劉 薪，謝 姣，王亞青，楊 卓，曹會(huì)平，馬睿晨，尹英瑩，遲紅麗

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以漸進(jìn)性氣道阻塞為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。其起病隱匿且緩慢，病程較長(zhǎng)，病人肺功能受損，且常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力下降、呼吸困難等不良癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]。有數(shù)據(jù)顯示，每年約有300萬(wàn)人死于COPD，預(yù)計(jì)到2020年COPD將成為世界第三大常見(jiàn)死因[2]。而我國(guó)60歲及以上的人群中，COPD的患病率已高達(dá)15%，成為威脅老年人身體健康的常見(jiàn)慢性疾病之一[3]。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)、快速發(fā)展，人口老齡化現(xiàn)象愈加突出，老年COPD病人的發(fā)病率和病死率也呈現(xiàn)增高趨勢(shì)[4]。肺康復(fù)是一種綜合性干預(yù)措施，不僅可減輕老年COPD病人的不良癥狀，還能改善其生活質(zhì)量[5]。但由于資源短缺、費(fèi)用昂貴、交通及便利性等問(wèn)題，院外病人肺康復(fù)依從性較差[6]。遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)可促進(jìn)老年COPD病人將康復(fù)有效地融入日常生活中，同時(shí)在一定程度上減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。因此，本研究對(duì)老年COPD病人遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)進(jìn)行綜述。

1 遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)的相關(guān)概念

2013年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)提出COPD病人的居家肺康復(fù)是基于家庭環(huán)境為病人提供的肺康復(fù)服務(wù)，其中肺康復(fù)是通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估以及在個(gè)體化治療的基礎(chǔ)上采取的綜合性干預(yù)措施[8]。這一康復(fù)方案主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持等，可幫助病人在家中實(shí)現(xiàn)肺康復(fù)[9]。將康復(fù)與遠(yuǎn)程技術(shù)結(jié)合的遠(yuǎn)程康復(fù)可充分發(fā)揮通信技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的信息承載量大且信息傳播快捷、模式多樣以及跨越時(shí)空界限等特點(diǎn)，為病人提供方便、可靠的康復(fù)指導(dǎo)[10]。目前通過(guò)遠(yuǎn)程技術(shù)為病人提供康復(fù)服務(wù)已廣泛應(yīng)用于COPD[11]、哮喘[12]、心力衰竭[13]、腦卒中[14]等病人。其中醫(yī)護(hù)人員通過(guò)遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備向老年COPD病人提供居家肺康復(fù)，不僅可滿足病人在家中進(jìn)行肺康復(fù)的需求，改善病人不良癥狀，還能促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。老年COPD病人遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)已在澳大利亞、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展[2,15]，這一方案在中國(guó)尚處于探索階段。

2 遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)設(shè)備的選擇

目前，遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)設(shè)備包括智能手機(jī)、計(jì)算機(jī)/平板電腦、智能化傳感設(shè)備等，具有運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育、記錄監(jiān)測(cè)等多種功能[16]。

2.1 智能手機(jī) 智能手機(jī)是最受老年COPD病人歡迎的設(shè)備[17]。智能手機(jī)便于攜帶、操作簡(jiǎn)單、適合老年人使用，除了基本的錄制或?yàn)g覽居家肺康復(fù)訓(xùn)練視頻，發(fā)送語(yǔ)音和短信等功能外，還可以下載與肺康復(fù)相關(guān)的應(yīng)用程序，或者打開(kāi)定位功能對(duì)運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行監(jiān)測(cè)。澳大利亞學(xué)者Ding等[2]的一項(xiàng)研究中，老年COPD病人使用智能手機(jī)中的居家健康日記應(yīng)用程序記錄疾病相關(guān)信息，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可了解到病人隨時(shí)間變化的癥狀和體征，隨后通過(guò)電話聯(lián)系病人以提供咨詢服務(wù)和干預(yù)。6個(gè)月后，老年COPD病人痰量、呼吸困難癥狀均有明顯改善，病人的再次住院率和急診訪問(wèn)次數(shù)明顯減少。劉泓等[18]對(duì)老年穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行為期12周的遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)指導(dǎo)，通過(guò)智能手機(jī)聯(lián)系病人，了解病人的健康和生活狀況，監(jiān)督病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，研究發(fā)現(xiàn)病人的軀體活動(dòng)能力以及衰弱狀態(tài)明顯改善。通過(guò)智能手機(jī)給病人提供遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)具有時(shí)空方面的便捷性，以輔助醫(yī)療服務(wù)，改善病人的健康狀況。

2.2 計(jì)算機(jī)/平板電腦 計(jì)算機(jī)或平板電腦的康復(fù)系統(tǒng)可幫助病人進(jìn)行遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)，或提供高清視頻以供醫(yī)患溝通交流，進(jìn)行“面對(duì)面”教育及指導(dǎo)。澳大利亞學(xué)者Tsai等[11]的研究中，老年COPD病人被隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組，經(jīng)驗(yàn)豐富的物理治療師將帶有內(nèi)置攝像頭的平板電腦、下肢循環(huán)測(cè)力儀以及脈搏血氧計(jì)等設(shè)備送至病人家中，以便在研究期間使用與監(jiān)測(cè)。病人通過(guò)平板電腦中的實(shí)時(shí)視頻會(huì)議軟件與其他病人以及物理治療師交流。在物理治療師的監(jiān)督與指導(dǎo)下，病人每周進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練3次，為期8周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組病人與對(duì)照組病人相比，運(yùn)動(dòng)能力、焦慮、抑郁、自我效能有明顯改善，且滿意度和依從性較高。美國(guó)學(xué)者Albores等[19]給25例老年COPD病人提供基于計(jì)算機(jī)的居家肺康復(fù)項(xiàng)目，康復(fù)項(xiàng)目是通過(guò)任天堂家庭鍛煉計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行，其中包括耐力訓(xùn)練以及上、下肢活動(dòng)，每次至少30 min，每周5次。干預(yù)6周后，老年COPD病人的呼吸困難癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況有明顯改善。

2.3 智能化傳感設(shè)備 智能化傳感設(shè)備通過(guò)嵌入式?jīng)Q策支持，增強(qiáng)用戶友好性以及對(duì)多參數(shù)的監(jiān)測(cè)來(lái)提高病人居家肺康復(fù)依從性以及健康監(jiān)測(cè)能力。這些設(shè)備既可測(cè)量生命體征，還可測(cè)量身體活動(dòng)變化，對(duì)生理參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。意大利學(xué)者Bernocchi等[13]給112例老年COPD合并慢性心力衰竭病人提供遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)干預(yù)，通過(guò)脈搏血氧儀、便攜式單導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)、微型測(cè)力計(jì)、計(jì)步器等智能化傳感設(shè)備對(duì)病人生命體征、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等進(jìn)行實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和記錄。4個(gè)月后病人的運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難癥狀以及健康狀態(tài)均有明顯改善。加拿大學(xué)者Stickland等[20]通過(guò)智能化傳感設(shè)備監(jiān)測(cè)老年COPD病人生理數(shù)據(jù)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)查閱計(jì)算機(jī)終端數(shù)據(jù)，向病人提供反饋信息，為其進(jìn)行的居家肺康復(fù)設(shè)定具體目標(biāo)，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持鍛煉。干預(yù)6個(gè)月后病人的生活質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)能力有明顯改善。選擇智能化傳感設(shè)備對(duì)老年COPD病人的生理機(jī)能進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，通過(guò)量化生理指標(biāo)為疾病變化提供及時(shí)干預(yù)，以改善病人相關(guān)癥狀。但病人年齡較大，缺乏遠(yuǎn)程設(shè)備使用知識(shí)，面臨的信息負(fù)荷過(guò)大是影響遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)開(kāi)展的重要影響因素。

3 遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)方式

3.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

3.1.1 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練主要包括克服彈性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和負(fù)重抗阻訓(xùn)練?？朔椥赃\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括彈力帶訓(xùn)練等內(nèi)容；負(fù)重抗阻訓(xùn)練包括使用啞鈴或杠鈴等負(fù)重物體進(jìn)行干預(yù)。美國(guó)學(xué)者Covey等[21]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，干預(yù)組老年COPD病人每周使用2～15磅的啞鈴進(jìn)行3次抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練量為1組，每組10～20次。病人還可觀看運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練視頻伸展身體主要關(guān)節(jié)。12個(gè)月后病人的手臂肌肉質(zhì)量有明顯改善，呼吸困難有改善的趨勢(shì)。陳奕[22]的研究將70例老年COPD病人隨機(jī)分組，對(duì)照組病人接受常規(guī)健康教育，干預(yù)組病人在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上，使用彈力帶以及自身重力抵抗來(lái)進(jìn)行下肢抗阻訓(xùn)練(小腿前群肌練習(xí)、小腿后群肌練習(xí)、大腿外展練習(xí)、直抬腿練習(xí)、俯臥位伸髖練習(xí)、提踵練習(xí))，每次20～30 min，每周3次。研究者通過(guò)電話隨訪，必要時(shí)家庭隨訪指導(dǎo)。結(jié)果顯示，病人的COPD癥狀、運(yùn)動(dòng)能力、肌肉力量、生活質(zhì)量、焦慮、抑郁狀態(tài)均有明顯改善?？棺栌?xùn)練通過(guò)改善病人的肌肉力量從而提高病人的運(yùn)動(dòng)能力，緩解病人的不適癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。

3.1.2 耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練主要包括步行、跑步、爬樓梯或使用提高耐力的器械等方式進(jìn)行訓(xùn)練。挪威學(xué)者Zanaboni等[7]為COPD病人設(shè)計(jì)的遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)方案中，病人每周進(jìn)行3～5次持續(xù)性的中等強(qiáng)度(博格評(píng)分最高可達(dá)4級(jí))跑步訓(xùn)練，或者3次1～4 min的間歇性高強(qiáng)度(博格評(píng)分最高可達(dá)6級(jí))跑步訓(xùn)練，兩種跑步方式的總訓(xùn)練時(shí)間每次均需達(dá)到30 min，訓(xùn)練期間醫(yī)護(hù)人員通過(guò)平板電腦開(kāi)通視頻會(huì)議以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程指導(dǎo)。英國(guó)學(xué)者Nolan等[23]的研究中，遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組病人每周至少進(jìn)行3次步行運(yùn)動(dòng)，每次30 min，持續(xù)8周，訓(xùn)練強(qiáng)度為博格評(píng)分的3～4級(jí)，研究者每周進(jìn)行1次電話隨訪，對(duì)照組病人接受醫(yī)院肺康復(fù)。結(jié)果顯示，病人的生活質(zhì)量在遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組與醫(yī)院肺康復(fù)組中產(chǎn)生的效果無(wú)明顯差異。耐力訓(xùn)練的強(qiáng)度較小，老年病人可耐受，因此耐力訓(xùn)練可以作為老年COPD病人院外的主要運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法。

3.1.3 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸和吸氣肌訓(xùn)練。老年COPD病人的呼吸肌長(zhǎng)期處于異常呼吸狀態(tài)，通過(guò)適度呼吸肌訓(xùn)練可以增加呼吸肌力，從而改善病人的呼吸困難等癥狀。伊朗學(xué)者Bavarsad等[24]的研究中，老年COPD病人在家中采用流動(dòng)容積式吸氣鍛煉器進(jìn)行為期8周的吸氣肌訓(xùn)練，每天15 min，每周6 d，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話監(jiān)督病人訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組病人與對(duì)照組病人相比，呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力均有明顯改善。劉敏等[25]將老年COPD病人隨機(jī)分至兩個(gè)干預(yù)組，一個(gè)干預(yù)組每周進(jìn)行1次遠(yuǎn)程居家呼吸肌訓(xùn)練，另一干預(yù)組每周進(jìn)行2次遠(yuǎn)程居家呼吸肌訓(xùn)練，持續(xù)8周。研究者通過(guò)智能手機(jī)監(jiān)督病人訓(xùn)練，記錄病人呼吸肌訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率和天數(shù)；了解病人病情并解答病人疾病相關(guān)問(wèn)題。8周后，兩組病人的運(yùn)動(dòng)能力和呼吸困難程度均較訓(xùn)練前有明顯改善。

3.2 健康教育 遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的面對(duì)面醫(yī)患交流方式向老年COPD病人提供健康教育。西班牙學(xué)者Casas等[26]將老年COPD病人隨機(jī)分至遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組和對(duì)照組，遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組病人接受的健康教育內(nèi)容包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及給藥技術(shù)，指導(dǎo)非藥物治療以及疾病自我管理，提供疾病惡化期間應(yīng)采取的對(duì)策。此外全科醫(yī)生給老年COPD病人提供區(qū)域教育課程以及COPD病人的標(biāo)準(zhǔn)治療計(jì)劃和治療指南手冊(cè)，研究者通過(guò)電話提供教育方案以及詢問(wèn)醫(yī)療資源的使用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的住院率和再次住院率與對(duì)照組相比明顯下降。英國(guó)學(xué)者Chaplin等[15]通過(guò)計(jì)算機(jī)上的應(yīng)用程序?yàn)槔夏闏OPD病人提供居家肺康復(fù)中的健康教育網(wǎng)絡(luò)課程，納入病人可瀏覽網(wǎng)站部分內(nèi)容，完成課程并通過(guò)檢測(cè)后即可獲得剩余部分內(nèi)容，以確保該方案的實(shí)施，使病人獲得足夠的居家肺康復(fù)知識(shí)。病人的運(yùn)動(dòng)能力和呼吸困難狀況在干預(yù)完成后明顯改善。

3.3 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 營(yíng)養(yǎng)不良是COPD病人常見(jiàn)的肺外表現(xiàn)，也是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其中20%～45%的COPD病人在疾病進(jìn)程中存在體重逐漸減輕的現(xiàn)象[27]。王麗娟等[28]將納入的老年COPD病人隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組病人接受常規(guī)飲食指導(dǎo)，干預(yù)組病人基于常規(guī)飲食指導(dǎo)上每日還需口服攝入450 kcal(1 kcal=4.186 kJ)的整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。研究者每周對(duì)干預(yù)組病人進(jìn)行2次電話隨訪以監(jiān)督其依從性，1個(gè)月后干預(yù)組病人營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)的比例明顯降低，血清白蛋白、前白蛋白、體質(zhì)指數(shù)以及肺功能明顯改善。鄺敏毅等[29]給老年COPD病人提供的遠(yuǎn)程飲食指導(dǎo)內(nèi)容包括制定每日營(yíng)養(yǎng)攝取計(jì)劃，按每日的能量消耗分配三大營(yíng)養(yǎng)素(脂肪、蛋白質(zhì)和糖類)的食物攝取量，指導(dǎo)病人補(bǔ)充適量的電解質(zhì)、維生素及微量元素。干預(yù)完成后，病人的肺功能以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善。通過(guò)遠(yuǎn)程設(shè)備為老年COPD病人提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案，可改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

3.4 心理支持 老年COPD病人長(zhǎng)期受疾病困擾，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降，易出現(xiàn)心理問(wèn)題。鄭凌等[30]通過(guò)2次家訪以及4次智能手機(jī)電話隨訪給居家COPD伴有抑郁的病人進(jìn)行理性情緒行為療法心理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括了解病人心理感受，幫助病人列出心理相關(guān)問(wèn)題清單，與病人探討不合理信念，指導(dǎo)病人對(duì)抗不合理信念等內(nèi)容。6周后，病人的抑郁、睡眠質(zhì)量、自我效能、總體幸福感以及運(yùn)動(dòng)能力有明顯改善。郭瑛等[31]通過(guò)智能手機(jī)電話隨訪給老年COPD伴抑郁的病人提供居家認(rèn)知行為療法，通過(guò)思維以及行為訓(xùn)練改變病人的不良認(rèn)知，以達(dá)到消除病人不良情緒和行為的目的。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在病人出院后的3個(gè)月以及6個(gè)月，抑郁癥狀有明顯改善。通過(guò)遠(yuǎn)程設(shè)備為老年COPD病人提供心理支持，可改善病人的負(fù)性心理情緒。

4 展望

過(guò)去幾年，國(guó)外已建立相對(duì)完善的遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)體系，給病人帶來(lái)一定益處。遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)打破區(qū)域限制，在一定程度上彌補(bǔ)了偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源的不足，進(jìn)一步提高和完善了大城市康復(fù)服務(wù)水平，極大促進(jìn)了醫(yī)療和保健事業(yè)的發(fā)展。2015年我國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》提出應(yīng)積極推動(dòng)遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)的發(fā)展，應(yīng)用可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變[32]。目前國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)模式尚處于探索階段，建立適于老年人的遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)模式不僅需考慮技術(shù)層面的問(wèn)題，還需考慮老年人的心理和生理特征。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需積極主動(dòng)學(xué)習(xí)遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)知識(shí)，以適應(yīng)新的康復(fù)服務(wù)模式。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展以及5G的推行，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員可與家庭醫(yī)生合作開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)”，為病人提供遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)水平和質(zhì)量，幫助農(nóng)村居民獲得便捷、有效的居家肺康復(fù)服務(wù)。如何建立適合我國(guó)的遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)模式將是未來(lái)研究的目標(biāo)與方向。