陳小蒙，張春旭

俯臥位通氣(prone position ventilation)是指在機(jī)械通氣時(shí)將病人置于俯臥式體位，以改善病人氧合狀態(tài)的治療性體位措施[1-3]。近年來(lái)，俯臥位通氣作為一種輔助策略，在臨床上已廣泛應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiration dysfunction syndrome,ARDS)病人。盡管近年來(lái)對(duì)ARDS病理生理的認(rèn)識(shí)不斷深入，治療策略不斷改進(jìn)，重度ARDS病人病死率仍居高不下。有研究表明在早期和足夠的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行俯臥位通氣，可能會(huì)提高ARDS病人的生存率[4-6]。故本研究就俯臥位通氣的應(yīng)用現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 俯臥位通氣治療ARDS的病理生理機(jī)制

俯臥位通氣的歷史可追溯到1974年，Bryan等在1974年發(fā)現(xiàn)處于俯臥位的麻醉和癱瘓病人表現(xiàn)出更好的肺順應(yīng)性，并持續(xù)改善氧合，這表明俯臥位對(duì)病人肺力學(xué)有潛在的有益影響[7]。2年后Piehl等報(bào)告了5例ARDS病人俯臥位對(duì)氧合改善的明顯影響[7-8]。經(jīng)過(guò)認(rèn)識(shí)的不斷深入，ARDS病理生理模型發(fā)展為“海綿肺”和“形狀匹配”模型[7]。俯臥位通氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓由背側(cè)向腹側(cè)逐漸減小，背側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，使得背側(cè)肺泡重新開(kāi)放；腹側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓減小，跨肺壓減少，仍能維持腹側(cè)肺泡開(kāi)放。同時(shí)，解剖位置上位于心臟下方受壓的肺組織復(fù)張，改變胸壁的順應(yīng)性，改變膈肌的位置和運(yùn)動(dòng)方式，增加功能殘氣量，改善肺通氣和血流灌注。病人俯臥位通氣時(shí)由于重力的作用，深部的痰液引流將更為充分[9-10]。俯臥位通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響在于改善氧合、降低肺血管阻力、降低右心室后負(fù)荷；腹腔壓力升高可引起回心血量增加，增加心臟前負(fù)荷及后負(fù)荷[9,11]。

2 俯臥位通氣對(duì)臨床預(yù)后的影響

一些比較早的研究發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣不能提高生存率。Gattinoni等[12]研究了304例ARDS病人[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa]，將試驗(yàn)組病人俯臥位通氣時(shí)間定為每天≥6 h，持續(xù)≥10 d；結(jié)果發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣可改善氧合，但不能降低病死率。值得注意的是，該研究有一個(gè)重要限制是沒(méi)有采用保護(hù)性肺通氣方案。近10年來(lái)多項(xiàng)綜述和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)薈萃分析均說(shuō)明俯臥位通氣能降低ARDS病人的病死率。PROSEVA研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)466例ARDS病人(PaO2/FiO2比值<150 mmHg)進(jìn)行了至少16 h的俯臥位治療，結(jié)果顯示俯臥位組的28 d死亡率為16.0%，仰臥位組為32.8%(P<0.001)。說(shuō)明早期使用俯臥位通氣對(duì)重度ARDS病人有效[4,13]。PROSEVA研究結(jié)論較之前的研究不同，可歸因于以下因素：早期(自符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)起不到24 h)應(yīng)用俯臥位通氣，使用俯臥位通氣的時(shí)間較長(zhǎng)，且采用了肺保護(hù)性機(jī)械通氣方案。Lee等[5]薈萃了11項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣可降低成人ARDS病死率，每日超過(guò)10 h的俯臥位通氣病人效果優(yōu)于短時(shí)間治療者。

3 俯臥位通氣的護(hù)理進(jìn)展

3.1 俯臥位通氣的起止與持續(xù)時(shí)間 關(guān)于俯臥位通氣的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。通常在診斷ARDS后24～36 h啟動(dòng)俯臥位通氣，可收到良好效果。Sud等[2]Meta分析納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析結(jié)果顯示當(dāng)ARDS病人的氧合指數(shù)小于100 mmHg時(shí)，早期應(yīng)用俯臥位機(jī)械通氣可有效降低病死率。俯臥位通氣下，復(fù)張肺氣泡具有時(shí)間依賴(lài)性，因此建議重度ARDS早期病人俯臥位通氣時(shí)間為每天16～20 h[14-16]。但需要注意的是，肺內(nèi)、外源性ARDS存在病理生理學(xué)特征差異，因此不同原因?qū)е碌腁RDS，俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間并不一致，故臨床治療中病人俯臥位通氣的具體實(shí)施時(shí)間差異較大，取決于病人對(duì)俯臥位通氣治療的反應(yīng)[16-17]。終止俯臥位通氣的指證：轉(zhuǎn)換為仰臥位4 h后，病人氧合指數(shù)>150 mmHg(呼氣末正壓<10 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)，則不需要再次俯臥位通氣；俯臥位實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者氧合指數(shù)進(jìn)行性下降，則應(yīng)及時(shí)終止；同時(shí)經(jīng)過(guò)1 d治療無(wú)效，建議改變治療策略[18]。

3.2 俯臥位通氣的實(shí)施方法

3.2.1 操作前準(zhǔn)備 評(píng)估病人俯臥位適應(yīng)證，核對(duì)有無(wú)禁忌證；充分鎮(zhèn)靜，保證病人胃腸排空，準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引裝置，充分清除病人氣道分泌物，確定氣管導(dǎo)管、輸液通道及其他導(dǎo)管固定良好，夾閉相應(yīng)引流管。操作過(guò)程需要熟練的醫(yī)生、護(hù)士及呼吸治療師5人，分別為頭側(cè)l人，身體兩側(cè)各2人。確定翻身方向。

3.2.2 實(shí)施過(guò)程 首先使病人保持仰臥位，然后頭側(cè)者負(fù)責(zé)抬病人頭部及確保氣管導(dǎo)管不移位、打折，身體兩側(cè)者負(fù)責(zé)抬病人肩部、腰部、臀部及腿，確保動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管等不脫出。將病人平移至翻身方向?qū)?cè)，沿身體縱軸翻轉(zhuǎn)90°成側(cè)臥位，繼續(xù)翻轉(zhuǎn)病人90°成俯臥位。使病人頭偏向一側(cè)，避免眼睛受壓，氣管導(dǎo)管平行于床面，呼吸機(jī)管路低于氣管導(dǎo)管。檢查各管道有無(wú)脫落,是否通暢。將病人面部、胸部、會(huì)陰部及雙膝墊以軟枕，雙肩、雙膝、面部、前額使用防壓瘡敷料。將病人雙臂抬起置于頭兩側(cè)，雙腿自然放置。心電監(jiān)護(hù)電極貼于病人背部相應(yīng)部位[15,19]。2020年2月，呂紅等[20]使用“糖果翻身法”僅需3人即可完成(頭側(cè)1人，左右側(cè)各1人)，借助雙層床單，3人同時(shí)用力，病人即為俯臥位。

3.2.3 俯臥位通氣的評(píng)估 ①評(píng)估俯臥位通氣最好的指標(biāo)為肺部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，但床旁CT難以實(shí)現(xiàn)。②PaO2/FiO2升高≥20%提示俯臥位通氣反應(yīng)性好。③二氧化碳分壓(PaCO2)下降也提示俯臥位通氣有效[15]。

3.3 俯臥位通氣的并發(fā)癥及處理 與仰臥位相比，俯臥位病人可能發(fā)生一些并發(fā)癥：體位變動(dòng)引起一過(guò)性血壓降低及一過(guò)性氧合下降；胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸；壓迫導(dǎo)致結(jié)膜水腫、面部水腫及壓瘡；氣管導(dǎo)管堵塞或脫管；各種導(dǎo)管及引流管壓迫、扭曲、移位、脫出；鎮(zhèn)靜或肌松的需要增加等。很少見(jiàn)的并發(fā)癥：神經(jīng)壓迫、肌肉壓傷、靜脈瘀血，甚至有研究報(bào)道俯臥位通氣導(dǎo)致病人心搏驟停[8,16,21]。有研究表明，通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理及技術(shù)改進(jìn)能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。這要求醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際操作過(guò)程中熟練規(guī)范，共同協(xié)作努力完成，做好俯臥位病人的風(fēng)險(xiǎn)管控、病情監(jiān)測(cè)、體位管理、管道管理、氣道護(hù)理、皮膚護(hù)理、眼部護(hù)理及其他護(hù)理，制定相關(guān)并發(fā)癥等意外事件發(fā)生時(shí)的處理預(yù)案[22-23]。

3.4 輔助器具的臨床開(kāi)發(fā)與推廣 在臨床工作中翻身需要至少5人共同參與，徒手將病人抬起容易存在二次創(chuàng)傷的隱患，操作不便利，人力成本高，故有必要開(kāi)發(fā)相應(yīng)的輔助器具。目前臨床應(yīng)用的自動(dòng)化翻身方式，比如有RotoProne TM系統(tǒng)，只需1人即可協(xié)助病人翻身，但該系統(tǒng)昂貴，臨床推廣受到限制；也有學(xué)者研發(fā)相關(guān)輔助裝置，如床墊、頭部放置架等器具，但整體質(zhì)量把控仍然不足，故實(shí)用性、推廣性仍需要臨床檢驗(yàn)。開(kāi)發(fā)使用方便、管理安全、質(zhì)量控制全面的臨床輔助器具，確保俯臥位通氣的有效實(shí)施是目前研究的重要方向之一[16,24]。

4 展望

早期實(shí)施俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略已被循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)能降低ARDS病人病死率，在臨床實(shí)際應(yīng)用中呈現(xiàn)越來(lái)越多的趨勢(shì)。然而目前關(guān)于俯臥位通氣具體操作尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，迫切需要相關(guān)領(lǐng)域的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。護(hù)理的優(yōu)劣直接決定俯臥位通氣的效果，這就意味著護(hù)理人員需不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，合理運(yùn)用護(hù)理技術(shù)和工具，掌握操作步驟和異常處理措施，預(yù)防病人并發(fā)癥的發(fā)生?？傊┡P位通氣相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的確定將會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)俯臥位通氣的臨床應(yīng)用，為ARDS病人治療帶來(lái)新的契機(jī)。