張國軍， 鄭海濤

甲狀腺癌是一種內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率較高，尤以年輕女性高發(fā)，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)是其常見亞型[1]。對(duì)于cT1N0期PTC，外科手術(shù)切除是臨床首選治療方案。隨著腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展及患者對(duì)于手術(shù)美容效果的要求日益提高，加上快速康復(fù)的需求，腔鏡甲狀腺手術(shù)得到廣泛應(yīng)用。目前，全乳暈入路及經(jīng)口腔前庭入路是PTC的腔鏡手術(shù)的主要方式。其中，全乳暈入路腔鏡術(shù)切口位于兩側(cè)乳暈，術(shù)后刀口較為隱蔽，可達(dá)到美容要求，但部分患者反映術(shù)后疼痛感較強(qiáng)[2-3]。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡術(shù)可有效避免體表瘢痕，具有極佳的美容效果，且不會(huì)損傷口底重要結(jié)構(gòu)，安全系數(shù)較高，可滿足年輕女性接受治療同時(shí)對(duì)于手術(shù)美容的需求[4]。然而對(duì)于腔鏡手術(shù)入路方式及其手術(shù)徹底性及安全性仍存在一定的爭(zhēng)議。本研究對(duì)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)和經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療PTC的近期療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院甲狀腺外科2018年12月至2019年12月cT1N0期PTC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合cT1N0期PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)病理檢查證實(shí)；②均為首次確診；③符合手術(shù)相關(guān)指征，無禁忌證；④甲狀腺功能術(shù)前檢查正常；⑤臨床基本資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲亢、橋本甲狀腺炎等其他甲狀腺疾病者；②存在頸淋巴結(jié)融合轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③心、肺等重要臟器功能障礙者；④合并其他部位腫瘤者。共66例入組，根據(jù)術(shù)式的不同分為經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)組(口腔組)和全乳暈入路腔鏡手術(shù)組(全乳暈組)，各33例。所有患者對(duì)本研究均知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前檢查甲功6項(xiàng)、凝血功能、電子喉鏡、胸部正位片、心電圖等檢查。進(jìn)入手術(shù)室后均取仰臥位，頸部過伸，經(jīng)氣管插管麻醉。口腔組患者于下唇牙齦間做0.5 cm、0.5 cm及1.2 cm的三個(gè)切口，并分別穿刺5.0 mm、5.0 mm及10.0 mm置入腔鏡及相關(guān)操作器械。超聲刀打開頸白線，充分暴露甲狀腺，切斷甲狀腺峽部，分離和離斷甲狀腺上極血管，保留甲狀腺被膜，行患側(cè)甲狀腺全切除，并實(shí)施患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。充分止血后，術(shù)腔放置引流管，關(guān)閉切口。全乳暈組于右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣做觀察孔，長(zhǎng)度約1.5 cm，于左右乳暈上緣各做切口作為操作孔，長(zhǎng)度約0.5 cm，男性患者可適當(dāng)將切口上移，游離皮瓣上直至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)達(dá)到胸鎖乳突肌中線，沿頸白線切開充分暴露甲狀腺，甲狀腺切除操作同口腔組一致。充分止血后關(guān)閉頸白線，置入引流管，關(guān)閉乳暈切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、頸部恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②觀察記錄患者術(shù)前及術(shù)后2 d紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血鈣、甲狀旁腺素(PTH)等生化指標(biāo)。③統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1 d、2 d、7 d的視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)、溫哥華瘢痕評(píng)定量表(VSS)評(píng)分及患者滿意度評(píng)分；VAS評(píng)分總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越難以忍受；VSS評(píng)分0～15分，分?jǐn)?shù)越高，瘢痕越重；采用自制滿意度調(diào)查評(píng)分量表統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后對(duì)手術(shù)效果的滿意度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越佳。④統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后CO2氣體栓塞、喉返神經(jīng)損傷、聲嘶、感染、手足麻木、嗆咳并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。⑤患者術(shù)后隨訪1年，隨訪形式通過門診檢查進(jìn)行，登記術(shù)后接受I131治療及局部復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床一般資料比較 口腔組與全乳暈組性別、年齡、病程、腫瘤位置、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 口腔組與全乳暈組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后引流量、頸部恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，口腔組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)間短于全乳暈組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后2 d的ESR、CRP、WBC、血鈣、PTH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后VAS、VSS評(píng)分及患者滿意度比較 兩組患者術(shù)后1 d、7d的VAS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后2 d的VAS評(píng)分及VSS評(píng)分、滿意度評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS、VSS評(píng)分及患者滿意度評(píng)分比較(分)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后CO2氣體栓塞、喉返神經(jīng)損傷、聲嘶、感染、手足麻木、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者術(shù)后1年隨訪情況比較 術(shù)后1年隨訪，口腔組術(shù)后接受I131治療及局部復(fù)發(fā)例數(shù)分別為5例(15.2%)和1例(3.0%)，全乳暈組術(shù)后接受I131治療及局部復(fù)發(fā)例數(shù)分別為6例(18.2%)和1例(3.0%)，兩組是否接受I131治療及局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)不僅傷害大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且容易留下明顯瘢痕，而甲狀腺乳頭狀癌患者以女性為主，尤其對(duì)瘢痕體質(zhì)的患者，容易造成較大的心理負(fù)擔(dān)。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、安全可靠、瘢痕小，腋窩入路、口底入路、胸乳入路、全乳暈入路、口腔前庭入路、耳后發(fā)際入路等瘢痕較為隱蔽[6]。全乳暈入路在胸部乳暈區(qū)留下極小切口，易被衣物遮掩，且術(shù)中視野清晰，可同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病灶，患者對(duì)于手術(shù)的美容效果較為滿意[7]。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)可實(shí)現(xiàn)體表完全無瘢痕，通過口腔前庭入路實(shí)施更為簡(jiǎn)單，且亞洲人一般下頜骨較短，該入路手術(shù)不會(huì)損傷口腔底部的唾液腺，受到更多年輕患者的青睞[8]。然而，腔鏡手術(shù)對(duì)于手術(shù)醫(yī)師的操作技能及醫(yī)護(hù)之間的默契度要求更嚴(yán)格，對(duì)于腔鏡手術(shù)方式的選擇及效果仍存在一定的爭(zhēng)議，因此，本研究對(duì)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)和經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療cT1N0期甲狀腺乳頭狀癌的近期療效進(jìn)行了對(duì)比。

本研究中，口腔組與全乳暈組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、頸部恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，口腔組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)間顯著短于全乳暈組。同時(shí)，術(shù)前及術(shù)后2 d的 ESR、CRP、WBC、血鈣、PTH水平比較均無顯著差異。提示，兩種不同入路手術(shù)方式腔鏡手術(shù)治療cT1N0期甲狀腺乳頭狀癌均安全性較高。腔鏡手術(shù)的切口較為隱匿，通過腔鏡可擴(kuò)大手術(shù)視野，更加清楚地顯示組織結(jié)構(gòu)，操作較為方便，有利于精確地進(jìn)行手術(shù)分離和切割，使手術(shù)得到安全保障。但全乳暈入路腔鏡手術(shù)視野自下而上，清掃中央淋巴結(jié)時(shí)容易因胸骨柄及鎖骨的遮擋，存在一定的視角盲區(qū)，而經(jīng)口腔前庭入路操作視角自上而下，術(shù)野暴露更充分，故可減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，口腔組相比于全乳暈組術(shù)后2 d的VAS評(píng)分及VSS評(píng)分、患者滿意度評(píng)分均更優(yōu)，提示，經(jīng)口腔前庭入路相比于全乳暈入路腔鏡手術(shù)患者術(shù)后短期疼痛更輕，患者對(duì)于手術(shù)美容效果的滿意度更高。全乳暈入路需要兩個(gè)手術(shù)操作空間，即胸前區(qū)和頸前區(qū)，分離面積較大，患者疼痛也相應(yīng)有所增加，而經(jīng)口腔前庭入路僅需分離頸前區(qū)操作空間，術(shù)后患者體表無瘢痕，且不影響口腔功能，因而更能得到患者的認(rèn)可[9-10]。本研究中，對(duì)于患者術(shù)后CO2氣體栓塞、喉返神經(jīng)損傷、聲嘶、感染、手足麻木、嗆咳并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后接受I131治療及局部復(fù)發(fā)率比較，兩組無明顯差異。CO2氣體栓塞主要與術(shù)中靜脈損傷或CO2氣壓過大有關(guān)，可通過維持O2供應(yīng)并行支持治療，并持續(xù)評(píng)估患者生命體征[11]。喉返神經(jīng)損傷、聲嘶等并發(fā)癥原因可能是病灶與喉返神經(jīng)粘連較為嚴(yán)重有關(guān)[12-13]?？傮w來說，兩種腔鏡術(shù)式治療cT1N0期甲狀腺乳頭狀癌是安全可行的。但無論是經(jīng)口腔前庭或全乳暈入路腔鏡術(shù)式都要嚴(yán)格遵循手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證，對(duì)于術(shù)前檢查提示中央組淋巴結(jié)腫大異常者或出現(xiàn)融合者建議采用開放手術(shù)?？谇磺巴ト肼飞蠘O暴露需要離斷部分帶狀肌，對(duì)于腫瘤位于上極的患者增加了上極暴露難度，術(shù)后也容易導(dǎo)致病灶組織殘留，因此上極甲狀腺乳頭狀癌患者建議采用全乳暈入路術(shù)或開放手術(shù)[14-15]。手術(shù)操作應(yīng)遵循先根治、再保護(hù)、最后美容的原則，在保證良好手術(shù)效果的同時(shí)滿足甲狀腺乳頭狀癌患者的美容需求。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭和全乳暈入路腔鏡手術(shù)治療cT1N0期甲狀腺乳頭狀癌均安全有效，但前者術(shù)式清掃淋巴結(jié)數(shù)目用時(shí)更短，患者術(shù)后疼痛輕，美容效果更好，尤其對(duì)于有美容需求的患者可作為優(yōu)先選擇手術(shù)方式。