周嫦 吳瓊 王佑華 王肖龍

1 病案摘要

患者，女，79歲，2017年10月30日因“反復(fù)胸悶痛半年，加重2周”就診?；颊甙肽陙矸磸?fù)發(fā)作胸悶、胸痛，勞累后加重，痛甚則放射到后背，難以忍受。每周發(fā)作3～5次，每次持續(xù)數(shù)分鐘，含服硝酸甘油或麝香保心丸休息后可緩解，伴頭暈，步行一兩百米即覺氣促乏力?；颊唧w型肥胖，身體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)為29.1，既往有高血壓病史30余年、糖尿病病史10余年，平素血壓控制尚可，血糖控制欠佳，2017年9月20日血液生化指標(biāo)顯示為，糖化血紅蛋白：8.8%；膽固醇：6.42 mmol/L，甘油三酯：2.8 mmol/L，低密度脂蛋白：3.46 mmol/L，心電圖示：竇性心律，ST-T改變。2017年4月7日曾于上海某醫(yī)院就診，查冠狀動脈CT血管成像(CTA)示：左主干及左前降支近段鈣化斑塊伴管腔重度狹窄，中段淺表型心肌橋。西醫(yī)診斷為冠心病多支病變重度狹窄、心絞痛，建議經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，但患者因個人原因拒絕。遂予西藥泰嘉、欣康、立普妥等藥物治療半年，胸痛仍時輕時重，反復(fù)發(fā)作。2周前患者胸痛復(fù)作，且程度較前加重，特此來診。門診刻下癥見：胸部憋悶疼痛，肢體困重，緊張焦慮，精神不振，納食可，夜寐差，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證屬痰濁痹阻，血瘀氣滯。患者胸悶痛反復(fù)發(fā)作半年，病機屬虛實夾雜，以實為主，宜以通為用，故治以豁痰寬胸，理氣祛瘀，方選瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯、柴胡疏肝散加減，方藥如下：瓜蔞皮15 g、薤白12 g、半夏12 g、桃仁15 g、川芎9 g、牛膝30 g、當(dāng)歸15 g、枳殼12 g、桔梗9 g、柴胡12 g、陳皮12 g、白芍12 g、茯苓12 g、丹參15 g、酸棗仁30 g、檀香3 g、砂仁6 g、水蛭9 g、地鱉蟲12 g、地龍9 g、黃芪30 g、炙甘草9 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑繼續(xù)堅持服用西藥，并仍需做好隨時PCI術(shù)的準(zhǔn)備。

2017年11月13日二診，患者自述藥后胸悶胸痛明顯減輕，每次持續(xù)從數(shù)分鐘逐漸減少到數(shù)十秒，但仍有氣急，頭暈陣發(fā)，納便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈弦細。病機由虛實夾雜中的實證漸往虛證過渡，此時證屬正氣虧虛，血脈瘀阻，治以益氣補虛，破血逐瘀，輔以化痰理氣瀉實。用藥以上為基本方，黃芪加至45 g，并囑自服生曬參每天6 g，早晚各3 g分服以增強補氣作用；同時去檀香、砂仁，加三棱10 g、莪術(shù)10 g、香附12 g、木香9 g增強理氣活血止痛作用；加龍牡各30 g、遠志9 g寧心安神。14劑，水煎服，日1劑。三診時患者胸悶、胸痛發(fā)作次數(shù)減少，氣急、頭暈未作，但仍夜寐欠安，精神疲憊，手足不溫，苔薄白，脈細。此時患者氣虛進一步進展為陽虛，治以補益肝腎，溫陽通絡(luò)。上方去香附、木香，加用杜仲15 g、桑寄生30 g、鹿角12 g、淫羊藿15 g、菟絲子15 g溫補肝腎，附子12 g、桂枝9 g驅(qū)寒振陽，并加用全蝎3 g、蜈蚣3 g通絡(luò)。

2018年4月20日四診，患者半年來病情穩(wěn)定，心胸悶痛基本緩解，已停用硝酸酯類藥物。于同一家醫(yī)院復(fù)查冠脈CTA示：(1)左主干及左前降支近段管壁鈣化斑塊伴管腔中-重度狹窄，建議數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。(2)左前降支中段淺表心肌橋?；颊咝老瞾砀?，續(xù)用前方加減繼服。2018年11月30日五診，患者持續(xù)服用中藥1年余，于同一家醫(yī)院復(fù)查冠脈CTA示：左冠脈主干及左前降支近段管壁鈣化斑塊，管腔輕度狹窄?；颊呦膊蛔詣賮砀妫m(xù)用前方加減，病情穩(wěn)定。此后隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，偶爾來診服藥調(diào)理。

2 討論

冠心病多支病變重度狹窄近期及遠期預(yù)后均較差，血運重建雖能改善局部血液循環(huán)，從而改善心肌供血，但一方面1年心血管事件發(fā)生率仍在10%以上[1-2]，另一方面仍有患者由于個人原因拒絕手術(shù)，而中醫(yī)更注重整體觀念，辨證論治。多項研究證實中醫(yī)藥結(jié)合西藥治療在改善冠心病患者臨床癥狀、提高生存率及減少死亡率方面均有一定優(yōu)勢[3-4]。

本病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，病機為本虛標(biāo)實，虛以氣虛、陽虛、陰虛(血虛)和臟腑虛損為主，實以痰瘀為主，兼有氣滯、寒凝等。在冠心病多支病變重度狹窄此種漸進性慢性疾病中，邪正消長盛衰，虛實變幻，臨證若不辨明虛實，不分清緩急，則必犯“虛虛實實”之大戒，治療常達不到滿意效果，因此基于虛實異治辨治冠心病多支病變重度狹窄至關(guān)重要。

2.1 因虛致實，急則治其標(biāo)

張仲景認為“陽微陰弦”是胸痹之病機，即上焦陽虛，陰邪上乘陽位，邪正搏結(jié)，痹阻心絡(luò)，不通則痛。胸痹之本虛標(biāo)實中，本虛為上焦陽虛，標(biāo)實以陰邪為主。胸中陽氣衰微，血運遲緩，滯而生瘀，不通則痛，此即為胸痹心痛之病機，究其根本，責(zé)其極虛故也，因本虛而導(dǎo)致脈絡(luò)血液運行無力而滯留，即發(fā)生“陰弦之實”，此為因虛致實[5]。雖然虛證病機為冠心病病機之本，實證病機多為臟腑、氣、陰、陽的虛損所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，但這種實之病機又成為致病因素作用于機體而成為發(fā)病之源。冠心病多支病變并重度狹窄作為既危且難之癥，在其發(fā)作期應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)”，以止痛為要。

本例患者主因“反復(fù)胸悶痛半年，加重2周”就診，患者年逾古稀，一方面氣血漸虧導(dǎo)致心脈痹阻，另一方面腎氣虧虛，主水無權(quán)，脾失健運，氣不行水，導(dǎo)致水濕泛溢，生濕化痰。氣滯、血瘀、痰凝交相為病，導(dǎo)致胸陽不振，發(fā)為胸痹?；颊叽藭r胸部憋悶疼痛，肢體困重，緊張焦慮，而“察病證虛實，當(dāng)以脈證為憑”，結(jié)合弦滑之脈，此時應(yīng)為胸痹發(fā)作期，虛實辨證當(dāng)以因虛致實，且以實證為主，急則治其標(biāo)，故以瀉為主，以通為用。

2.2 急性期治“實”之遣方用藥體會

2.2.1 胸痹治痰 在冠心病諸多病理產(chǎn)物中，痰的作用不可忽視。近年來，隨著人們生活方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)變化、精神壓力加大等原因，冠心病的中醫(yī)證候譜已從傳統(tǒng)的氣虛血瘀或氣滯血瘀證型向痰濁瘀血阻滯過渡[6]。本例患者體型肥胖，BMI為29.1，有高血壓、糖尿病數(shù)年，平素常自覺肢體困重，乏力，苔膩脈弦滑，屬痰濕內(nèi)蘊。在本例患者的診治過程中，從虛實異治辨治出發(fā)，雖屬本虛標(biāo)實，但在疾病急性發(fā)作期，仍應(yīng)抓住“實”之病機，患者初診時主訴為胸部憋悶疼痛，肢體困重，觀其舌為色淡暗，苔薄膩，診其脈為弦滑之象，此皆為痰濁阻遏胸陽，氣機閉塞，脈道不利，不通則痛，而發(fā)為胸痹?！督饏T要略》云：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！惫蕯M用經(jīng)方之瓜蔞薤白半夏湯加減以泄?jié)峄怠７街泄鲜V理氣寬胸，滌痰散結(jié)，薤白通陽宣痹，配伍半夏可增強燥濕化痰之功。痰濁久留可致血行不暢，痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展，患者病程已久，痰瘀同病，故合用血府逐瘀湯以活血化瘀。

2.2.2 擅用蟲類藥以通絡(luò) 清·葉天士承《內(nèi)經(jīng)》絡(luò)病之說，仲景“絡(luò)病證治”用藥經(jīng)驗，提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，常用絡(luò)病治法治療包括癥積、痛證在內(nèi)的內(nèi)傷疑難雜病。本例患者為冠心病多支病變合并重度狹窄，患者胸痹日久，久病必瘀，久痛入絡(luò)。而對于通絡(luò)之法，葉天士提倡“絡(luò)虛通補”治法，指出蟲類藥物對絡(luò)病治療的獨特價值，血肉有情之品通靈含秀，能培植人身之生氣[7]。朱良春教授[8]為當(dāng)代善用蟲藥的杰出代表，絡(luò)病之初，絡(luò)氣郁閉，辛香草木之品疏暢絡(luò)氣奏效尚速，而久病久痛久瘀入絡(luò)，凝痰敗瘀混處絡(luò)中，非草木藥物之攻逐可以奏效，蟲類通絡(luò)藥則獨擅良能。朱良春教授臨床善用蟲類藥之藥對以活血通絡(luò)。常用藥對有：(1)水蛭、地鱉蟲藥對，化痰活血，通利血絡(luò)，適用于久病久痛絡(luò)脈瘀阻，悶痛刺痛，主治痰瘀互結(jié)之胸痹；(2)全蝎、地龍，具有搜風(fēng)通絡(luò)之效，適用于頑癥之痹痛。本案患者胸痹日久，久痛不愈，雖為本虛標(biāo)實之證，但目前以實為主，痰瘀同治，故在辨證基礎(chǔ)上，加水蛭、地鱉蟲、地龍之蟲類組成藥對以搜剔通絡(luò)法，暢通長期氣血凝滯的心絡(luò)。而蟲類藥物雖為血肉有情之品，具有祛邪攻積、活血通絡(luò)作用，但其性燥烈，有耗氣傷血之虞，故在使用時加入黃芪以益氣補血。

2.2.3 從肝論治，調(diào)暢情志 胸痹日久，久痛不愈，不僅產(chǎn)生氣滯、痰凝、瘀血之病理產(chǎn)物，也會產(chǎn)生緊張、焦慮，甚則抑郁之情緒。在對本例患者的調(diào)治中，除化痰祛瘀通絡(luò)基本治則外，還十分注重情志對其影響，方中合入柴胡疏肝散以疏肝理氣通絡(luò)，以達到靈活遣藥的目的?！峨s病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。七情皆可致病，然心病首當(dāng)其沖。肝主疏泄，喜條達，疏瀉失司則致氣機逆亂、血脈不和，心受其影響則心神失養(yǎng)，甚則心絡(luò)痹阻，發(fā)為胸痹心痛。本例患者為老年女性，一方面平素易于焦慮緊張，對手術(shù)有畏懼心理，另一方面由于長期受冠心病心絞痛癥狀所擾，導(dǎo)致壓力更大情緒越發(fā)不穩(wěn)定，更有焦慮抑郁發(fā)生的潛在風(fēng)險。故本方中同時合酸棗仁、龍骨、牡蠣，通過入心肝二經(jīng)而斂神定驚，心肝二臟相互影響，通過藥物歸經(jīng)提高療效，消除患者不良情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于病情的好轉(zhuǎn)。

2.3 由實轉(zhuǎn)虛，緩則治其本

冠心病以本虛標(biāo)實為基本病機，標(biāo)本互為因果，多先虛后實，亦有先實后虛，虛實夾雜，虛實相干促進病機演變。本例患者初診時為胸痹發(fā)作期，當(dāng)以急則治標(biāo)為主，而二診時胸悶胸痛較前明顯好轉(zhuǎn)，頭暈陣發(fā)，舌淡暗，苔薄白，脈弦細。病機由虛實夾雜中的實證漸往虛證過渡，此時邪盛與正虛之間的主要矛盾為正虧為主，緩則治其本，以補虛為要。

在冠心病疾病發(fā)展過程中，虛之病機貫穿始終，仲景《金匱要略》中以“陽微陰弦”高度凝練了胸痹心痛病機，上焦陽虛，陰邪上乘，陽微與陰弦互為因果，因虛致實，實致虛甚。胸痹之病，當(dāng)以本虛標(biāo)實，本虛為主，而基于虛實異治辨治胸痹，最需要抓住的是在疾病發(fā)展過程中，邪正消長盛衰所致虛實之間的變化，急性期以治標(biāo)為主，輔以治本。而當(dāng)疾病過渡為以虛證為主時，切不可仍以治實為要，要密切掌握好虛實之間的變化，分清主次。在諸多虛性病機中，氣虛是冠心病最常見的基礎(chǔ)病機，陽虛是氣虛的進一步發(fā)展。目前對于冠心病的臨床治療，多采用活血化瘀法以治療實證之病機為主，如血府逐瘀膠囊、復(fù)方丹參滴丸等，但往往忽視冠心病患者大多年老體衰，臟腑功能減退，亦有氣血陰陽之虛的癥狀與體征，且多數(shù)實性病機為因虛所致，因此針對這種“本虛標(biāo)實”“因虛致實”的情況，在疾病急性發(fā)作期雖當(dāng)以治標(biāo)為主，但切不可忽視虛性病機的重要性。而在緩解期則以補虛為要。

2.4 緩解期治“虛”之遣方用藥體會

患者冠心病多支病變重度狹窄，病程已非一朝一夕，且年逾古稀，氣血不足，腎氣漸虧，且大量活血藥的運用仍會傷氣，因此在首診時在治標(biāo)為主時，同時輔以補虛，故以黃芪以補氣生血，補氣行血?；颊叻?劑中藥后胸悶痛明顯減輕，但虛象漸現(xiàn)，此時當(dāng)以補虛為要，兼以祛邪?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“人之所有者，血與氣耳?！毖旱恼＿\行賴以氣的充盛，氣機調(diào)暢，氣行則血行，氣滯則血瘀。已故國醫(yī)大師鄧鐵濤教授[9]認為心氣虛是冠心病發(fā)病的始動因素，且這一因素貫穿于冠心病發(fā)生、發(fā)展的整個過程。崔源源等[10]認為冠心病介入后患者仍可出現(xiàn)情緒低落、氣短乏力等癥，此乃“虛在氣，留在瘀”之果，仍要以益氣活血為主。故二診時加強益氣之功，藥物中加大黃芪用量、并加以生曬參補心氣以統(tǒng)血之運行，具有益氣扶正，氣血行則瘀祛之力雄; 同時考慮到患者舌苔變薄，痰濁之征較前好轉(zhuǎn)，故去檀香、砂仁，加三棱、莪術(shù)破氣行血。本例患者精神不振，常覺手足冰冷，此即為陰陽兩虛之證，治當(dāng)滋水養(yǎng)肝，調(diào)補陰陽，故三診時進一步調(diào)其本虛之證，藥用：杜仲、桑寄生、牛膝、鹿角、淫羊藿、菟絲子等益腎以行氣血，甚則加用附子、桂枝以溫通心陽，同時為進一步加強通絡(luò)作用，加用小劑量蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。該患者堅持以中藥治療，并能按時隨訪調(diào)整用藥，到四診、五診時復(fù)查冠脈CTA提示血管情況較前好轉(zhuǎn)，雖然冠脈CTA對于患者冠脈嚴重程度的評估有一定偏頗，但針對本例患者的遣方用藥對于癥狀有明顯的改善作用。

3 結(jié)語

本例患者是典型的冠心病多支病變重度狹窄病人，理應(yīng)進行血運重建，但因患者主觀原因而尋求中醫(yī)治療。該病雖為重癥疑難之癥，但在治療上針對不同時期不同臨床表現(xiàn)及舌苔脈象，緊抓中醫(yī)病機之主次，在分清緩急、辨別虛實的基礎(chǔ)上，根據(jù)急則治其標(biāo)，緩則治其本原則靈活用藥，仍可取得滿意療效。另外在治標(biāo)之時，注重痰瘀同治，同時采用蟲類藥之藥對以搜風(fēng)剔絡(luò)止痛，疏肝解郁條暢氣機以緩解長期病痛給患者所帶來的的雙心問題。在二診之后患者的病情逐漸過渡為以虛為主，治療之時仍得緊抓病機，循序而漸進，不可立刻予以大量補藥，而是從補氣慢而過渡為補陽，隨著病情變化逐漸增加補虛之藥，并調(diào)整治實之方，基于虛實異治，靈活辨治，證機相符，即獲靈效。