李超瑞 晏蔓柔 郭華

1 病案摘要

患者，男，28歲。在校研究生，2021年4月15日初診。主訴:每日中午(11：00～13:00)陣發(fā)性心悸七年余?；颊咦栽V，每日中午心動悸的情況開始于大二(2014年)，當時正值盛夏，午睡時平臥即覺心中不適，伏在桌子上才能休息片刻。自此以后七年時間發(fā)病無間，三年前有加重傾向，嚴重時上午九時即覺心中莫名不適，伴有舌頭不自主跳動，眼澀，口中苦澀，心煩，待覺有氣從胸腔下散到腹部方可緩解，每至中午12:45分準時發(fā)生心動悸，自氣管至口中覺苦，伴有煩躁，頭面略覺脹，過后覺疲憊欲眠，行心電圖檢查未見任何異常?；颊呒韧荚偕系K性貧血十余年，服激素藥三年余，病情與日俱重，后以割治療法治愈。

患者為醫(yī)學生，自發(fā)病時起，自行服用多種藥物。起初以病發(fā)于盛夏，從病因論治，似屬暑熱擾心，自服六一散，覺小便增多，繼服則不效，而有加重之勢；2020年5月，偶然檢閱《傷寒論》：“脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。從方證相應思路入手，遂開具炙甘草湯原方(不用清酒)七劑，三服后覺心胸部，有一團氣微覺發(fā)脹，緩緩下行，動悸稍安，服完10劑后無明顯改觀；繼而2020年10月左右，又思久病氣血陰陽俱虛，薯蕷丸為平補之劑，自服半月，覺身體整體狀況好轉(zhuǎn)，但心動悸未有明顯變化。

患者刻下癥狀：面色晦暗，形體消瘦，嘴唇色暗，覺右脅下部不舒，自覺怕冷，手溫不及額溫，口渴而不多飲，平時不覺乏力，精神佳，納可，寐差，且休息不好時覺兩乳內(nèi)脹痛，心悸發(fā)作后常會有噯氣。小便正常，大便時溏。舌淡胖略有齒痕，左脈沉細，右脈沉微?；颊咦允?，中午發(fā)生心動悸，自氣管至口中覺苦，伴有煩躁，頭面略覺脹，發(fā)作時脈象轉(zhuǎn)洪大。仔細思考病機，患者素體陽虛，然而出現(xiàn)上焦熱象，且服用清熱利濕藥癥狀先減后加重，應是濕稍去后傷陽，所以考慮患者體內(nèi)有水濕停留，上焦熱象為虛陽外越征象。故診斷為心悸病，辨證為真陽不足，虛陽外越，水飲上犯，肝寒脾弱。予茯苓四逆湯加減，處方如下：炮附子12 g、干姜9 g、白術(shù)9 g、黨參9 g、炙甘草6 g、吳茱萸12 g、茯苓20 g，10劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者禁食生冷，不可飽食，注意保暖。

2021年4月27日，二診。患者服完覺辛辣滿口，第三劑時覺上午舌頭跳動感消失，心中動悸減輕，發(fā)作也不甚痛苦，苦味不再上泛到口中。仍舊怕冷，嘴唇顏色稍紅，口渴好轉(zhuǎn)。舌胖略好轉(zhuǎn)，納可，晚上覺困，寐安。兩乳脹痛減輕，噯氣依舊，排氣增多。大便未見明顯好轉(zhuǎn)，脈沉細弱，較前稍有力。初劑中病，效不更方。前劑更進七劑，處方：炮附子15 g、干姜12 g、炙甘草15 g、茯苓25 g、黨參12 g、制吳茱萸12 g、白術(shù)9 g，七劑，水煎服，日1劑。

2021年5月10日，三診。患者服完七劑，午時心動悸不再發(fā)作，中午已能平臥休息，唇色稍紅，諸癥均已消失。怕冷減輕，大便較前好轉(zhuǎn)，脈象沉細弱有力，斷藥期間病情未曾反復，右脅不適感消失，手溫較額溫高，曾經(jīng)雖然怕冷，但皮膚觸之覺熱，現(xiàn)在怕冷減輕而周身皮膚覺微涼舒爽?；颊叽蟛∫讶?，不煩更進湯藥，予附子理中丸兩盒調(diào)理，不宜久服。囑：清心靜養(yǎng)，節(jié)飲食，慎寒涼。隨訪至今病情未曾反復，且體質(zhì)較前增強。

2 分析與討論

本案治療幾經(jīng)變方才收獲滿意療效，這也體現(xiàn)了中醫(yī)臨床思辨過程?，F(xiàn)將該患者數(shù)年來治療經(jīng)過及本次就診情況分析詳述如下：

2.1 變方中尋求準確的辨證

患者病發(fā)于盛夏，且伴有心煩、口渴，發(fā)作時脈見洪大，辨為暑熱擾心，方用六一散，方中滑石、生甘草合用使暑濕之邪從小便排出?；颊叻笮”阍龆?，病情稍減，即體內(nèi)水濕排出后，水飲擾心的情況得以緩解，繼而病情加重是因為該患者本有真陽不足、水濕內(nèi)犯的病機。陽虛為本，水飲為標，標暫去固稍緩，而滑石之寒、甘草之利更加重陽虛本質(zhì)，故而病情加重?；颊呃^服炙甘草湯，炙甘草湯方證為心之氣血陰陽俱虛、鼓蕩無力而出現(xiàn)脈結(jié)代、心動悸?；颊甙Y見心動悸，且平時脈細弱，采取簡單的方證對應思想，應用炙甘草湯，結(jié)果病情稍緩而不進。究其原因，患者幼時患病嚴重，且長時間服用激素類藥物，中醫(yī)認為激素過用會有多種不良反應，如甘寧峰[1]等結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)出糖皮質(zhì)激素不良反應有：損傷真陰，耗傷腎精；耗傷正氣，引邪內(nèi)陷；陽氣懈墮，陰損及陽等。該患者長時間服用激素，導致陰陽俱虛、陽虛為主，而炙甘草湯調(diào)補氣血陰陽，以滋補陰血為重，因而病稍好而不進。陽虛之證而用炙甘草湯輕則不效，重則有害，近代遼寧名醫(yī)劉冕堂[2]指出：“按他經(jīng)亦有此癥(脈結(jié)代，心動悸)，是陽分大虛，虛極生寒，非姜附辛熱不為功，若用此藥(炙甘草湯)，是速其死也?！毙叶颊呶丛龠M服?；颊?020年10月又服薯蕷丸兩瓶，《金匱要略》：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”[3]薯蕷丸全方具有扶正祛邪、健脾益肺、補氣養(yǎng)陰、滋陰助陽、三焦同調(diào)的功效?；颊咚伢w虛弱，氣血陰陽俱損，以薯蕷丸不寒不熱，不燥不烈之品服之，雖然稍有益處，但終究藥不對癥，久不見功。

患者三次治療均未取得明顯療效，根本原因是辨證不準確，只抓住片面的水濕、虛勞標證，而未把握真正的病機。該次治療對患者癥狀及病程進行了中醫(yī)病因病機的詳細分析，從整體出發(fā)，辨證論治，從而獲得了準確的病機。

2.2 心悸發(fā)午時需考慮虛陽外越

患者長時間服用激素，面色晦暗，形體消瘦，嘴唇色暗，平素畏寒，整體呈陰陽俱虛、陽虛為主的狀態(tài)；口渴不多飲，為水飲內(nèi)停、陽不化氣的表現(xiàn)；患者平時不覺乏力，精神佳，納可，休息不好會覺兩乳內(nèi)脹痛，為虛陽亢盛于外的征象；而心悸、煩躁等癥發(fā)于午時者，鄭欽安[4]說：“人身真氣從子時一陽發(fā)動，歷丑、寅、卯、辰、巳，陽氣旺極，至午、未、申、酉、戌、亥，陽衰而下潛藏?！被颊哒骊柌蛔?，水飲上僭，陽欲下不能，故而交戰(zhàn)動悸則發(fā)；手溫不及額溫者，人體外膚為膀胱所主，太陽寒水用事，因而正常時頭面冷而手足溫，今患者虛陽外越，故而頭面熱于手足；休息不好兩乳脹痛者，張錫純[5]謂：“凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也。又肝與膽臟腑相依”肝為一陽初生之臟，寐差則血不歸肝，肝失濡養(yǎng)則生發(fā)不足，累及于膽，少陽不足而脅肋不舒，兩乳屬肝，肝氣欲脫而從其所屬，故而脹痛。結(jié)合以上癥狀患者病機可斷為真陽不足，虛陽外越，水飲上犯，肝寒脾弱。值得注意的是虛陽外越并非急危重癥才會出現(xiàn)的病機，由于現(xiàn)代生活方式的改變，導致患者病情日益復雜，部分患者時有局部虛陽外越的表現(xiàn)，其中尤以病發(fā)于午時及午后局部熱甚等為主要臨床表現(xiàn)。

2.3 茯苓四逆湯辨證應用

茯苓四逆湯是載于《傷寒論》的一首名方，由茯苓四兩、人參一兩、生附子一枚(去皮，破八片)、炙甘草二兩、干姜一兩半組成，即四逆湯原方加人參一兩、茯苓四兩。該方用于:“發(fā)汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”。揣摩條文可知，發(fā)汗或兼下后，病情沒有緩解而出現(xiàn)煩躁的病人，適合應用茯苓四逆湯?！侗静菟急驿洝穂6]云: “煩出于心，躁出于腎?！标愋迗@[7]在《長沙方歌括》中言：“汗傷心液下傷腎，腎躁心煩得媾昌?！焙篂樾闹?，發(fā)汗后，陽隨汗外泄，心陽不振而見煩；兼下則陰液隨之而損，腎氣隨陰脫而不固，因而見燥。本方以四逆湯振奮陽氣、回陽救逆，以人參生氣而益陽，妙在用四兩茯苓，伐水飲而使不上逆擾心，則神自安；水利而脾自健，腎水有所制而不上犯，則躁自除。全方配伍精當，藥專力宏，為治療陰陽兩虛，而以陽虛為主兼有水飲上泛證候的著名方劑。當代學者在臨床廣泛應用該方，如任智宏[8]、夏裕[9]等運用茯苓四逆湯治療慢性心力衰竭取得的良好的療效；許保華[10]運用茯苓四逆湯治療38例血栓閉塞性脈管炎患者取得滿意的療效；還有冮順奎[11]應用茯苓四逆湯治療不寐等。

本案患者平素陽虛、水飲內(nèi)停，且午時發(fā)作心悸、煩躁、頭面略脹等癥，契合茯苓四逆湯臨床表現(xiàn)，并根據(jù)兼證稍作加減，予茯苓四逆湯加吳茱萸、白術(shù)。方中四逆湯振奮腎陽而扶助心陽，茯苓利水滲濕、寧心安神，黨參補氣而助陽，吳茱萸溫潤肝氣，白術(shù)則健中焦之脾，合而用之，陽盛陰消，土強而濕去，因而能夠一劑即中。又如此虛寒之人，當以大劑予之，而處方藥少而量微，卻療效顯著為何？因為患者屬虛勞之體，久服激素，陰陽衰憊，大劑予之恐不勝藥力而有他變，所以少少與之，以觀后效。諸癥俱失而以附子理中丸善后者，因為脾為后天之本，人體精微物質(zhì)俱從脾胃化生，稍補脾胃使中氣健而勞自復。不宜久服者，人體有自愈之能力，藥物只可輔助，取而代之則人體日憊，藥效日微，而當用藥之時，恐藥反不能建功。

3 結(jié)語

該患者心動悸七年余，自服中藥欠佳，而本次診療半月許便使七年之疾渙然若釋，除得益于經(jīng)方之功外，更有賴于辨證之準確。心悸一癥，《中醫(yī)內(nèi)科學》[12]將此歸類為：心虛膽怯、心血不足、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、瘀阻心脈、痰火擾心等七類型，現(xiàn)代醫(yī)家[13-14]從本虛標實的角度出發(fā)，認為心悸單一證候較少，常是虛實相兼，以虛為主。心陽不振、水氣凌心兩型似乎已經(jīng)接近真陽不足、虛陽外越、水飲上犯證型，但終究未能點明，茯苓四逆湯亦不為教材所載，筆者認為，在學好教材之余，當廣征博采，豐富臨床知識，不斷探索治病的最佳方藥，促進中醫(yī)的發(fā)展。