陳園園，周嬌嬌，袁 媛，陳玉瑛，祝娉婷

結(jié)直腸癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)2018年發(fā)布的全球腫瘤統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，其發(fā)病率為10.2%，位居惡性腫瘤第3位[1]。由于早期診斷的篩查措施和治療方式的不斷完善，結(jié)直腸癌病人生存率已明顯提高[2]，但疾病本身及其相關(guān)治療使結(jié)直腸癌病人經(jīng)歷多種以集群的形式同時(shí)存在的生理和心理癥狀，導(dǎo)致病人推遲或提前終止治療，嚴(yán)重影響其功能狀態(tài)和生活質(zhì)量[3-4]。研究顯示，以癥狀群為切入點(diǎn)的管理可以更加有效地緩解癌癥病人的癥狀壓力，改善其生活質(zhì)量[5-6]。為尋求對(duì)該病更加行之有效的管理方法，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌病人癥狀群的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 癥狀群的概念

癥狀群的概念由Dodd等[7]于2001年首次提出，即由3個(gè)或3個(gè)以上同時(shí)發(fā)生并且相互關(guān)聯(lián)但病因不一定相同的癥狀構(gòu)成的集群，從而開(kāi)啟了癥狀群在癌癥研究中的大門(mén)。隨著研究的深入，學(xué)者們對(duì)癥狀群的定義不斷完善[8-9]。但到目前為止，癥狀群的概念仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者證明疲乏-疼痛、惡心-嘔吐等癥狀對(duì)(symptom pair)對(duì)病人的功能狀況產(chǎn)生損害，提出癥狀群的定義應(yīng)該包括癥狀對(duì)[10]。2017年美國(guó)專(zhuān)家共識(shí)提出，癥狀群的定義還應(yīng)綜合考慮癥狀的時(shí)間維度、基本分子機(jī)制及病人的主觀癥狀體驗(yàn)[11]。

2 結(jié)直腸癌病人癥狀群研究的意義

2.1 癥狀群的識(shí)別為結(jié)直腸癌病人癥狀管理指明方向 相比于單一癥狀，多個(gè)癥狀間協(xié)同、強(qiáng)化作用使癥狀對(duì)病人的影響呈現(xiàn)出一種倍增趨勢(shì)，而不是簡(jiǎn)單的累加[12]。相對(duì)于以往采取的“對(duì)癥處理”方式，以癥狀群為單位的干預(yù)與管理更能體現(xiàn)整體護(hù)理理念，可更有效地緩解病人的總體癥狀負(fù)擔(dān)，改善病人的功能狀態(tài)與生活質(zhì)量，降低癥狀的管理成本，達(dá)到事半功倍的效果。

2.2 癥狀群的發(fā)生機(jī)制為癥狀管理提供靶點(diǎn) 探索結(jié)直腸癌癥狀群發(fā)生機(jī)制，可為癥狀干預(yù)提供靶點(diǎn)：如神經(jīng)炎癥會(huì)導(dǎo)致疲勞、睡眠紊亂、食欲缺乏、情緒紊亂和認(rèn)知困難等癥狀同時(shí)出現(xiàn)，減輕炎癥反應(yīng)的干預(yù)措施可以減輕癥狀群的嚴(yán)重程度[13]；針對(duì)癌癥化療所致的胃腸道黏膜破壞，保護(hù)胃腸道黏膜的治療方法則可以減少消化不良、腹脹和腹瀉等共同癥狀[14]；對(duì)于導(dǎo)致癥狀群內(nèi)其他癥狀出現(xiàn)的前哨癥狀，如疼痛造成睡眠障礙和疲勞，治療疼痛可以解決相關(guān)癥狀。

3 結(jié)直腸癌病人癥狀群的研究現(xiàn)狀

結(jié)直腸癌病人在病程中會(huì)經(jīng)歷多種以集群形式共存的癥狀如疲乏、疼痛、惡心、睡眠障礙、焦慮、抑郁等，影響其生活質(zhì)量[15-16]，對(duì)癥狀群的確立是結(jié)直腸癌癥狀群管理和干預(yù)的前提。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者分別通過(guò)橫斷面調(diào)查研究及縱向研究方法，對(duì)結(jié)直腸癌病人癥狀群開(kāi)展了研究。

3.1 結(jié)直腸癌病人癥狀群的橫斷面調(diào)查研究 Agasi-Idenburg等[17]對(duì)大腸癌病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人存在疼痛癥狀群(疼痛、睡眠障礙)和情感癥狀群(焦慮、疲乏、抑郁)。Aprile等[18-19]研究得出結(jié)直腸癌化療病人存在4個(gè)癥狀群：心理癥狀群(焦慮、抑郁)、胃腸道癥狀群(惡心、嘔吐等)、皮膚相關(guān)癥狀群(皮膚干燥、皮疹等)和呼吸相關(guān)癥狀群(咳嗽、呼吸困難等)。Rich[20]發(fā)現(xiàn)了在結(jié)直腸癌病人中存在疲乏-食欲下降-睡眠受損癥狀群。國(guó)內(nèi)學(xué)者胡豐陽(yáng)[21]對(duì)Ⅱ～Ⅲ期直腸癌術(shù)前放化療病人采用中文版記憶癥狀評(píng)估量表(MSAS-Ch)調(diào)查后得出5個(gè)癥狀群：胃腸道癥狀群、能量不足癥狀群、心理相關(guān)癥狀群、神經(jīng)相關(guān)癥狀群及其他副反應(yīng)相關(guān)癥狀群，各癥狀群嚴(yán)重度與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。李桂等[22]的研究中采用安德森癥狀量表-胃腸道腫瘤模塊中文版(MDASI-GI)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)合主成分分析法得出5個(gè)癥狀群：消化道-心理癥狀群、疼痛-腹脹癥狀群、嘔吐-麻木癥狀群、病感癥狀群及腹瀉-口腔相關(guān)癥狀群。李萍等[23]對(duì)大腸癌術(shù)后化療病人利用探索性因子分析方法發(fā)現(xiàn)了上消化道癥狀群(惡心、嘔吐)、情緒癥狀群(苦惱、悲傷)、疲乏相關(guān)癥狀群(疼痛、疲乏、睡眠不安、嗜睡)、排泄相關(guān)癥狀群(腹脹、便秘、腹瀉)。

雖然以上研究調(diào)查的是同質(zhì)性癌癥病人，但由于使用的癥狀評(píng)估工具及分析方法不同而造成癥狀群的命名及構(gòu)成存在差異，造成不同的研究缺乏可比性，給臨床工作人員對(duì)病人的癥狀管理造成困惑。Skerman等[24]提出因子分析方法較主成分分析、聚類(lèi)分析等方法更適用于癥狀群的分類(lèi)，因?yàn)槠淇梢酝诰虬Y狀間相互關(guān)聯(lián)的潛在因素[25]。提示在未來(lái)的研究中應(yīng)盡量采用統(tǒng)一的評(píng)估工具及科學(xué)的分析方法，并結(jié)合質(zhì)性研究深入挖掘病人的癥狀體驗(yàn)，這樣得出的結(jié)果與前人的研究才具有可比性，對(duì)臨床工作人員的指導(dǎo)意義更大。雖然不同的研究得出的癥狀群存在差異，但值得肯定的是結(jié)直腸癌病人均存在一定數(shù)量的癥狀群，其中以疲乏為核心癥狀的能量不足癥狀群、心理癥狀群是結(jié)直腸癌病人穩(wěn)定的癥狀群，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尤其重視病人疲乏、睡眠障礙、負(fù)性情緒等癥狀的評(píng)估，采取前瞻性的預(yù)防措施，在緩解病人軀體癥狀的同時(shí)給予情感支持，引導(dǎo)病人積極面對(duì)，緩解其癥狀負(fù)擔(dān)。

3.2 結(jié)直腸癌病人癥狀群的縱向調(diào)查研究 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)結(jié)直腸癌病人癥狀群的研究多以橫斷面研究為主，縱向研究相對(duì)缺乏。郝建玲[26]使用“中國(guó)大腸癌造口病人癥狀評(píng)估量表”調(diào)查大腸癌造口病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(半個(gè)月、1個(gè)月及3個(gè)月)存在的癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人均存在心理癥狀群、能量缺乏癥狀群、疼痛癥狀群及食欲下降-排泄相關(guān)癥狀群，但每個(gè)時(shí)間點(diǎn)癥狀群包含癥狀的數(shù)目及癥狀發(fā)生頻率、癥狀嚴(yán)重程度不同，且癥狀群嚴(yán)重程度隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。

以上研究結(jié)果表明結(jié)直腸癌病人癥狀群具有時(shí)序性特點(diǎn)，給癥狀群的管理帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。然而目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)結(jié)直腸癌病人癥狀群的縱向研究甚少，可能是因?yàn)榭v向研究需要的樣本量更大，病人由于身體原因到后期會(huì)出現(xiàn)樣本量流失的情況，造成資料的不充分。今后的研究應(yīng)克服困難，探索此類(lèi)病人癥狀群隨時(shí)間的衍變情況，豐富結(jié)直腸癌病人的癥狀管理理論。

4 結(jié)直腸癌病人癥狀群的護(hù)理干預(yù)措施

癥狀是一種主觀體驗(yàn)，有效的干預(yù)可減輕結(jié)直腸癌病人的癥狀負(fù)擔(dān)。非藥物干預(yù)作為藥物干預(yù)的輔助手段更具有潛在的價(jià)值[27]。目前針對(duì)癥狀群的非藥物干預(yù)措施比較零散，并沒(méi)有形成體系。為進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，綜述并分析了當(dāng)前有效的干預(yù)措施，為完善干預(yù)的系統(tǒng)化和提高護(hù)理質(zhì)量提供參考。

4.1 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為療法是一種結(jié)構(gòu)化的心理治療方法，通過(guò)改變病人的思維、信念及行為來(lái)改變不良認(rèn)知，從而達(dá)到消除病人不良情緒和行為的目的[28]。該方法內(nèi)容豐富、實(shí)施形式多樣，包括松弛療法、正念療法等，可采用個(gè)體或團(tuán)體授課、電話及網(wǎng)絡(luò)視頻授課[29]。Kwekkeboom等[6]采用認(rèn)知行為干預(yù)療法對(duì)86例晚期癌癥病人(包括結(jié)直腸癌病人)進(jìn)行為期2周的干預(yù)，讓其根據(jù)自身喜好自由選擇自我管理策略并記錄，2周后干預(yù)組病人疼痛、疲勞、睡眠障礙癥狀群嚴(yán)重程度低于對(duì)照組。王芹等[30-31]對(duì)化療期胃腸癌病人進(jìn)行為期5周的認(rèn)知行為干預(yù)，內(nèi)容包括①疾病、癥狀認(rèn)知重建；②癌癥飲食宜和忌；③學(xué)習(xí)放松；④適量運(yùn)動(dòng)。結(jié)果顯示干預(yù)組病人消化道癥狀群、心理癥狀群、能量缺乏癥狀群較對(duì)照組有所改善，且干預(yù)組病人疾病認(rèn)知及生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。顧小燕等[32]探索了正念減壓療法對(duì)大腸癌放化療病人焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量的影響，顯示此療法可降低病人的負(fù)性情緒并改善睡眠質(zhì)量。

4.2 心理教育干預(yù) 心理教育干預(yù)在癌癥病人的癥狀管理中應(yīng)用廣泛，其目標(biāo)是傳遞信息，如疾病概念、病因、癥狀和治療等；釋放情感，如相互交流、相互理解等；心理輔導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)患合作；幫助病人自助，如為病人提供癥狀管理指導(dǎo)及技能儲(chǔ)備，提升其對(duì)疾病的控制力，進(jìn)而提高病人自我管理效能[33]。Zhang等[34]在Bandura理論的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了增強(qiáng)病人自我效能的干預(yù)措施，對(duì)152例結(jié)直腸癌病人實(shí)施為期6個(gè)月的干預(yù)，包括以下內(nèi)容：①面對(duì)面訪談，確定個(gè)人癥狀的自我管理需求和策略；②發(fā)放癥狀管理、運(yùn)動(dòng)和飲食建議等資料；③提供指導(dǎo)放松技巧的錄音以應(yīng)對(duì)化療有關(guān)的不良反應(yīng)；④健康指導(dǎo)電話隨訪，包括對(duì)癥狀困擾、化療不良反應(yīng)和自我管理策略的指導(dǎo)，提供支持與鼓勵(lì)。結(jié)果顯示干預(yù)組病人癥狀困擾、焦慮和抑郁程度低于對(duì)照組。提示腫瘤科護(hù)士處于管理的最佳位置，護(hù)士主導(dǎo)的心理教育干預(yù)措施對(duì)提高結(jié)直腸癌病人的自我效能感和心理健康有促進(jìn)作用，可幫助病人參與癥狀管理。

4.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以臟腑學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為核心，通過(guò)刺激特定穴位發(fā)揮療效[35]。其操作簡(jiǎn)便、方法靈活，在癌癥病人癥狀群管理方面發(fā)揮著重要作用，越來(lái)越受到病人青睞。王春霞等[36]采用耳穴貼壓的方法，選取大腸、腹、心、神門(mén)等作為刺激部位，術(shù)后第2天開(kāi)始給予耳穴貼壓干預(yù)，每次每穴按壓2 min，每天按壓4次，共2周。與常規(guī)護(hù)理組相比，干預(yù)組病人在疼痛-疲乏癥狀群的改善上優(yōu)于對(duì)照組。黎治平等[37]在熱敏灸治療大腸癌化療病人的癥狀群研究中，穴取三陰交、血海、足三里等熱敏點(diǎn)穴位，分別進(jìn)行回旋、雀啄、往返、溫和灸操作，每日1次，5 d為1個(gè)療程，每位病人接受4個(gè)療程治療，證明熱敏灸能夠有效改善大腸癌病人化療后的不良癥狀，尤其減輕胃腸道反應(yīng)及手麻反應(yīng)。表明中醫(yī)護(hù)理技術(shù)值得臨床推廣和應(yīng)用，在實(shí)施時(shí)需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，以保證其發(fā)揮最大效果。

5 小結(jié)

癌癥已成為慢性病范疇，在延長(zhǎng)病人生存期的同時(shí)，保障其生活質(zhì)量亦是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病人的癥狀體驗(yàn)，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀測(cè)癥狀的變化，把握癥狀群在疾病進(jìn)展和治療過(guò)程中的衍變形態(tài)，為醫(yī)護(hù)人員提供更具科學(xué)性的循證依據(jù)。在癥狀群確立的方法上，利用癥狀的不同維度可得出的癥狀群數(shù)目或癥狀構(gòu)成會(huì)存在差異，未來(lái)的研究可以在同質(zhì)人群中采用同一癥狀評(píng)估工具的不同維度進(jìn)行分析并結(jié)合質(zhì)性研究，探索出最適合分析癥狀群的維度以便更科學(xué)地管理癥狀群。

針對(duì)結(jié)直腸癌病人癥狀群干預(yù)措施的研究還處于起步階段，未來(lái)應(yīng)多探索結(jié)直腸癌病人癥狀群的發(fā)生機(jī)制，采用評(píng)判性思維和癥狀科學(xué)知識(shí)來(lái)識(shí)別潛在的共同病因，從而采取更具針對(duì)性的干預(yù)措施。在癥狀的管理方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的健康教育，讓病人意識(shí)到某些癥狀會(huì)同時(shí)出現(xiàn)并相互關(guān)聯(lián)，有助于病人做好準(zhǔn)備，更好地應(yīng)對(duì)總體癥狀負(fù)擔(dān)，提高病人自我管理效能。癥狀群的管理是一個(gè)有前景的管理方向，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)癥狀管理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，如創(chuàng)建多學(xué)科、多中心癥狀管理小組，編寫(xiě)癥狀群管理指南等，探索出符合我國(guó)國(guó)情的癥狀管理措施。