劉 舒，謝新芳，金培英，鄧妙芹

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是老年人群的常見病，吸入劑在其治療中起關鍵作用[1]，是控制疾病、預防病情惡化的重要手段，可減輕病人呼吸困難，提高生活質量和運動功能。目前病人對吸入劑治療依從性較差[1]，不正確的吸入器使用技術和藥物不依從性與COPD病人的不良治療結果有關[2]。提高依從性可以改善病人生存質量和生存率，研究表明與偶爾使用長效β-激動劑(long-acting beta-agonists,LB)的中重度COPD病人相比，規(guī)律使用的病人5年生存率更高[3]。依從性好的病人會表現出更好的癥狀控制，吸入器操作正確的COPD病人肺功能較好,第1秒用力呼氣容積(FEV1)平均值明顯高于不正確使用的病人，而且與不正確使用者相比疾病惡化風險減少了1.30倍[1]。用藥依從性及其提高是COPD病人治療中的一個具有挑戰(zhàn)性的問題[4]，目前我國對于COPD病人吸入劑使用依從性的研究較少，本研究主要對吸入劑使用依從性現狀、影響因素及主要的干預措施進行綜述，旨在引起臨床醫(yī)務人員的重視，為提高病人吸入劑使用依從性的相關研究提供依據。

1 COPD病人吸入劑使用依從性的現狀

1.1 COPD病人吸入劑使用依從性的現狀 盡管吸入劑在COPD病人中經常使用，但病人的依從性普遍較差，由于樣本選擇和評價標準不同，依從率不同。國外研究中病人完全依從率只有33.6%[5]，在葡萄牙的研究中，31.3%的病人對吸入性治療依從性差，16.7%的病人對吸入性治療無依從性[4]。國內研究表明，哮喘或COPD病人吸入劑使用依從率為19.83%[6]，院外依從率為45.57%[7]。病人的依從性受多方面因素影響，依從性差嚴重影響病人生活質量和疾病控制。

1.2 COPD病人吸入劑使用依從性評估方法現狀 國外研究對COPD病人吸入劑使用依從性評估多通過藥物使用記錄評估病人的依從性[3,8-10]，病人不知道其藥物記錄用于監(jiān)測治療依從性，通過使用時間、總使用量和給藥方案等信息，計算出藥物理論使用量，與實際使用量相比評估病人依從性[9]。此類方法雖然較為客觀，但目前標準仍然不一致。Koehorst-ter Huurne等[9]認為，研究期間內藥物實際使用量占理論使用量的75%～125%為依從性較好，50%～75%為中等，小于50%(使用不足)和大于125%(過度使用)為差；而Humenberger等[5]認為藥物使用大于80%的病人為完全依從，50%～80%為部分依從，低于50%為不依從。國內研究多使用量表和調查問卷，如吸入劑使用依從性測試問卷(TAI)[6]及自行設計的問卷[7,11]。

2 COPD病人吸入劑使用依從性的影響因素

2.1 病人特征因素

2.1.1 社會人口學因素 病人人口學特征會影響吸入劑使用的依從性，研究指出年齡、性別、文化程度及吸煙等因素可影響干粉吸入劑(dry powder inhalation,DPI)使用規(guī)范性，低齡、女性及文化程度高的病人用藥較規(guī)范[12]。有研究指出社會經濟因素會影響病人依從性，主要包括貧窮、教育程度低、失業(yè)、社會支持不足、交通問題、低收入、移民、獨居、過度用藥和治療費用以及環(huán)境因素等[13-14]。經濟負擔會增加病人不依從性的發(fā)生率[7]，低收入組和中等收入組不使用藥物的風險明顯高于高收入病人，失業(yè)病人依從性不良的風險較非失業(yè)者增加了3倍，這些病人不依從性風險高，甚至會產生不使用藥物的風險[14]。社會及家庭支持也會影響病人的依從性。COPD病人的照顧者，特別是配偶，可以很好地改善病人對藥物的依從性。研究表明與“無照顧者”組相比，“配偶照顧者”和“非配偶照顧者”組藥物使用依從性更高，可能是因為配偶照顧者會更多參與病人的日常生活，并且可以密切監(jiān)測和影響病人的行為[15-16]。

2.1.2 信念與認知因素 病人的信念和認知會影響吸入劑使用依從性，正確使用吸入劑的病人期望通過使用吸入劑獲益更多，所以對藥物的使用有很高的積極性和依從性，與不正確使用的病人相比，疾病癥狀會控制得更好[1]。過度使用吸入劑的病人和低使用者，在藥物和疾病的認知與信念方面表現有所差異[17]；過度使用藥物的病人對藥物有“嚴重依賴”心理，沒有使用吸入劑會感覺很糟糕，且對日常生活的參與度下降感到明顯悲傷[18]；未充分使用藥物的人表明傾向于使用較少的藥物，因為感覺自己狀態(tài)良好，不想使用過多的藥物[19]。研究表明3種不依從性的類型中，屬于無意識不依從類型的病人，大多數對自身疾病的管理知識較差，而間斷依從的病人，大多數會因自我感覺良好或無嚴重癥狀而停止使用預防性吸入劑[2]，所以對COPD藥物治療和疾病管理知識較差的病人更有可能屬于低依從性組[15]。

2.1.3 心理狀況因素 心理狀況是確定COPD病人是否堅持服用藥物的關鍵因素[15]，焦慮和抑郁癥在COPD病人中很常見，與較低的藥物依從性有關[18]。研究表明COPD病人相關焦慮的發(fā)生率為29%，抑郁的發(fā)生率為17.7%[19]。抑郁狀態(tài)是病人依從性差的影響因素[7]，與沒有抑郁癥的COPD病人相比，抑郁癥發(fā)展期間會出現較低的藥物依從性和更嚴重的疾病癥狀[8]。這可能是由于疾病治療的復雜性，病人的精神心理狀態(tài)受到影響，導致抑郁癥的發(fā)生，從而降低病人自我感覺和恢復健康的信心，以及對醫(yī)護人員的信任度，導致病人隨意改變用藥醫(yī)囑，降低服藥依從性[7]。

2.1.4 疾病因素 病人的依從性與疾病嚴重程度、持續(xù)時間及肺功能等相關，疾病程度越輕、肺功能越好、病程越短的病人依從性越差[2,20]。FEV1較低、COPD臨床問卷(Clinical COPD Questionnaire,CCQ)得分較高是病人出現過度使用藥物的危險因素[9]。研究表明，改良呼吸困難量表評分小于2分(The modified Medical Research Council,mMRC)與慢性阻塞性肺疾病自我評估測試(COPD Assessment Test,CAT)評分小于10分的病人依從性較差[4]。不同慢性肺功能分級的病人依從性不同，Ⅳ級病人吸入劑使用完全依從率為44.9%，而Ⅰ級病人完全依從率只有19.4%，這可能是因為疾病晚期和癥狀負擔增加，病人希望更好地控制癥狀[5]。

2.2 吸入劑給藥裝置及種類因素 病人對給藥裝置的滿意和偏好對治療的效果存在潛在影響[21]，由于裝置類型的不同，不正確的操作率為0%～53%[1]，不正確的使用技術與藥物的不依從性、較差的治療結果有關。正確的吸入技術是病人治療中至關重要的一部分，錯誤操作可以影響病人的依從性[22]。使用多個吸入器的COPD病人不依從率高于使用單一吸入器的病人，可能是因為使用多個吸入器增加了操作復雜性[21]。不同類型的吸入劑正確性也有所差異，研究表明與DPI相比計量吸入劑(metered dose inhalation,MDI)使用錯誤率較高[1]。不同藥物的依從性也有差異，吸入性糖皮質激素(inhaled corticosteroids,ICS)的依從率為19.8%，LB的依從率為30.6%，溴化異丙托溴銨(ipratropium bromide)的依從率為25.6%[10]。

2.3 吸入劑指導方式因素 醫(yī)務人員的指導方式對病人使用吸入劑的正確性和依從性有很大影響，有研究納入168例使用吸入劑的COPD病人，接受過醫(yī)務人員示范指導的病人使用正確率明顯高于口頭敘述指導的病人，對于不規(guī)范使用的病人，經過再次示范指導后，其獨立操作的正確率明顯提高[12]。有研究發(fā)現，教育視頻干預的病人比口頭宣教病人的依從性及操作合格率更高，口腔并發(fā)癥發(fā)生率更低[11]。

3 提高COPD病人吸入劑使用依從性的措施

3.1 健康教育 對于吸入劑使用依從性差的病人，護理人員可向病人及家屬提供使用吸入劑的相關原因、最終目的、使用過程及使用益弊等指導，提高其對吸入劑使用重要性的認識，同時了解病人依從性差的原因，對其進行相關指導。對伴有焦慮和抑郁的COPD病人，及時指導病人進行治療和緩解，有利于提高病人使用藥物的依從性和減少呼吸困難等癥狀[19]。

3.2 提供藥物及給藥裝置選擇指導 病人吸入的藥物需要根據不同的臨床適應證選擇，短效藥物和長效藥物對病人的疾病控制有不同作用，應教會病人識別自身情況，選擇合適的藥物；同時應指導病人精確吸入劑量，防止過度或減少使用帶來的負面影響[23]。為病人選擇適當的給藥裝置，應考慮其操作能力和喜好的差異，是提高治療效果和依從性的重要因素[1]。不同的裝置對病人的依從性有很大影響，合適的裝置對提高病人依從性很重要。一般選擇原則為：MDI裝置適用于可以進行緩慢深吸氣的病人，而DPI裝置適用于能夠輕松進行快速、深入和長時間吸氣的病人[24]。

3.3 提供操作指導 在大多數病人中，操作正確性會隨時間推移而下降，操作不當的病人更容易發(fā)生病情惡化，因此定期監(jiān)測病人操作的正確性并根據需要提供教育干預是有必要的[25]。研究表明，操作正確性差的COPD病人，經規(guī)范技術指導4周后，平均FEV1和CAT值升高明顯[22]，生活質量明顯提高。對于認知能力下降的老年病人操作指導尤為重要，因為他們可能對記憶操作流程有困難，或因操作靈活性下降和合并癥接受多種治療，導致依從性不高[25]。醫(yī)護人員應向病人及其家屬提供明確的使用指南，并強調病人可能忘記或錯過的要點[2]。可以通過健康教育視頻、口頭宣教、操作示范、信息回授法等指導方法[11-12,26-27]提高病人的依從性。

3.4 實施依從性監(jiān)督 定期檢查病人吸入劑的使用情況，及時向其提供建議[2]，有助于提高病人的依從性。依從性監(jiān)督可通過多種方法，例如生化檢測、自我報告、藥物使用登記、處方數據、電子監(jiān)控和智能設備監(jiān)控等[23]。生化檢測可精確測定病人使用藥物的濃度，客觀提示病人的依從性，但是花費較大[11]。目前依從性評估多使用自我報告來評價，但其主觀性較大，容易產生偏倚[23]。雖然智能設備可以更好地幫助監(jiān)測依從性，但它們的成本可能會更高[23]，今后研究可探索較為經濟方便的電子監(jiān)測手段，及時準確地評估病人的依從性。

3.5 提高社會及家庭支持 病人的依從性受多方面影響，提高病人治療的依從性涉及個人、家庭和社會等多水平的影響，可以通過提高病人的社會和家庭支持狀況改善病人的依從性。改善醫(yī)療服務也可以提高病人的依從性，可定期隨訪并檢查病人的依從性，及時幫助病人制訂疾病治療方案，進而提高病人的依從性。

4 小結

COPD病人吸入劑使用依從性越來越受到醫(yī)護人員的重視，但病人整體依從性仍然較低，病人依從性受包括病人本人、疾病、社會、家庭、醫(yī)務人員等多方面因素的影響，積極有效的評價、改善及監(jiān)督病人的依從性，有利于緩解疾病癥狀，減少再次住院的風險。對于COPD病人吸入性藥物使用依從性的研究需進一步探討其影響因素及有效的干預措施，以便更好地提高病人的依從性和生活質量。