的位置視缺損的情況而定?；颊咝g后均無感染情況，皮瓣均完全成活，部分患者術后數(shù)月內(nèi)轉蒂處有“貓耳”現(xiàn)象，6～12個月可自行緩解，皮瓣顏色與供區(qū)接近。供區(qū)均為一期縫合，無明顯瘢痕增生。患者術后均隨訪6～24個月，鼻部腫瘤無復發(fā)，皮瓣生長良好。

3 典型病例

病例1，男，60歲，因“外鼻腫物1年余”入院。查體顯示：鼻背部菜花樣腫物，面積大小為4.0cm×4.5cm，術前增強CT顯示：腫瘤侵犯前鼻孔、鼻前庭、上頜骨額突皮膚以及皮下組織，同時侵犯鼻中隔軟骨前端0.7cm，鼻底、鼻腔外側壁、內(nèi)眥、眼眶內(nèi)以及篩骨水平板均未見腫瘤侵犯。術前病理顯示：中高分化鱗狀細胞癌。全麻下行腫物擴大切除術，術中保證安全切緣為腫瘤外5mm，術中取切緣以及可疑組織送冰凍，均未見癌組織。術后缺損4.5cm×5.0cm，取左側鼻唇溝皮瓣，蒂部位于皮瓣上部，皮瓣長為6.0cm，寬約3.5cm，全層切開皮膚以及皮下組織，可帶少量脂肪，盡量不損傷真皮層內(nèi)血管網(wǎng)，由遠端向蒂部分離，盡量保留皮瓣下方的血管穿支，皮瓣取好后，覆蓋于受區(qū)，因該患者缺損較大，進行術區(qū)右側面部皮下部分松解后，皮瓣即可無張力縫合于受區(qū)。供區(qū)皮下松解后，徹底止血，直接拉攏縫合。術后皮瓣血運良好，顏色正常，供區(qū)愈合良好，術后第10天拆線。隨訪2年，皮瓣顏色正常，切口瘢痕不明顯，面部容貌較術前明顯改善，雙側鼻腔通氣良好。

病例2，女，56歲，右側鼻翼腫物3年。既往有“鼻部整形”史。查體：右側鼻翼2.0cm×2.5cm皮膚腫物，稍隆起，色黑，表面粗糙易出血。病理示：基底細胞癌。術前鼻部增強CT顯示：腫物局限于右側鼻翼以及鼻背部，鼻中隔軟骨以及上頜骨額突均未受累，鼻背部至鼻小柱處見異物。全麻行腫物擴大切除，術中切除右側鼻翼全層、鼻前庭外上部分、大翼軟骨以及小翼軟骨，保證安全切緣為腫瘤外5mm，術中取切緣以及可疑組織送冰凍病理檢查，均未見癌組織。術后鼻翼、鼻背以及鼻前庭均有缺損，缺損面積約為2.5cm×3.0cm。取右側鼻唇溝皮瓣，蒂部位于皮瓣上部，因右側鼻前庭皮膚有缺損，因此，皮瓣的長度適當延長，皮瓣長3.5cm，寬約2.3cm，將皮瓣遠端部分折返與鼻前庭內(nèi)剩余皮膚縫合。術后術側前鼻孔放置硅膠通氣管2個月，通氣管定期更換。術后隨訪6個月，未見復發(fā)，皮瓣以及術區(qū)恢復良好，瘢痕不明顯，轉蒂處“貓耳”現(xiàn)象逐漸變平，雙側嘴角對稱，無口角歪斜，雙側鼻腔對稱，通氣良好。

4 討論

鼻唇溝皮瓣鄰近外鼻，是外鼻各種術后缺損以及外鼻創(chuàng)傷缺損的良好供區(qū)皮瓣。鼻唇溝任意皮瓣的獲取有其特定的解剖學基礎。鼻唇溝皮瓣血供主要來源于面動脈、眶下動脈、內(nèi)眥動脈和面橫動脈，上述動脈發(fā)出小動脈入淺筋膜形成皮下動脈網(wǎng)，再由此發(fā)出分支至真皮下層形成真皮下動脈網(wǎng)[4]。鼻唇溝皮膚有極其豐富而稠密的真皮下網(wǎng)，是鼻唇溝任意型皮瓣賴以成活的解剖學基礎，皮瓣的成活與蒂部血管灌注壓密切相關[5]。因有良好的血供，因此可將皮瓣制成超長皮瓣，長寬比可以達到 3∶1～4∶1甚至更高[6]，并且取皮區(qū)的縫合處一般位于鼻唇溝，為自然皮膚皺褶，因此術后瘢痕較隱蔽，可獲得較滿意的美容效果。本組病例中，長寬比最大者為5∶1。而對于取皮區(qū)，一般可直接拉攏縫合，如缺損過大，可進行皮下松解后再行拉攏縫合。

取皮瓣時的注意要點：①術前應充分評估術區(qū)的缺損以及所需皮瓣的大??；②皮瓣的長寬比應適中，一般為 3∶1～4∶1，本組病例中長寬比最大者達5∶1，蒂部的寬度可留寬，以保證血供；③為保護皮下動脈血管網(wǎng)，取皮瓣時應全層切開皮膚表層以及皮下組織，皮下須帶有一定的脂肪組織，一般1～2mm即可；④取皮瓣亦不可過深，不可于肌層中分離，避免損傷面神經(jīng)顳面干的各分支；⑤取皮瓣時，為保持皮瓣的血供以及靜脈回流，全程使用刀片切開皮膚表面以及皮下組織，避免使用電刀，完成皮瓣的制作后，取皮區(qū)可用電刀以及雙極電凝器進行止血處理；⑥在修復鼻翼緣或鼻前庭皮膚缺損時，可將皮瓣的遠心端制成較薄的皮瓣，只需保留皮下的真皮血管網(wǎng)即可，皮瓣遠端向里返折修復襯里，返折處皮瓣即為鼻前庭皮膚或者鼻翼緣的較好的修復材料。

鼻唇溝皮瓣的轉瓣方式有軸型皮瓣的直接轉瓣，打隧道后的島狀皮瓣等。術中根據(jù)缺損部位的具體情況，采取的形式也不同。本組病例中，多數(shù)采取的是軸型皮瓣的直接轉瓣覆蓋術區(qū)，這也是最常見的皮膚蒂形式[7，8]。為了減少瘢痕，可將蒂部部分表皮組織去除，然后在供區(qū)和受區(qū)之間建立皮下隧道，皮下隧道的寬度須比皮瓣的蒂部寬，隧道過窄會使蒂部容易受壓，出現(xiàn)皮瓣缺血壞死[9]。一般情況下，術后無須給予患者抗凝以及改善循環(huán)藥物治療，每日對術區(qū)進行換藥以及觀察皮瓣色澤等。對于少部分患者術后轉瓣處的“貓耳”現(xiàn)象，半年后可自行消失，無需特殊處理。

鼻唇溝區(qū)與外鼻鄰近，皮瓣色澤、厚度與外鼻部接近，取材簡單，制作簡便，皮瓣血供豐富，存活率高。供區(qū)多可直接縫合，縫合口位于鼻唇溝自然皺褶，愈合后瘢痕不明顯，對供區(qū)外觀無明顯影響，因此使用鼻唇溝帶蒂皮瓣修復外鼻部各種組織缺損效果滿意。外鼻因各種原因所引起的皮膚以及皮下組織的缺損均可使用皮瓣進行修復，特別是外鼻皮膚的基底細胞癌以及鱗狀細胞癌等，原發(fā)腫瘤的切除以及皮瓣移植在同一術野內(nèi)，所有手術以及操作均在一期內(nèi)完成，無需二期手術，值得臨床推廣。