馬洪運(yùn)， 王震， 李剛

胰腺癌目前在世界范圍內(nèi)仍是預(yù)后極差的惡性腫瘤之一，并且其發(fā)病率和病死率也呈逐年上升趨勢(shì)。根據(jù)2021年美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)胰腺癌占惡性腫瘤病死率的第四位[1]。近年來(lái),隨著新輔助治療、免疫治療及靶向治療等治療方法的進(jìn)步，胰腺癌的5年生存率有所提高，但外科手術(shù)仍然是最重要的治療方法[2]。由于胰腺是腹膜后位器官，同時(shí)毗鄰重要的血管及臟器，因此手術(shù)難度極高。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，胰腺癌的手術(shù)切除率和并發(fā)癥發(fā)生率得到明顯改善。

由于胰腺解剖及胰腺手術(shù)的復(fù)雜性，胰腺微創(chuàng)手術(shù)的起步相對(duì)較晚。2003年Melvin等[3]報(bào)道了第一例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下胰腺切除術(shù)。在2010年Giulianotti等[4]報(bào)道了60例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，在術(shù)后的總體并發(fā)癥、胰瘺率等各方面與開(kāi)腹手術(shù)相比均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明了機(jī)器人胰十二指腸切除的安全性和有效性。為全世界機(jī)器人胰腺手術(shù)的發(fā)展奠定了良好的開(kāi)端。

時(shí)至今日，國(guó)內(nèi)許多胰腺外科中心都開(kāi)展了機(jī)器人胰腺癌手術(shù)的實(shí)踐工作。本文結(jié)合上海海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科中心的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)機(jī)器人胰腺癌手術(shù)，專(zhuān)科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)及難點(diǎn)做一述評(píng)。

1 患者的術(shù)前管理

1.1 肝功能異常 許多胰腺癌患者因黃疸就診，關(guān)于術(shù)前是否需要減黃，目前國(guó)內(nèi)外的學(xué)者已有許多研究，無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)或者機(jī)器人或腹腔鏡手術(shù)對(duì)于是否減黃爭(zhēng)議仍較多。2010年van der Gaag等[5]對(duì)總膽紅素250 μmol/L以?xún)?nèi)的202例因胰頭癌導(dǎo)致梗阻性黃疸病例的RCT研究表明，術(shù)前減黃增加并發(fā)癥率。此后Arkadopoulos等[6]對(duì)總膽紅素>250 μmol/L的梗阻性黃疸的病例也進(jìn)行了回顧性分析，研究表明，即使是嚴(yán)重黃疸，術(shù)前減黃也會(huì)增加感染及術(shù)后并發(fā)癥。

本中心回顧自身的臨床數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)前不減黃病例在CD分級(jí)3級(jí)及以上并發(fā)癥上與減黃病例相比較無(wú)明顯差異。但在出血、感染等CD分級(jí)1～2級(jí)，術(shù)前不減黃病例的并發(fā)癥概率增加。因此我們認(rèn)為：需要新輔助治療、術(shù)前存在膽道感染以及因其他原因暫不能手術(shù)的病例需要減黃；而沒(méi)有上述情況時(shí)，可考慮直接手術(shù)治療。這些數(shù)據(jù)的結(jié)論與開(kāi)腹手術(shù)差別不大。對(duì)于術(shù)前存在低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)條件較差的病例，我們術(shù)前輸注白蛋白或FFP，以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)后，再限期手術(shù)治療為宜。

1.2 心肺功能異常 對(duì)于心臟病患者可以參考ACC/AHA(American College of Cardiology/American Heart Association)指南,在心內(nèi)科、麻醉科密切配合下充分評(píng)估患者的心臟功能以及對(duì)手術(shù)的耐受性。對(duì)于患者的呼吸功能，我們可以根據(jù)患者的肺功能和血?dú)鈱?duì)患者做出客觀評(píng)價(jià)。一般認(rèn)為呼吸功能障礙如在Hugh-Jones分級(jí)Ⅲ度以上的患者，術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率或增加。由于機(jī)器人手術(shù)相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，同時(shí)在CO2氣腹的作用下，對(duì)患者的心肺功能的要求會(huì)更高，因此我們應(yīng)該更嚴(yán)格地把握術(shù)前的心肺適應(yīng)證。

2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

2009年威斯康辛醫(yī)學(xué)院胰腺癌項(xiàng)目首次將一部分(從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來(lái)的)進(jìn)行過(guò)小的、經(jīng)驗(yàn)性手術(shù)的、交界可切除胰腺癌患者假定為局部晚期，作為多模式計(jì)劃的一部分，給予FOLFIRINOX方案進(jìn)行新輔助治療。這一經(jīng)驗(yàn)結(jié)合已發(fā)表的關(guān)于轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的研究結(jié)果，支持FOLFIRINOX在交界可切除疾病患者中的應(yīng)用，一致認(rèn)為這些患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全身治療和放化療[7]。此后新輔助治療在胰腺癌綜合治療中的作用日益受到重視。越來(lái)越多的證據(jù)表明，新輔助治療有助于提高根治性(R0)切除率并改善患者預(yù)后[8-11]。

結(jié)合2021年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[12]，我們認(rèn)為對(duì)于沒(méi)有高危因素的可切除胰腺癌，可考慮機(jī)器人直接手術(shù)治療。具有高危因素的可切除胰腺癌病例，在新輔助治療后再行機(jī)器人手術(shù)切除。對(duì)于交界可切除胰腺癌，新輔助治療后機(jī)器人或腹腔鏡探查是必要的手術(shù)步驟，但是否可以完全機(jī)器人切除，則要結(jié)合術(shù)前影像學(xué)判斷、充足的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及豐富的機(jī)器人血管吻合經(jīng)驗(yàn)，綜合因素決定手術(shù)的可行性。對(duì)于局部晚期的患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前放化療后，患者如果能夠轉(zhuǎn)化成功。則應(yīng)該積極地機(jī)器人或腹腔鏡探查，根據(jù)術(shù)中情況選擇機(jī)器人手術(shù)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)或終止手術(shù)。

另外，2018年美國(guó)M.D.Anderson腫瘤中心婦科的Ramirez等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表了一項(xiàng)多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究，作者認(rèn)為對(duì)于早期宮頸癌患者，開(kāi)放手術(shù)比微創(chuàng)手術(shù)有更長(zhǎng)的遠(yuǎn)期生存和更優(yōu)的無(wú)病存活率[13]，這一結(jié)果引起了人們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)包括機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證的密切關(guān)注和深入思考。相當(dāng)一部分胰腺外科醫(yī)生認(rèn)為，如果胰腺惡性腫瘤明顯侵出漿膜層或者腹腔淋巴結(jié)明顯腫大，那么腫瘤腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移的概率大大增加，不建議進(jìn)行機(jī)器人或者腹腔鏡手術(shù)。

3 手術(shù)策略及術(shù)中要點(diǎn)和難點(diǎn)

3.1 機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù) 由于機(jī)器人胰腺手術(shù)視野區(qū)是位于手術(shù)區(qū)域的下前方，和開(kāi)腹手術(shù)的視角不同，因此總的原則上要選擇更易暴露和更易分離的角度逐步完成手術(shù)。不同胰腺外科中心的手術(shù)步驟雖略有不同但都大同小異。本中心按照以下的步驟進(jìn)行。

第一步，分離胃結(jié)腸韌帶、解剖十二指腸降部、完全游離十二指腸水平段及后腹膜間隙，直至可以將空腸起始部從腸系膜后方拉至右側(cè)。此步驟的目的是為了先行離斷十二指腸，為后續(xù)腸系膜上動(dòng)靜脈的分離創(chuàng)造空間。此步驟的難點(diǎn)在于十二指腸水平部的游離。目前常用解決方法有兩個(gè)：一是機(jī)械手臂交替提起水平部和降部交接處，逐步離斷十二指腸系膜，直到水平部完全被牽到腸系膜上靜脈(Superior mesenteric vein,SMV)右側(cè)；另一個(gè)方法是提起橫結(jié)腸，從系膜無(wú)血管區(qū)開(kāi)孔，直接分離十二指腸與橫結(jié)腸之間的Told’s間隙，把十二指腸和胰頭鉤突完全游離出來(lái)。

第二步，離斷胃(保留幽門(mén)時(shí)，離斷十二指腸球部)，將遠(yuǎn)端胃向右側(cè)翻起。于胰腺下緣解剖出SMV，沿肝總動(dòng)脈解剖出胃十二指腸動(dòng)脈(Gastroduodenal artery,GDA)。此步驟的難點(diǎn)在于初學(xué)者容易撕裂SMV的分支血管，尤其是胃腸干(Henle干)；建議可以先行離斷胃，這樣做的優(yōu)點(diǎn)是充分顯露胰腺前方，使胰腺前方視野清晰，降低撕裂小靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。如果遇到小靜脈出血，不可急躁和盲目處理，建議紗布?jí)浩然蛘咚疀_，看清楚出血點(diǎn)后，發(fā)揮機(jī)械手臂的靈活性，用普里林線縫合出血點(diǎn)。

第三步，分離出膽總管并離斷，切除膽囊。結(jié)扎切斷胃十二指腸動(dòng)脈，清掃肝門(mén)部淋巴結(jié)。切斷膽總管及GDA后，肝門(mén)部的解剖更加清晰，清掃韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，完成肝十二指腸韌帶的骨骼化。此步驟的難點(diǎn)在于門(mén)靜脈后方12p淋巴結(jié)的清掃。建議懸吊肝固有動(dòng)脈/肝總動(dòng)脈，同時(shí)牽起肝總管，從兩側(cè)清掃門(mén)靜脈，最后在門(mén)靜脈后方會(huì)師；同時(shí)，此處應(yīng)術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片，避免可能的變異肝動(dòng)脈損傷。

第四步，離斷胰頸部。在離斷胰頸部時(shí)我們應(yīng)盡量于門(mén)靜脈左側(cè)，避免由于胰頸部缺血造成術(shù)后的胰瘺。同時(shí)如果腫瘤位于胰頸部，可考慮先行離斷鉤突最后離斷胰頸，靈活改變手術(shù)切除順序。

第五步，結(jié)扎切斷胰十二指腸下動(dòng)脈(inferior pancreaticoduodenal artery,IPDA),沿腸系膜上動(dòng)脈精細(xì)分離完整切除腫瘤。此步驟是切除過(guò)程中是否出血最為關(guān)鍵的一步，也是最難的一步，特別是胰頭鉤突部腫瘤有腸系膜上動(dòng)靜脈侵犯時(shí)，應(yīng)充分做好出血及縫合的準(zhǔn)備。必要時(shí)可先行分離出腸系膜上靜脈外科干，或先行解剖出腸系膜上動(dòng)脈的根部，預(yù)置阻斷帶。便于在發(fā)生大的出血時(shí)可在阻斷血管的情況下先行切除腫瘤，再行血管修補(bǔ)或血管重建。腸系膜上血管阻斷的時(shí)間，本中心的經(jīng)驗(yàn)以控制在60 min內(nèi)為宜。

第六步，胰腸、膽腸、胃腸吻合。其中胰腸吻合最困難，同時(shí)也是術(shù)后是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟。

胰腸吻合的方式有套入式、捆綁式、黏膜對(duì)黏膜等，以及連續(xù)吻合、間斷吻合等多種多樣的方式[14]。本中心推薦黏膜對(duì)黏膜的連續(xù)雙層胰腸吻合[15]。主要是由于此吻合方式有以下好處：①可以避免套入式吻合術(shù)后胰酶激活導(dǎo)致的并發(fā)癥和腸腔與胰腺直徑匹配問(wèn)題；②由于前期研究表明，連續(xù)吻合與間斷吻合相比，并不增加術(shù)后胰瘺的并發(fā)癥；③連續(xù)吻合降低了機(jī)器人的吻合難度。

3.2 機(jī)器人胰體尾切除術(shù) 手術(shù)步驟如下：①分離胃結(jié)腸韌帶，于胰腺下緣解剖出腸系膜上靜脈；②沿胃十二指腸動(dòng)脈解剖出肝總動(dòng)脈并懸吊肝動(dòng)脈；③于胰腺上緣解剖出門(mén)靜脈，胰頸部離斷胰腺；④沿肝總動(dòng)脈向左側(cè)分離出胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈并清掃周?chē)馨徒Y(jié)，切斷脾動(dòng)靜脈；⑤向后方解剖腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干根部至清掃海德堡三角，并解剖出左側(cè)腎靜脈；⑥沿左腎靜脈前方向左側(cè)根治性順行模塊化胰腺脾臟切除(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)。

以上第三步驟中如難以解剖門(mén)靜脈時(shí)，可先行離斷胰頸部，再顯露門(mén)靜脈。離斷胰腺的方法主要有兩種：直線切割閉合器離斷、超聲刀離斷或電刀離斷后不可吸收線縫合；離斷后對(duì)于避免胰腺殘端瘺的方法，國(guó)內(nèi)外也多有研究：生物蛋白膠、網(wǎng)膜殘端包裹、電刀燒灼等多種方法，但總體上多種方法對(duì)胰體尾部切除術(shù)后胰瘺的減少并無(wú)明顯差異。

對(duì)于侵犯腹腔干的胰體癌，我們還可以考慮改良的APPLBY手術(shù)。但術(shù)中是否能夠解剖出胃十二指腸動(dòng)脈起始部以及肝臟是否有動(dòng)脈供血是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一?？蓪⑽甘改c動(dòng)脈和肝動(dòng)脈阻斷，探查肝固有動(dòng)脈是否有搏動(dòng)，同時(shí)可術(shù)中使用腔鏡超聲判斷血流量。

3.3 機(jī)器人全胰切除術(shù) 全胰切除的手術(shù)路徑至關(guān)重要?？梢赃x擇先行離斷胰腺鉤突，再往左順行的胰頭、體、尾切除；也可以先胰體尾切除，再往右，掀起胰頸部，最后行胰頭和鉤突切除；亦可以?xún)蓚?cè)會(huì)師，最后切除胰頸部。具體病例根據(jù)血管侵犯及腫瘤位置具體分析。

與開(kāi)放手術(shù)比較，機(jī)器人的視野和操作靈活度等優(yōu)勢(shì)，使得機(jī)器人完成胰腺鉤突-胰頭-胰頸-胰體尾-脾切除的可能性和安全性大大增加。

3.4 胰頸癌的手術(shù)方案選擇 對(duì)于胰頸癌(特別是靠近胃十二指腸動(dòng)脈的胰頸癌)我們選擇胰十二指腸切除、胰體尾切除還是全胰切除，有時(shí)會(huì)存在兩難選擇。此時(shí)我們應(yīng)該把握的原則是，如何做到R0切除是我們選擇手術(shù)方式的關(guān)鍵。

4 患者的并發(fā)癥及預(yù)后

與開(kāi)腹手術(shù)相比，機(jī)器人胰腺癌切除術(shù)顯示出更短的住院時(shí)間、更少的術(shù)中出血量和更快的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[16-18]。機(jī)器人手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為29%～68%，其中胰瘺的發(fā)生率為6%～38%[19]。與開(kāi)腹手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)似乎并沒(méi)有增加并發(fā)癥發(fā)生率[20]。Peng等[21]的系統(tǒng)性回顧中認(rèn)為開(kāi)腹手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)的胃排空障礙發(fā)生率無(wú)差異。然而一些研究顯示機(jī)器人手術(shù)更高的C級(jí)胃排空障礙發(fā)生率[22]。在腫瘤的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及切緣陽(yáng)性率上兩者也無(wú)差異。兩者之間的OS也相同[17-18]。

關(guān)于患者的預(yù)后，不同的研究顯示的結(jié)果不盡相同甚至相矛盾。而且相關(guān)研究的臨床數(shù)據(jù)也十分有限，因此未來(lái)需要更多的RCT研究去評(píng)估患者的預(yù)后。