蔡麗華，李 紅，王麗珍，何利平

結(jié)腸鏡檢查已經(jīng)成為診斷和治療結(jié)腸疾病的唯一金標準，在結(jié)腸癌(colorectal cancer，CRC)篩查中起重要作用[1]。研究顯示，糖尿病病人結(jié)腸腫瘤發(fā)病率明顯高于普通人群，糖尿病病人比非糖尿病病人患結(jié)腸癌的風險高30%[2-3]。結(jié)腸鏡下早期發(fā)現(xiàn)和切除腸道內(nèi)腺瘤性息肉(adenomatous polyp)能明顯降低CRC的發(fā)病風險[4-5]。而較差的腸道準備不僅會降低結(jié)腸鏡檢查中息肉腺瘤的檢出率(adenoma detection rate，ADR)和盲腸插管的成功率，還會明顯延長操作時間、加重病人痛苦、縮短再次腸鏡的間隔時間、增加醫(yī)療費用[6-9]。結(jié)腸鏡檢查及治療的安全性和可靠性主要取決于病人腸道準備的質(zhì)量，故做好糖尿病病人的腸道準備，提高其腸腔的清潔度具有重要臨床意義。本研究對糖尿病病人結(jié)腸鏡前腸道準備質(zhì)量的現(xiàn)狀、發(fā)生機制和影響因素以及腸道準備質(zhì)量護理干預(yù)的方法和內(nèi)容的研究進展綜述如下。

1 糖尿病病人結(jié)腸鏡前腸道準備質(zhì)量的現(xiàn)狀

隨著社會的發(fā)展，居民生活方式的改變，糖尿病病人人數(shù)逐年增多。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的數(shù)據(jù)，截止到2017年全球患病人數(shù)約為4.25億例，2017年我國糖尿病人數(shù)為1.14億例，成為全球糖尿病人數(shù)最多的國家[10]。糖尿病病人長期代謝紊亂容易導致一系列胃腸道癥狀，上腹部不適、腹脹、便秘、腹瀉等不良反應(yīng)在糖尿病病人中常見[11]。胃腸鏡檢查成為糖尿病病人胃腸病變的重要檢查手段。據(jù)文獻報道，糖尿病病人的腸鏡檢查腸道準備質(zhì)量較普通人群差，效果不理想[12-15]。糖尿病病人腸道準備不合格率為15.9%[16]。國外的一項隨機對照試驗研究顯示，糖尿病病人是其他病人腸道準備不佳的2倍[14]。

許多學者也探索出了糖尿病和腸道準備質(zhì)量的一定關(guān)系。Chung等[17]對362例病人進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病史[OR=8.6，95%CI(6.3，19.4)，P<0.001]是腸道準備質(zhì)量差的獨立危險因素。Nguyen等[18]對300例病人的一項多因素分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病史[OR=4.97，95%CI(1.24，6.01)，P<0.001]是腸道準備質(zhì)量差的獨立危險因素。

2 糖尿病病人腸道準備質(zhì)量的影響因素

雖然結(jié)腸鏡前腸道準備的藥物不斷更新?lián)Q代，糖尿病病人腸道準備知曉率不斷提高，但是臨床中還是存在糖尿病病人腸道準備不充分、清潔度不理想的狀態(tài)?？赡軝C制是糖尿病增加了細胞氧化、凋亡，使腸道運動神經(jīng)元受損，導致胃腸道運動功能下降。糖尿病病人自主神經(jīng)損害較常見、胃腸功能紊亂，因此糖尿病病人腸道清潔度低于正常人群[19-20]。

腸道準備質(zhì)量的好壞與糖尿病的功能機制有關(guān)。除此之外，許多學者進行了更深入的研究，據(jù)文獻報道糖尿病病人腸道清潔質(zhì)量與其年齡存在明顯相關(guān)性，年齡增長與腸道清潔度呈負相關(guān)[21]。同時較多文獻顯示不論是糖尿病這一特定人群還是普通人群高齡是影響腸道準備質(zhì)量的危險因素，但最近的一項研究并不認同高齡是腸道準備質(zhì)量差的危險因素[9，22]。

糖尿病通常合并神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變可能影響餐后胃-結(jié)腸響應(yīng)，導致病人胃排空障礙和腸道轉(zhuǎn)運延遲，進而影響糖尿病病人腸道準備質(zhì)量，當血糖低于15 mmol/L時會減緩腸排空。國外有研究表明糖尿病病人腸道準備質(zhì)量與糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、空腹血糖水平和糖尿病晚期并發(fā)癥有明顯相關(guān)性[9]。糖尿病病人血糖控制到一定程度可造成對腸鏡檢查腸道清潔度的影響，血糖控制水平越好腸道清潔度越佳[22]。曹春玲等[23]對老年糖尿病病人腸道因素研究中顯示血糖控制達標的病人腸道準備情況優(yōu)于不達標者(P=0.002 8)，病程越長腸道清潔度越差(P=0.049 1)。還有部分學者認為糖尿病病人在腸道準備過程中因容易出現(xiàn)低血糖、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)造成耐受性差，會影響腸道準備的進程，繼而影響腸道準備的效果[15]。

3 糖尿病病人腸道準備的護理干預(yù)

理想的腸道準備是指短時間內(nèi)排清腸腔中的有形成分和大量腸液，對病人生理功能影響小，對腸壁和病變部位的刺激少，病人痛苦小[24]。腸道準備質(zhì)量關(guān)系到結(jié)腸鏡診療的結(jié)果，許多學者已關(guān)注到糖尿病病人這一特定人群的腸道準備比非糖尿病人群差，病人在腸道準備過程中有諸多不適反應(yīng)，但是目前國內(nèi)外對糖尿病病人腸道準備尚缺乏共識。目前對如何提高糖尿病病人腸道準備質(zhì)量的報道不是很多。主要的護理干預(yù)方法有腸鏡檢查前飲食干預(yù)、腸道準備方案、縮短腸道準備候診時間等。

3.1 飲食護理干預(yù) Alvarez Gonzalez等[25]對病人進行飲食干預(yù)，腸鏡前4 d進食低纖維飲食，前1 d及檢查前8 h進流食，結(jié)合健康教育，調(diào)整降糖藥物用量，結(jié)果提高了腸道清潔率，對病人檢查耐受性及接受性無影響。王仕蓮等[26]研究發(fā)現(xiàn)檢查前1 h內(nèi)服用安素不僅對檢查結(jié)果無影響，而且會促進糖尿病病人的舒適度。但安素費用高，還與大部分病人的飲食習慣不同，且此方法不會提高腸道清潔度。有研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)作為纖維結(jié)腸鏡檢查腸道準備的飲食并加強健康教育可減少糖尿病病人腸道準備過程中低血糖發(fā)生率并確保病人安全[27]。國外一項隨機、單盲、平行組的優(yōu)勢試驗比較了常規(guī)腸道準備方案(CBP)和糖尿病特異性準備方案(DSP)。在結(jié)腸鏡檢查前CBP包括低纖維飲食3 d，然后清澈液體飲食24 h。DSP包括一項綜合策略，將教育干預(yù)、低纖維飲食和調(diào)整降血糖藥結(jié)合在一起，結(jié)果顯示特異組的腸道準備質(zhì)量更好[28]。

3.2 腸道準備方案的干預(yù) ①不同腸道清潔劑的選擇?？聦氂29]采取腸道準備前服用適量硫酸鎂，于05:30進行腸道準備，09:00～10:00進行結(jié)腸鏡檢查，較聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)腸道清潔度效果較好，同時減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生。②瀉藥服用方法。劉丹[30]的研究顯示腸道檢查前一晚及檢查當天分次給藥法腸道清潔合格率及腸道準備依從率高于檢查當日的單次分藥法。但Kim等[31]的研究表明，與非糖尿病病人相比，分次服用4 L PEG，糖尿病病人腸道準備質(zhì)量更差，分劑量腸道準備并不是優(yōu)化的腸道準備方法。張慧英等[32]對2 786例血糖控制較好的老年糖尿病病人的研究發(fā)現(xiàn)，使血糖控制在空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，檢查在當日上午進行，檢查當日禁食早餐，停用口服降糖藥或是皮下注射胰島素防止檢查時低血糖，檢查前4 h飲用低劑量的PEG溶液腸道清潔度較好。王成等[33]將口服瀉藥及腸鏡檢查都安排在上午進行，這種方法縮短了病人禁食時間，從而減少病人低血糖反應(yīng)的發(fā)生。同時國外一項34 415例歷史隊列研究發(fā)現(xiàn)將病人安排在09:30后進行分次劑量的腸道準備降低了病人腸道準備不合格率[34]。③PEG聯(lián)合其他用藥。PEG聯(lián)合其他瀉藥，例如番瀉葉、比沙可啶等可減輕與糖尿病相關(guān)的結(jié)腸運動障礙進而改善糖尿病病人腸道準備質(zhì)量[35]，但Madhoun等[36]的試驗表明分次服用4 L PEG添加比沙可啶10 mg并不能改善糖尿病病人的腸準備質(zhì)量。王成等[33]在腸道準備時輔助促動力藥，研究證實有助于提高糖尿病病人腸道準備清潔度。但Grigg等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，口服4 L PEG同時添加魯比前列酮較傳統(tǒng)的4 L PEG方案腸道準備清潔度從24%的良好比例改善到47%的良好比例，但差異無統(tǒng)計學意義。聶凱等[38]的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)3 L PEG分割劑量方案基礎(chǔ)上再口服50 mL 50%硫酸鎂溶液較傳統(tǒng)的3 L分割劑量方案腸道清潔度可提高2型糖尿病病人結(jié)腸鏡腸道準備質(zhì)量，且并不增加不良反應(yīng)發(fā)生風險。黃燕等[39]對不同時間口服乳果糖腸道準備對糖尿病病人腸道清潔質(zhì)量影響的研究表明檢查前2 d口服乳果糖聯(lián)合4 L PEG比提前1 d服用乳果糖和傳統(tǒng)4 L PEG方案腸道清潔度更好，提前緩瀉能有效降低糖尿病病人腸道準備期間不良反應(yīng)發(fā)生率，可縮短準備時間，減少瀉藥用量。甘靜娣等[40]采取了口服瀉藥聯(lián)合灌腸的方法以提高血糖控制穩(wěn)定的糖尿病病人的腸道清潔度。但是灌腸容易對腸道黏膜造成損傷，增加了病人生理痛苦及心理壓力，且操作繁瑣，增加了護士工作量，腸道準備指南上也不提倡應(yīng)用灌腸來清潔腸道[24]。

3.3 運動干預(yù) 邱靜[41]的研究表明服用瀉藥后來回運動結(jié)合按揉腹部有助于提高病人腸道清潔度。陳曦等[42]結(jié)合中醫(yī)學的穴位方法應(yīng)用口服藥物進行腸道準備的同時，采用撳針針刺雙側(cè)天樞穴，能明顯提高腸道準備合格率，提示中醫(yī)穴位方法可以輔助排泄。

3.4 健康宣教的干預(yù) 健康宣教與糖尿病病人腸道準備質(zhì)量密切相關(guān)。Gkolfakis等[43]加強醫(yī)護人員對病人的健康教育力度明顯提高了糖尿病病人腸道準備的質(zhì)量。有研究證實腸道健康宣教視頻結(jié)合病人復述腸道準備內(nèi)容可以提高病人腸道準備質(zhì)量[44]。林海蘭等[45]研究顯示從腸道準備重要性、飲食指導、降糖藥物劑量調(diào)整等方面進行護理教育的糖尿病病人比傳統(tǒng)腸道準備組的腸道準備質(zhì)量好，病人可接受度高，不良反應(yīng)少。

3.5 心理干預(yù) 心理護理是指護理人員通過各種方式和途徑應(yīng)用心理學和技術(shù)，積極影響病人的心理活動，從而達到護理目標的心理治療方法。徐向迎等[46]對糖尿病病人個體化干預(yù)中表明腸道準備時予以相應(yīng)的心理干預(yù)，能減輕糖尿病病人存在的焦慮、恐懼心理，提高依從性，從而提高腸道準備質(zhì)量，但是并未具體闡述心理護理的措施。葉輝等[47]研究指出，在老年糖尿病病人進行口服藥物和腸鏡檢查時應(yīng)用共情心理學方法進行護理，可提高老年病人腸道準備的效果及滿意度。糖尿病這一特定人群關(guān)于腸道準備的具體心理護理干預(yù)目前尚少。

4 小結(jié)

腸道準備質(zhì)量的關(guān)系結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量，甚至關(guān)系到結(jié)腸鏡檢查的成敗。目前越來越多的學者致力于探究糖尿病病人這一特殊群體的腸道準備質(zhì)量的影響因素和護理干預(yù)，但尚未形成統(tǒng)一的共識。構(gòu)建糖尿病群體針對性的腸道準備護理干預(yù)方案具有重要實踐意義，未來需要更多學者細致深入的探究，讓糖尿病病人在最佳的護理干預(yù)方案下安全舒適地達到理想的腸道準備狀態(tài)，保證結(jié)腸鏡檢查的順利進行。