吉林大學(xué)哲學(xué)社會學(xué)院 姜昊

一、對醫(yī)療保障體系社會分層的質(zhì)疑與反思

中華人民共和國成立后，隨著社會的不斷變動和發(fā)展，社會分層也呈現(xiàn)出了巨大的變遷，同時，在不同的階段體現(xiàn)出了鮮明的特征。從中國社會現(xiàn)實出發(fā)，改革開放以來，經(jīng)濟(jì)體制的推進(jìn)，教育成果的顯著，社會轉(zhuǎn)型的不斷深入，包括日益緊張的國際格局，都成了可利己利人，也可傷己傷人的雙刃劍，活躍了發(fā)展環(huán)境，同時也使得社會結(jié)構(gòu)日益復(fù)雜，社會分化日趨多元。而不得不說的是，在新型經(jīng)濟(jì)體制下，社會分層的變化已經(jīng)逐步從“政治-地位型”向“經(jīng)濟(jì)-職業(yè)型”轉(zhuǎn)變。以吉林某大學(xué)為例，醫(yī)療體系上的社會分層，歸根結(jié)底，是校內(nèi)公民經(jīng)濟(jì)上的分層。可總結(jié)為:

其一為精英群體結(jié)盟。所謂精英，是在某一群體當(dāng)中具有突出才干和技能的人物，能夠在激烈的競爭中脫穎而出。而作為國家高等教育機(jī)構(gòu)的吉林某大學(xué)來說，精英階層的出現(xiàn)，是其校內(nèi)教育和制度的必然之勢，教育在孕育出良才的同時，也形成了一種牢不可破的等級觀念，而制度的存在，則使校內(nèi)人員開始追逐具有實際利益的更高的階層。吉林某大學(xué)醫(yī)療保障體系精英群體的結(jié)盟具體體現(xiàn)在，能夠在學(xué)術(shù)上密切聯(lián)系的且能夠在管理上密切聯(lián)系的精英群體總能找到各種各樣的辦法，包括政治、經(jīng)濟(jì)上的各種資源以互幫互助，在精英群體中，人情社會的價值被體現(xiàn)得淋漓盡致。

其二為弱勢群體競爭激烈：弱勢群體在任何社會中都是存在的，吉林某大學(xué)也并不例外，且在吉林某大學(xué)中的弱勢群體占到了學(xué)生黨人數(shù)的大部分。在這部分群體中的競爭來源于外在政策和內(nèi)心的追求，在吉林某大學(xué)學(xué)校與新聘教師簽訂為期三年的聘用合同，聘期結(jié)束考核合格的教師，學(xué)?？梢岳^續(xù)聘用；不合格的，學(xué)校不再予以聘用。兩個聘期結(jié)束（首聘期、第二聘期均為三年），考核結(jié)果均為優(yōu)秀，或晉升為高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的，學(xué)校繼續(xù)聘用。這部分還沒有正式拿到學(xué)校的穩(wěn)定職業(yè)的弱勢群體在進(jìn)與退的考核當(dāng)中苦苦掙扎。

其三為中間階層向兩邊位移。在吉林某大學(xué)，中間階層并不是主要的群體，占比不大，但這部分群體的存在使得學(xué)校醫(yī)療保障體系社會分層體現(xiàn)得更加嚴(yán)重。本來處于對立位置的精英階層和弱勢群體在中間階層的出現(xiàn)后，其間的貧富差距和社會地位有了緩沖地帶，但這個緩沖地帶出現(xiàn)的代價是中間階層的人數(shù)縮減，或上，或下。2004年，國家統(tǒng)計局城調(diào)總隊發(fā)布課題報告，界定我國城市中等收入群體的年家庭收入標(biāo)準(zhǔn)為6-50萬。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，2004年，我國江蘇中等收入群體的家庭約占全省城市家庭總數(shù)的11.4%[1]，與之相比，吉林某大學(xué)醫(yī)療保障體系的中間階層無疑處于一個更佳的位置。然而，相形見絀的是，中間階層的人數(shù)比之前更加稀少。在吉林某大學(xué)嚴(yán)格的制度下，中間階層的選擇就顯而易見了，能夠穩(wěn)定停留在中間階層的當(dāng)屬少數(shù)。

在“身份化”的醫(yī)療制度當(dāng)中，不同身份群體被賦予差別化的社會權(quán)利，表現(xiàn)出鮮明的層級化特點，瑕不掩瑜，吉林某大學(xué)的醫(yī)療保障體系不同階層之間的流動性卻也能將層級化帶來的負(fù)面影響降低。

二、醫(yī)療保障體系社會分層負(fù)面效應(yīng)

社會保障所包含的醫(yī)療保障的資源配置實質(zhì)上是對公共資源進(jìn)行再分配的過程，這一過程應(yīng)該做到打破市場資源分配產(chǎn)生的不平等的局面，滿足公共利益的需要，起到保護(hù)弱者的作用。吉林某大學(xué)的醫(yī)療保障體系的社會分層問題顯然違背了醫(yī)療保障的初衷，并沒有有效地保證平等和公平的實施，而由此便產(chǎn)生了很多負(fù)面效應(yīng)。

（一）貧富差距的持續(xù)擴(kuò)大

現(xiàn)階段，吉林某大學(xué)教職工的收入差距已經(jīng)處于一個極度不合理的狀態(tài)。根據(jù)不愿公開姓名人士透露，吉林某大學(xué)中部分擁有正高級職稱的教職工的年收入已經(jīng)可以達(dá)到百萬，甚至上百萬；同時我校的低級職工的比例達(dá)到近50%，年工資不足10萬元。而在此基礎(chǔ)上，二級保健對象還擁有更加有利的滾存制度，在滾存制度的影響下，個人醫(yī)保賬戶中的余額差距增大是必然的。吉林某大學(xué)醫(yī)療保障體系的社會分層導(dǎo)致的貧富差距的擴(kuò)大主要體現(xiàn)在大病保險中，屬于隱性的社會分層。相同的疾病生于不同的人，階級高的花費較少，階級低的花費較多，而之間的差距高達(dá)幾萬，甚至幾十萬。如此惡性循環(huán)形成了，貧富差距引起了社會分層，社會分層加劇了貧富差距。

（二）身份化固化的加劇

吉林某大學(xué)的醫(yī)療保障體系中，似乎職稱與職位高低能夠決定享受醫(yī)療保障資源的多寡已經(jīng)成了所有人的共識，這種近乎固化的思想和校內(nèi)的二級保健對象只能由校內(nèi)的已取得正高級職稱的教職工獲得影響了很大一部分人的想法，讓其追逐更高的身份和地位，這種看法和二級保健對象制度的存在是身份化醫(yī)療保障體系固化的基石，而社會分層在形成了這種身份化醫(yī)療保障體系固化的同時，也為低級教職工塑造了一種錯誤的人生觀、價值觀和世界觀，這種錯誤的三觀會使人在原本的目標(biāo)消失無法追尋后，產(chǎn)生危害社會、傷害他人和自己的觀念。另一方面，身份階級高者獲得更佳的醫(yī)療保障服務(wù)，身份階級低者則相反，這不但加重了貧富差距，更重要的是，也在加重上述不正確的看法和三觀，人的金錢只是身外之物，人的內(nèi)心才是立足之本。

（三）教職工的競爭壓力和不滿情緒的增大

毫無疑問，在醫(yī)療保障體系社會分層嚴(yán)重的吉林某大學(xué)內(nèi)，教職工之間的競爭十分激烈。教學(xué)考核、能力考核、論文發(fā)表，很多事件的處理都并不簡單，耗費的精力與時間無疑是巨大的。高校教職工教學(xué)壓力是減少了，但是一方面，科研、實驗室、課題、兼職等來自各方面的壓力不斷地增大；另一方面，醫(yī)療保障體系的社會分層也在壓榨著教職工的精力和時間，高壓下的人是脆弱的，甚至可能出現(xiàn)自殺等極端行為，這樣的負(fù)面效應(yīng)無論是誰都不愿意承受的。馬克思曾說：“一有適當(dāng)?shù)睦麧?，資本就會非常膽壯起來。只要有10%的利潤，它就會到處被人利用；有20%，就會活潑起來；有50%，就會引起積極的冒險；有100%，就會使人不顧一切法律；有300%，就會使人不怕犯罪，甚至不怕絞首的危險。[2]”究其根本，不過是追逐利益和權(quán)利而已。

針對二級保健對象的選取制，凡是屬于正高級職稱的高級工作者都在范圍之內(nèi)，在校內(nèi)，教輔人員等二級保健對象甚至要多于教學(xué)人員，人員的構(gòu)成極為不合理，這部分教輔人員的二級保健對象的存在，不僅影響了校內(nèi)外人員對學(xué)校的看法，還大大增加了每年單位對于二級保健對象的額外繳費，影響了學(xué)校的發(fā)展。

三、醫(yī)療保障體系合理化的對策建議

吉林某大學(xué)的醫(yī)療保障的社會分層問題源于三方面：政府、學(xué)校、個人，想要解決問題，應(yīng)該從這三方面入手分析。

（一）對政府提出的建議

1.政府在醫(yī)療保障政策制定中的責(zé)任定位

現(xiàn)階段，我國的經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民生活水平與素質(zhì)進(jìn)一步提高，在這樣的背景下，政府應(yīng)該做的是予以制定具體政策且由國家強(qiáng)制力予以保證，通過制定適合于21世紀(jì)的政策建立健全多層次醫(yī)療保障體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)健康教育，提高公民的衛(wèi)生知識水平，完善高校醫(yī)療保險制度體系構(gòu)建，在構(gòu)建公平的醫(yī)療保障體系的同時，有效抑制醫(yī)療費用的快速上漲，發(fā)揮政府的職能。

2.優(yōu)化資源配置

政府在其中應(yīng)致力于彌補(bǔ)市場的不足、糾正市場失靈，而不能放任不管。資源配置者的位置至關(guān)重要，在承擔(dān)人民給予的權(quán)力的同時，也應(yīng)盡到所在位置的職責(zé)，把有限的資源充分合理地配置到真正需要醫(yī)療服務(wù)的人群身上。

3.加強(qiáng)監(jiān)管工作

制定適合于現(xiàn)階段社會狀況的政策是至關(guān)重要的，但做好事后監(jiān)管工作同樣不可忽視。首先，明確監(jiān)管對象。對于醫(yī)療保障體系，主要包括：對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)入和退出的控制；對市場組的控制；對競爭行為的控制；對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的控制；對就業(yè)人員待遇的控制；對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及標(biāo)準(zhǔn)的控制，還有就是對醫(yī)療服務(wù)安全性的控制。以吉林某大學(xué)為例，對于吉林某大學(xué)的監(jiān)管并不只是監(jiān)管吉林某大學(xué)的部分人員，還包括在醫(yī)療保障資金下放等進(jìn)行處理和管理的一系列人員。

（二）對大學(xué)的建議

1.創(chuàng)新財務(wù)預(yù)算體制與拓展籌資渠道

具體來說，應(yīng)增加預(yù)算撥款、科研課題經(jīng)費、學(xué)費學(xué)雜費。要提高吉林某大學(xué)的財政水平，立足于國家財政撥款，在制度允許的范圍內(nèi)，有效利用財政資金，挖掘校內(nèi)優(yōu)秀人才，組織人員參與科研，吸引外來經(jīng)費，整合各項資金，擴(kuò)大資金使用自主范圍。同時，著眼于制度建設(shè)，縮減二級保健對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)，降低其待遇標(biāo)準(zhǔn)。明確醫(yī)療保障體系的基本目標(biāo)，滿足所有教職工最基本的醫(yī)療需求，合理提高部分教職工的待遇標(biāo)準(zhǔn)。

2.改革二級保健對象待遇制度

吉林某大學(xué)給予二級保健對象的待遇過高，且二級保健對象只能由校內(nèi)已取得正高級職稱的教職工獲得，限制了絕大多數(shù)教職工，不但如此，還永久地斷絕了部分校內(nèi)教職工的希望。吉林某大學(xué)無法決定二級保健對象的待遇，但是能決定其范圍，并不應(yīng)該把這種高福利只分配給正高級職稱的教職工，而應(yīng)有需則取，把最好的機(jī)會讓給最需要的人，體現(xiàn)人道主義精神和公平平等的理念。

3.加大高校醫(yī)療保險制度宣傳力度

重點在于對于低級教職工的宣傳。在這部分群體中，存在許多對于醫(yī)療保障體系和個人福利并不了解的人員，可以通過印制宣傳手冊、開設(shè)講座等方式讓更多的教職員工能夠了解高校醫(yī)療保險制度在醫(yī)療保障、強(qiáng)身健體等層面的有效性，促進(jìn)大學(xué)的醫(yī)療保障體系向平等的方向發(fā)展。

4.加強(qiáng)與其他高校的學(xué)習(xí)與溝通

借鑒他人的成功經(jīng)驗也不失為一種合適的方法，通過教職工的互換交流和管理人員的參觀交流等方式獲取他人的優(yōu)點，從而推陳出新，改革自我。

（三）對個人的建議

1.調(diào)整自我心理，適當(dāng)減壓

清醒認(rèn)識自我，高職不驕，低職不餒，平等對待他人。在醫(yī)療保障體系中，這是一種態(tài)度，無論面對職位高于自己或是低于自己的人，又或是在面對醫(yī)院工作人員時，都平等對待，不卑不亢，認(rèn)識到自己并沒有異于他人之處。

在醫(yī)療保障體系的社會分層暫時無法解決的情況下，調(diào)整好自己的心態(tài)，勇敢地面對生活中的各處挑戰(zhàn)，一切總會變好。

2.提高自我素質(zhì)，面對社會競爭

勇敢地面對生活和工作，響應(yīng)學(xué)校的號召，積極參與各項工作，通過科研、實驗室、課題、兼職等方式來提高自己的收入，縮小貧富差距和醫(yī)療保障體系的社會分層現(xiàn)狀。