李 健，于朝春，楊 周，許 慧，陸 穎

脊髓拴系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)首次報道于20世紀50年代，由Yamada命名[1]，脊髓拴系綜合征伴神經(jīng)源性膀胱是因脊髓縱向牽拉、圓錐低位等病理變化從而刺激骶神經(jīng)引起的TCS并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、尿失禁等，發(fā)病率高達 90%[2]。大多在幼兒時即起病，起病癥狀不明顯或復雜，癥狀加重后,患者在日常工作生活中甚至需要用尿片來輔助，影響生活質(zhì)量，甚者進展為尿毒癥、腎積水，已成為嚴重的社會公共衛(wèi)生問題[3]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學并無TCS伴神經(jīng)源性膀胱說法，但是根據(jù)其發(fā)病位置及對膀胱功能造成的癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬于“淋證”、“遺溺”范疇。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療方式以手術(shù)為主，術(shù)后針對膀胱功能障礙的恢復，治療上采取間歇導尿、康復訓練、抗膽堿藥物治療、再次手術(shù)等，傳統(tǒng)醫(yī)學主要采用針灸聯(lián)合電針治療，現(xiàn)對TCS伴神經(jīng)源性膀胱的中西醫(yī)治療進展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

對于TCS伴神經(jīng)源性膀胱的治療，目前仍以手術(shù)為主，常用顯微外科手術(shù)和脊柱縮短術(shù)[4-6]，術(shù)后輔以間歇導尿、康復訓練、口服抗膽堿藥物等方式，甚者再次接受手術(shù)治療，大多能取得明顯療效。

1.1 手術(shù)治療 在手術(shù)方面，通過長期的隨訪以及統(tǒng)計分析，有學者[7]提出對無癥狀患者進行預防性手術(shù)，亦有學者[8]認為早期手術(shù)獲益較多，部分術(shù)后仍然存在嚴重膀胱功能障礙的患者，需再次行膀胱功能改善手術(shù)。

1.1.1 原發(fā)病因手術(shù) 常波等[9]人對146例患兒進行脊髓拴系松解術(shù)，術(shù)后對患者膀胱功能進行1-3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，相比術(shù)前，患者膀胱功能、殘余尿量、漏尿點壓及膀胱順應性等方面得到明顯改善。也有學者更進一步研究發(fā)現(xiàn)，針對無癥狀的TCS患者提早進行預防性手術(shù)可減少患者膀胱功能障礙發(fā)生的概率。如Toshitaka等人[10]對14例無癥狀TCS的患兒進行了預防性脊髓拴系松解手術(shù)，并進行了長達20年的隨訪，認為提早對無癥狀患者進行預防性手術(shù)可減少患者神經(jīng)功能缺損發(fā)生的幾率，避免了嚴重神經(jīng)源性膀胱的癥狀，但是從預防性手術(shù)中獲益的具體程度仍需長期嚴格隨訪。Toshitaka等人[11]回顧性分析34例TCS的患者，將其分為19例有癥狀性TCS, 12例無癥狀TCS，經(jīng)過7～223個月的隨訪，從患者運動障礙、感覺障礙、腸道和膀胱功能障礙、清潔間歇導尿以及最終隨訪時的神經(jīng)功能分級上發(fā)現(xiàn)，無癥狀TCS患者在34個月及此年齡后盡早進行預防性手術(shù)對其有益，神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的發(fā)生率明顯降低，具有顯著統(tǒng)計學意義。蔣壽寧等人[12]對20例TCS致上尿路積水的患者行脊髓拴系松解術(shù)，術(shù)后平均四年的隨訪發(fā)現(xiàn)，15例患者排尿情況明顯好轉(zhuǎn)，總有效率75%。然而，有學者發(fā)現(xiàn)經(jīng)脊髓拴系松解術(shù)的患者，術(shù)后存在腦脊液漏、再拴系及神經(jīng)功能惡化[13-14]等并發(fā)癥。因此，Kokubun 等[15]提出脊柱縮短截骨術(shù)(spine-shortening osteotomy, SSO)椎骨切除術(shù)。王海波等人[16]在此基礎(chǔ)上提出脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術(shù)(homogeneous spinalshortening axial decompression ,HSAD )，術(shù)后對患者膀胱功能進行1年的隨訪，通過逼尿肌漏尿點壓、膀胱順應性、膀胱殘余尿量等指標進行評估發(fā)現(xiàn)，HSAD亦可明顯改善患者泌尿功能，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。Hou等人[17]對15例TCS的患者行脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術(shù)，其中14例伴有神經(jīng)源性膀胱的癥狀，術(shù)后長達兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)，14例（93.3%）膀胱功能障礙、7例（87.5%）下肢感覺障礙的患者都有明顯改善，患者VAS(visual analog scale)評分顯著降低，JOA(the Japanese Orthopaedic Association)評分明顯提高，且均具有統(tǒng)計意義。但是針對脊柱縮短截骨術(shù)方面，存在不同手術(shù)入路的問題，因此有學者專門對此進行研究，如Mina等人[18]通過尸體實驗發(fā)現(xiàn)，史密斯-彼得森截骨術(shù)(Smith-Petersen osteotomy, SPO)、椎弓根減除截骨術(shù)(vertebral column resection, VCR)、椎骨切除術(shù)(vertebral column resection, VCR)，這三種后路椎體截骨脊柱短縮術(shù)的方法中，采用椎弓根減除截骨術(shù)和椎骨切除術(shù)（截骨長度約為12～16mm）可明顯減輕脊髓、腰骶神經(jīng)以及終絲的張力。Jeffrey 等人[19]對1例幼兒時期行脊髓脊膜膨出修復術(shù)和脊髓拴系松解術(shù)后再次復發(fā)的女性患者行胸膜后外側(cè)入路椎體截骨術(shù)縮短脊柱，以減少對脊髓的牽引力，術(shù)后6個月的隨訪，患者下肢神經(jīng)根疼痛減輕，腸道和膀胱功能明顯改善。

1.1.2 原發(fā)病因手術(shù)+膀胱功能手術(shù) 對TCS術(shù)后仍存在神經(jīng)源性膀胱癥狀的患者，國內(nèi)有學者[20]認為TCS術(shù)后若影像尿動力學檢查或者膀胱反流造影顯示有膀胱輸尿管返流存在提示為膀胱地順應性，建議行膀胱輸尿管再吻合與膀胱擴大術(shù)，以降低膀胱儲尿壓，防止膀胱功能進一步惡化。劉志堅等人[21]則提出脊髓拴系伴神經(jīng)原性膀胱的患者，膀胱造瘺術(shù)、回腸去粘膜漿肌層膀胱擴大術(shù)或膀胱包繞術(shù)、尿道支架放置及骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)均可作為手術(shù)治療方式，楊勇等人[22]還提出了乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)等治療方式，國外Kim 等人[23]亦認為膀胱擴大成形術(shù)配合抗膽堿藥物的服用，對脊髓拴系術(shù)后膀胱功能仍難以改善的患者有良好的效果。Nimrod等人[24]采用機器人輔助腹腔鏡下回腸膀胱成形術(shù)，相比于傳統(tǒng)Mitrofanoff闌尾膀胱造口術(shù)，機器人輔助手術(shù)不僅提供了美容的優(yōu)勢，而且縮短住院時間，減少了術(shù)后疼痛，但是在技術(shù)操作上技術(shù)難度較大。

1.2 術(shù)后膀胱功能恢復治療

1.2.1 間歇導尿治療 蘆山等人[25]對152例存在膀胱功能障礙的脊髓拴系患兒進行手術(shù)治療，術(shù)后對存在膀胱功能障礙的患兒進行間斷清潔導尿，五年隨訪后，堅持清潔導尿患兒腎盂輸尿管擴張得到明顯改善。李梁斌等人[26]對28例TCS術(shù)后的患兒行間歇清潔導尿，每日導尿次數(shù)在4-6次，經(jīng)過1年的治療后發(fā)現(xiàn)，所有患兒的膀胱殘余尿量均有減少，且差異具有統(tǒng)計學意義。Bai等人[8]對122例TCS患者的觀察發(fā)現(xiàn)，膀胱功能障礙是最常見的癥狀，存在于82.0%的患者中，對于手術(shù)后患者采用間歇導尿的方式治療膀胱障礙，以此降低患者進一步發(fā)生膀胱功能惡化的幾率，減少尿潴留。

1.2.2 康復治療 趙雅娜等人[27]將36例TCS的患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組行HSAD，對照組行常規(guī)顯微外科手術(shù)，術(shù)后針對存在膀胱功能障礙的患者行盆底肌肉鍛煉，如逼尿肌訓練、Credé 手法、小便功能鍛煉，術(shù)后1年，兩組患者的尿流動力學指標均有明顯改善，其中HSAD組患者的膀胱順應性、膀胱安全容量均高于對照組，余未見明顯差異。

1.2.3 間歇導尿聯(lián)合康復訓練 王熠平等人[28]對11例處于TCS術(shù)后且存在神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者行間歇導尿，并進行縮肛訓練、腹肌訓練、低橋式運動等膀胱功能訓練方法，輔以膀胱治療儀進行低頻脈沖電刺激，治療全程給予患者健康教育，1月后患者膀胱容量明顯增加，膀胱殘余尿量減少，具有統(tǒng)計學意義。

1.2.4 間歇導尿聯(lián)合抗膽堿藥物治療 楊勇等人[20]提出TCS術(shù)后的患者，如果存在逼尿肌反射亢進伴急迫性尿失禁者 , 可先采用抗膽堿能藥物抑制逼尿肌收縮, 改善尿失禁癥狀。Kwanjin等人[29]亦提出脊髓拴系術(shù)后存在膀胱殘余尿及尿失禁的患兒應進行間歇導尿，輔助以抗膽堿藥物治療間歇導尿引起的慢性膀胱功能擴張。

2 中醫(yī)認識

2.1 病因病機 在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中，醫(yī)籍《素問?調(diào)逆論》中稱“腎者水臟，主津液”。腎中蘊藏的精氣蒸騰氣化，將水液布散至全身，主宰著全身的水液代謝，尤其是小便的生成和排泄，若先天腎氣不足，腎氣固攝失司，則會出現(xiàn)膀胱氣化不利，水液代謝必然受到影響，患者會出現(xiàn)尿頻、尿急或者排尿不盡，甚至尿失禁等癥狀[30]。正如《筆花醫(yī)鏡·臟腑證治·膀胱部》曰：“膀胱者……氣化則能出矣，然腎氣足則化，腎氣不足則不化”?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸拔宀厮鳎盒闹髅}，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨，是謂五主”?！端貑枴た饶嬲摗芬嘣疲骸澳I者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿?！蹦I主骨而生髓，腎氣充沛，脊髓方可生化有源，從脊髓拴系的發(fā)病位置來看，多集中在腰椎部脊髓處[31]，而在《素問·脈要精微論》中曾提到：“腰者腎之府”?！鹅`樞·五癃津液別論》：“虛，故……而脛酸”，先天之本不足，腎精不充，腎府自然隨之而病。后世醫(yī)家亦從腎論治，采用針灸、電針等治療方式，取穴以腎經(jīng)、膀胱經(jīng)為主，具有成本少，效果明顯等有點，但缺乏長期的隨訪和對照觀察。

2.2 中醫(yī)治療 在TCS伴神經(jīng)源性膀胱的中醫(yī)治療方面，系統(tǒng)的臨床研究偏少，已有的文獻中主要采取針灸治療的方式。如宋志俊等人[32]對患有TCS且存在排尿功能障礙的15例患者行脊髓拴系松解術(shù)，并在術(shù)后對患者行電針治療，取穴以雙側(cè)次髎、會陽、關(guān)元、水道為主，經(jīng)4周治療后，患者術(shù)后膀胱功能改善的有效率為86.6%，具有統(tǒng)計學意義。郭華等人[33]對1例患有TCS伴神經(jīng)源性膀胱的老年患者行腹背部密集針刺聯(lián)合下肢常規(guī)體針治療，留針的同時對腎俞和腰陽關(guān)進行溫和灸，治療2月后患者排尿困難癥狀明顯減輕，下肢乏力感覺減輕，隨訪3月患者病情未見復發(fā)。劉志順等人[34]對15例因馬尾神經(jīng)損傷導致神經(jīng)源性膀胱的患者進行針刺治療，其3例患者為TCS術(shù)后，主穴選取次髎穴、中髎穴、會陽穴，輔以電針，配穴隨證加減，針刺2-8周后發(fā)現(xiàn)，所有患者中，以TCS患者的最大尿流率增加最多，且3例TCS患者殘余尿量顯著減少。關(guān)瑞橋等人[35]對1例TCS術(shù)后的患者行針刺結(jié)合電針治療，取穴以八髎穴、腎俞、脾俞、足三里、陰陵泉為主，并以電子針灸電療儀刺激兩側(cè)八髎穴，3個針刺療程后，患者排尿困難、淋漓不盡感及尿失禁等基本消失，隨訪2月，未見患者出現(xiàn)癥狀復發(fā)。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，TCS伴神經(jīng)源性膀胱癥狀的發(fā)病率高[2]，在單純針對原發(fā)病因的手術(shù)方面，主要為顯微外科手術(shù)和脊柱縮短術(shù)，顯微外科手術(shù)方面，有學者[11]認為對無癥狀患者進行預防性手術(shù)可從中獲益，但是獲益程度有待長期隨訪，樣本量亦偏低，而且相關(guān)臨床研究尚不完善。文獻中報道顯微外科手術(shù)和脊柱縮短術(shù)均對患者的膀胱功能有改善作用，但是對兩者手術(shù)效果系統(tǒng)比較的臨床研究較少[27]。術(shù)后仍存在膀胱功能障礙的患者，治療方式多樣，以間歇導尿居多，輔助以康復訓練、抗膽堿藥物治療。采用針灸治療的效果明顯，而且成本少，操作方便，患者容易接受，但是僅有個案報道，缺乏系統(tǒng)的臨床研究，且隨訪的時間較短。

展望未來，TCS伴神經(jīng)源性膀胱的診療體系定會愈加完善，神經(jīng)外科或者脊柱外科的醫(yī)生對患者行手術(shù)治療，針對術(shù)前與術(shù)后患者的泌尿功能情況，泌尿科醫(yī)生及早對患者進行泌尿系統(tǒng)的評估，減少患者因原發(fā)病引起的泌尿功能惡化的可能性，并與神經(jīng)外科醫(yī)師溝通，在最佳時間點行TCS手術(shù)治療。針灸醫(yī)師在此基礎(chǔ)上對術(shù)后患者進行針灸康復等綜合治療，并進行長期隨訪，形成一個多學科合作的診療體系，加快TCS伴神經(jīng)源性膀胱患者的恢復，提高其生活質(zhì)量。