周 潔，劉 明，張玉冬，王明超，張 璐，王嘉儀

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）多發(fā)生于下肢，是血液在深靜脈內不正常的凝結，而引起的深靜脈回流障礙；早期血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]，易遺留后遺癥，出現肢體反復浮腫，皮膚變色，甚至形成潰瘍，嚴重影響生活質量。本病在中醫(yī)上屬于“股腫”“瘀血流注”“腫脹”等范疇。根據發(fā)病時間，DVT分為急性期、遷延期和后遺癥期，急性期是指發(fā)病14 d以內，遷延期一般是指發(fā)病后14 d～3個月，后遺癥期指發(fā)病3個月以后[2]。關于本病的治療，現代醫(yī)學對于急性期的治療已基本達成共識，即以抗凝治療為基礎治療，并結合病情采用導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、經皮機械性血栓清除 術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、髂靜脈支架、下腔靜脈濾器等治療。其它發(fā)病時期則以抗凝治療為主，一般堅持抗凝3個月到半年，甚至1年。而中醫(yī)藥對于本病的治療，多以調動機體抗栓機制、消除下肢瘀血狀態(tài)、改善血液流變性、促進側支循環(huán)形成、減輕肢體癥狀為目的。近年來，各大醫(yī)家總結經驗，提出了自己的一些經驗專方，在本病治療上取得了可觀效果，本文將從急性期、后遺癥期以及骨科術后對此進行總結。

1 急性期中醫(yī)藥治療

1.1 中醫(yī)內治法 中醫(yī)認為本病可由多種因素致傷氣耗氣，氣虛無力推動血行，以致脈絡阻塞不通，不通則痛；營血回流不暢，水津化濕聚于下，見下肢腫脹。大多醫(yī)家認為本病病機以瘀、濕為主，但有的醫(yī)家亦重視營衛(wèi)不和、氣血虧虛等重要發(fā)病因素，認為本病特點為正虛邪實、虛實兼夾[3]。亦有醫(yī)家以“瘀、濕、虛”為病機關鍵，根據臨床經驗將股腫分為濕熱下注型、血瘀濕重型、血脈瘀阻型、痰瘀互結型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、寒濕瘀阻型、脾腎陽虛型等[3]。

許多醫(yī)家治療DVT急性期，常在西醫(yī)治療基礎上配合口服中藥湯劑。經典方劑在臨床治療中依舊發(fā)揮著重要作用。陸崢洪等[4]認為“清營涼血瀉熱化瘀”為本病早期治療原則，運用清營瀉熱化瘀湯治療早期深靜脈血栓形成，可改善患者的血液高凝狀態(tài)，顯著減輕下肢腫脹及疼痛。滕騰等[5]認為四妙勇安湯具有減少纖維蛋白原含量、改善血液流變學性質、促進纖溶系統(tǒng)以及保護血管的作用，諸藥合用，既能清熱解毒，又能活血散瘀，辨證加味后配合抗凝藥物更能有效地治療急性DVT。劉強等[6]將清營涼血化瘀湯聯(lián)合利伐沙班用于治療急性期DVT，可減輕下肢腫脹及疼痛，改善患者的血液高凝狀態(tài)，降低炎癥反應，進而有利于血栓的溶解，有效提高急性期DVT臨床療效。

1.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法是治療DVT急性期較好的輔助療法。張玥等[7]給予冰硝散外用、四妙勇安湯加味內服、皮下注射低分子肝素鈣，同時給予尿激酶來治療急性期混合型DVT，結果顯示，患者靜脈通暢評分、靜脈通暢率的變化，治療后較治療前均有明顯好轉，且肢體周徑差減小，中西并用，內外結合，效果更佳。冒衛(wèi)華等[8]對比肝素和尿激酶治療法，用通脈活血散治療DVT急性期，取通脈活血散100 g（由徐長卿、當歸、丹參、雞血藤、葛根、玄胡、桃仁、川芎、姜黃、郁金、血竭、乳香、沒藥、五靈脂、木香、白檀香、蒲黃、王不留行、三七、穿山甲、樟腦、冰片、白芥子、降香、麝香、細辛等組成），加入蜂蜜中調成糊狀，外敷于整側患肢，結果治療組的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）延長時間較對照組短，纖維蛋白溶酶原（plasmiraogen，PLG）較對照組小，證實通脈活血散治療急性DVT是有效的，且安全性較高。

2 后遺癥期中醫(yī)藥治療

下肢深靜脈血栓后遺癥(post-thrombotic syndrome，PTS)多伴有慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴重者出現脂性硬皮病、經久不愈的潰瘍[1]。西醫(yī)主要治療方法有壓力治療、運動訓練、藥物治療、血管腔內治療等，尤其是應用腔內技術開通閉塞的髂股靜脈治療PTS取得了一定效果，但遠期療效有待觀察。中醫(yī)學認為，PTS屬于中醫(yī)學“脈痹”“瘀血流注”“臁瘡”范疇，脈絡阻塞為該病的基本病機，近年來，中醫(yī)藥療法對于PTS的治療發(fā)揮了主要作用。

2.1 中醫(yī)內治法 后遺癥期可伴有局部皮膚改變，稱為脂性硬皮癥，表現為皮膚丘疹、硬斑、色素沉著、皮膚粗糙增厚、苔蘚樣變等，可因瘙癢搔抓后繼發(fā)感染，重者可形成難愈性潰瘍甚至引起皮膚壞死。張玉冬等[9]總結劉明經驗，將本病辨證分型為濕熱型、血瘀型、脾腎陽虛型，分別運用四妙勇安湯加味或茵陳赤小豆湯加減、活血通脈飲加減、溫腎健脾湯加減辨證施治，臨床療效顯著。李寧等[10]總結韓世榮經驗，提出該病病機為絡脈阻隔，并在辨證的基礎上運用通絡法治療，收效頗佳。安月鵬等[11]總結王玉璽經驗，采用散瘀化痰法治療本病，同時強調溫陽散寒為要，十分重視“溫法”在本病治療中的應用。楊碩等[12]總結鄭洪新經驗，認為本病以肺、胃、腎氣虛為本，同時瘀血阻絡貫穿始終，提倡“補中寓通”“以皮治皮”之法，臨床療效顯著。吳鑫等[13]總結曠惠桃經驗，認為該病的病因以寒濕為主，疾病發(fā)展過程中又可因實致虛或因虛致實，臨床以陽虛寒凝、血虛寒凝、氣虛血瘀之虛實夾雜證常見，并提出臨床應以“溫”“補”法治之，每獲良效。對于潰瘍，趙一霖等[14]總結李蘭青經驗，認為其發(fā)病的主要病機不外乎“虛”和“瘀”，將本病辨證分為濕熱下注證和氣虛血瘀證兩大類，常用三妙丸合補陽還五湯加減治療本病，并根據瘡面癥狀隨癥加減，效果良好。滕林等[15]在觀察組基礎上給予萆薢滲濕湯口服治療下肢靜脈性潰瘍，治療后患者瘡面中醫(yī)癥狀積分、白細胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平較治療前有顯著下降，瘡面面積較治療前也顯著縮小，提示萆薢滲濕湯具有清熱祛濕功效，能促進下肢靜脈性潰瘍瘡面產生良性愈合。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法，如外敷療法、熏洗療法、散劑以及箍圍藥的使用，在PTS的治療中發(fā)揮著重要作用。曹杰等[16]將脈通散（芒硝100 g，冰片20 g，川牛膝60 g，生黃芪90 g，澤蘭60 g，蜈蚣6條）外敷，聯(lián)合利伐沙班治療惡性腫瘤下肢DVT，比單純口服利伐沙班更安全有效。張楠等[17]運用中藥冰黃散外敷，聯(lián)合丹參川芎嗪注射液可以促進血液循環(huán)，消除局部水腫，有效改善患者血液高凝狀態(tài)。楊曉等[18]將紫朱軟膏外敷治療潰瘍，結果治療組潰瘍面積及最大直徑縮小、縮短較對照組更加明顯，且潰瘍愈合時間治療組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。本觀察結果提示，紫朱軟膏外敷能顯著改善瘡面環(huán)境，提高治愈率，縮短病程。鄭碩等[19]將中醫(yī)綜合外治法聯(lián)合環(huán)形激光治療本病，觀察組給予淤積性皮炎洗劑(為本科自制劑，組成為黃柏、大黃、桃仁、薏苡仁、杏仁、桑白皮、白鮮皮等)水煎2000 L，37 ℃泡洗，通過辨證采用清熱化瘀煎、生肌散外敷，配合激光治療，結果發(fā)現觀察組患者潰瘍復發(fā)、下肢水腫、靜脈反流發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

3 骨科術后并發(fā)DVT中醫(yī)藥治療

骨科手術是并發(fā)DVT最常見的誘因[20]，因此，術后更應加強對DVT的防治。李浩等[21]用七味三芎湯治療髖部骨折術后DVT，該方不僅能雙向調節(jié)患者血清中的凝血因子表達，抑制血栓形成，還能夠改善微循環(huán)，減少抗凝治療中出血，降低血小板減少的風險。補陽還五湯常用于骨科術后DVT治療，劉堂正等[22]用補陽還五湯治療骨科手術后DVT，全方共奏活血通絡、益氣養(yǎng)血的效果。李欽宗等[23]研究補陽還五湯對全膝關節(jié)置換術后高凝狀態(tài)的影響，治療組在皮下注射低分子肝素鈣基礎上，口服補陽還五湯，結果術后14 d的血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen，Fib）、D-二 聚 體（D-dimmer，D-D）、PLG、PT、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）顯著低于術前，提示補陽還五湯在改善術后高凝狀態(tài)方面效果可靠。譚季鐮等[24]運用通絡活血方加三妙散或者通絡活血方加補陽還五湯治療下肢骨科術后DVT，可有效改善患者高凝情況。許多醫(yī)家采用“中藥湯劑聯(lián)合抗凝藥”治療本病。陳黎明等[25]將復元活血湯加減（大黃30 g，當歸、墨旱蓮、女貞子、黃精各15 g，柴胡、天花粉、續(xù)斷、骨碎補各12 g，鹿角膠、龜板膠各10 g，紅花、甘草、桃仁、延胡索各9 g，炮穿山甲6 g）聯(lián)合常規(guī)抗凝改善股骨頸骨折患者人工全髖關節(jié)置換術術后血液高凝狀態(tài)。屠晶晶等[26]運用四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉防治老年髖部骨折圍手術期DVT，有效降低了DVT發(fā)生率。尚延春等[27]提出人工全膝關節(jié)置換術后在抗凝的同時可配合活血補氣中藥內服，結果證明，八珍湯聯(lián)合利伐沙班能夠更好地改善術后患者血液高凝狀態(tài)，效果優(yōu)于單純服用利伐沙班。外治法同樣適用于骨科術后DVT治療。李小永等[28]在抗凝溶栓治療的同時加用“冰硝化瘀散”外敷治療下肢骨折后DVT，治療后平均血漿D-D含量均明顯低于治療前，治療組明顯低于對照組，且治療組血栓溶解時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示在常規(guī)西藥抗凝溶栓基礎上加用冰硝化瘀散外敷治療DVT能夠降低D-D水平，改善凝血功能，同時縮短溶栓時間。董濤等[29]提出疏血通注射液聯(lián)合中藥外敷治療骨科術后DVT，可以通經活絡、涼血化瘀，改善患者血液的高度凝結狀態(tài)，促進局部血液循環(huán)。

4 總結與展望

DVT病情復雜且危險，中醫(yī)學歷史悠久，在對本病的診療上具有豐富的經驗。近年來，中醫(yī)充分發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢，將外治法與內治法相結合，無論是治療急性期DVT還是預防其并發(fā)癥，都取得了滿意的臨床療效，配合基礎西醫(yī)治療，更是大大提高了DVT的治愈率，減輕了患者的痛苦。對于本病的診療，中醫(yī)有極大的探索空間，因此，關于中醫(yī)藥對本病的治療應進一步探索研究。