陳 嵐，吳志群

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。在危重病人EN的過(guò)程中極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀，有文獻(xiàn)總結(jié)了其發(fā)生率高達(dá)30.5%～65.7%，已成為危重病人重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加的主要原因之一[1-3]。而產(chǎn)生腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的危重病人中由胃腸道功能障礙導(dǎo)致的發(fā)生率為30%～70%，這取決于入院診斷、病前狀態(tài)、藥物、通氣方式和營(yíng)養(yǎng)狀況5個(gè)方面[4]。胃腸道功能障礙有各種不同的癥狀，包括有無(wú)腸鳴音、腹瀉、便秘、腹脹、嘔吐和胃殘余量過(guò)多等[5]。其中，胃殘余量(gastric residual volume,GRV)過(guò)多還可能導(dǎo)致危重病人的反流及誤吸，增加病人發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率。有文獻(xiàn)報(bào)道，危重病人發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率為9%～70%，因此而導(dǎo)致的病人死亡率高達(dá)70%[6]。而監(jiān)測(cè)危重病人的胃殘余量可以及時(shí)、有效預(yù)防病人的胃殘余量過(guò)多的現(xiàn)象，因此臨床一直將監(jiān)測(cè)胃殘余量視為危重病人EN過(guò)程中預(yù)防和評(píng)估喂養(yǎng)不耐受至關(guān)重要的方法。本研究就胃殘余量的定義及閾值、監(jiān)測(cè)胃殘余量的方法及意義進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員及早發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀，更好地實(shí)施EN提供參考。

1 胃殘余量定義及閾值

胃殘余量是指胃內(nèi)容物積貯未及時(shí)排空，也稱作胃潴留或胃排空延遲。胃殘余量是一種喂養(yǎng)不耐受的替代指標(biāo)，通常是由胃管里面抽吸出來(lái)的胃內(nèi)容物計(jì)算容量[7-8]，國(guó)內(nèi)認(rèn)為當(dāng)病人嘔吐4～6 h以前攝入的食物，或空腹8 h以上的胃殘余量>200 mL，可診斷為胃殘余量過(guò)多[9]。國(guó)外則認(rèn)為6 h胃殘余量>200 mL可定義為胃潴留，即可開(kāi)始調(diào)整輸注速度[7]。胃殘余量測(cè)量是腸內(nèi)喂養(yǎng)病人護(hù)理方案中的標(biāo)準(zhǔn)程序，常用于喂養(yǎng)耐受性的診斷[5]。人們普遍認(rèn)為，大量胃殘余量會(huì)使病人有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，因此需將胃殘余量控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，但大多數(shù)人建議設(shè)置較大范圍的閾值。

歐洲危重病協(xié)會(huì)(ESICM)臨床實(shí)踐指南建議延遲EN的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為胃殘余量監(jiān)測(cè)值>500 mL/6 h[12]。美國(guó)的一項(xiàng)區(qū)域調(diào)查顯示，不同地區(qū)對(duì)于停止喂養(yǎng)的胃殘余量是不一樣的，但總體認(rèn)為胃殘余量小于300 mL是可以接受的[10]。加拿大重癥監(jiān)護(hù)營(yíng)養(yǎng)指南[13-14]建議將胃殘余量閾值設(shè)置為250～500 mL，但也有其他的研究建議胃殘余量大于200 mL則停止EN，同時(shí)還存在一些研究表明最低的閾值應(yīng)設(shè)為500 mL[7,11]。2013年德國(guó)的營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)建議腹部手術(shù)的病人改為定期監(jiān)測(cè)胃殘余量，并將200 mL作為中止EN的閾值。在對(duì)臨床護(hù)士的一項(xiàng)調(diào)查中，95%以上的護(hù)士報(bào)告提到，他們只使用胃殘余量來(lái)確定EN耐受性，并以200～500 mL為閾值中斷喂養(yǎng)[5]。有學(xué)者就機(jī)械通氣病人誤吸預(yù)防做出證據(jù)總結(jié)并指出，胃殘留量200～500 mL時(shí)應(yīng)該引起關(guān)注并采取適當(dāng)措施來(lái)減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

一項(xiàng)調(diào)查顯示，超過(guò)97%的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士最常用的中斷喂養(yǎng)的閾值為200 mL和250 mL，約有25%的護(hù)士將在病人胃殘余量為150 mL時(shí)中斷喂養(yǎng)，僅有12.6%的護(hù)士表示胃殘余量達(dá)到500 mL時(shí)才中斷喂養(yǎng)[16]。

2 監(jiān)測(cè)胃殘余量的方法及意義

EN對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的病人相當(dāng)重要，而機(jī)械通氣危重病人不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)中斷會(huì)有嚴(yán)重感染心血管疾病、呼吸上皮再生受損、呼吸肌力減弱、長(zhǎng)期機(jī)械通氣等危險(xiǎn)[17-18]。除此之外，還會(huì)使住ICU的時(shí)間和住院時(shí)間分別延長(zhǎng)30%、50%[19]，而高胃殘余量是EN病人中斷喂養(yǎng)的重要原因之一[20]。雖然Elke等[21-22]研究了不監(jiān)測(cè)胃殘余量對(duì)病人的影響，并證實(shí)了不監(jiān)測(cè)胃殘余量與病人并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)相關(guān)性，但是Ozen等[16]關(guān)于胃殘余量的監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查顯示目前臨床最常用的預(yù)防和評(píng)估喂養(yǎng)不耐受的方法仍然是監(jiān)測(cè)胃殘余量。

2.1 注射器抽吸 一項(xiàng)ICU住院病人胃殘余量監(jiān)測(cè)調(diào)查分析顯示，82.4%監(jiān)測(cè)手段為注射器抽吸[23]。注射器抽吸法操作簡(jiǎn)單、方便，對(duì)病人不會(huì)產(chǎn)生不良影響，是早期廣泛使用的監(jiān)測(cè)胃殘余量的方法。傳統(tǒng)的方法是由護(hù)士每隔4 h從鼻飼管中抽吸胃內(nèi)容物，然后定量，一般用來(lái)表示EN不耐受的量從150～500 mL[11,24]。

Metheny等[25]進(jìn)一步研究了注射器抽吸法測(cè)量胃殘余量的方法，首先用60 mL注射器從飼管中抽取30 mL空氣，然后緩慢連續(xù)地吸入，有時(shí)需要重復(fù)這個(gè)過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)胃殘余量的測(cè)量。但是注射器抽吸也存在一定的弊端，注射器的型號(hào)、抽吸的力度、鼻飼管徑的大小等都是影響結(jié)果的因素，可能會(huì)造成測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確。Uysal等[26]研究證實(shí)了測(cè)量胃殘余量時(shí)先用注射器抽取30 mL空氣并以2～3 mL/s的速度進(jìn)行抽吸比不抽取空氣直接抽吸的測(cè)量結(jié)果更為準(zhǔn)確。這與Metheny等[25]的研究結(jié)果一致。根據(jù)這些結(jié)果，建議先用注射器抽取30 mL空氣，再以2～3 mL/s的速度進(jìn)行抽吸的方法。

2.2 超聲監(jiān)測(cè) 超聲監(jiān)測(cè)是一種非侵入性的、有效的、可在臨床廣泛使用的方法。床旁超聲可以迅速、便捷、反復(fù)地獲取影像，且不會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生傷害，運(yùn)用胃竇單切面法測(cè)量胃竇面積，并且通過(guò)相關(guān)模型可迅速計(jì)算出胃殘余量并及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案以給予病人更好的營(yíng)養(yǎng)支持[27]。陳衛(wèi)挺等[28]研究證實(shí)了通過(guò)床邊超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量的指導(dǎo)，不僅能增加病人營(yíng)養(yǎng)的攝入量，還能在一定程度上減少護(hù)理操作時(shí)間，運(yùn)用超聲監(jiān)測(cè)的方法估算胃殘余量可作為監(jiān)測(cè)危重病人胃殘余量的有效指標(biāo)，同時(shí)能更加客觀地指導(dǎo)EN安全實(shí)施。趙慶華等[29]研究對(duì)比了注射器抽吸與超聲監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，結(jié)果表明超聲監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度高于注射器抽吸法，但兩者抽吸量呈正相關(guān)，故在超聲監(jiān)測(cè)條件有限的情況下亦可采用注射器抽吸法。

2.3 白利度計(jì)監(jiān)測(cè) 白利度計(jì)測(cè)量法是先用白利度計(jì)測(cè)出營(yíng)養(yǎng)劑的白利度值，再用注射器抽吸病人少量胃內(nèi)容物測(cè)出另一個(gè)白利度值，最后運(yùn)用固定的公式計(jì)算出病人的胃殘余量。整個(gè)過(guò)程只需抽吸少量胃內(nèi)容物即可，避免了多次回抽帶來(lái)的誤差。周瑛等[30]研究了白利度計(jì)監(jiān)測(cè)對(duì)于機(jī)械通氣早期EN病人營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況，研究證實(shí)在喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)方面，白利度計(jì)監(jiān)測(cè)更有優(yōu)勢(shì)。丁瑜等[31]對(duì)比研究了50例病人超聲監(jiān)測(cè)與白利度計(jì)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，證明白利度計(jì)監(jiān)測(cè)相對(duì)于超聲監(jiān)測(cè)更加準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便易行。白利度計(jì)相比注射器抽吸與超聲監(jiān)測(cè)能更加真實(shí)、科學(xué)地測(cè)量胃殘余量。但是由于沒(méi)有具體的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，且周瑛等[30]的研究樣本量較小，所以關(guān)于白利度計(jì)監(jiān)測(cè)在臨床應(yīng)用的可行性還有待進(jìn)一步的研究。

除上述方法外，測(cè)量胃殘余量還可用胃排空檢查閃爍掃描、對(duì)乙酰基酚吸收試驗(yàn)、胃電阻抗檢測(cè)、13C-辛酸酯呼氣試驗(yàn)及超聲檢測(cè)等方法，但由于這些方法操作較為復(fù)雜，對(duì)護(hù)士要求較高，故在臨床難以得到廣泛應(yīng)用，還是以注射器抽吸和超聲監(jiān)測(cè)為主。

3 胃殘余量的臨床應(yīng)用

Metheny等[5]調(diào)查了美國(guó)危重協(xié)會(huì)2 289名護(hù)士，97%的護(hù)士表示他們?cè)诠ぷ髦袝?huì)運(yùn)用監(jiān)測(cè)胃殘余量的方式判斷腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受情況。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)332名護(hù)士的縱向研究表明通過(guò)監(jiān)測(cè)胃殘余量來(lái)評(píng)估及預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的比例高達(dá)89%[32]。英國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究表明超過(guò)58%的護(hù)士在給病人喂食前會(huì)監(jiān)測(cè)胃殘余量，27%的護(hù)士每隔4 h測(cè)量1次，17%的護(hù)士每隔6 h測(cè)量1次，大部分的受試病人表示若不常規(guī)進(jìn)行胃殘余量監(jiān)測(cè)會(huì)使他們感到不安[16]。令人驚訝的是，往往經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士比經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士似乎更常監(jiān)測(cè)胃殘余量。

趙慶華等[23]調(diào)查研究了2所醫(yī)院ICU護(hù)士關(guān)于胃殘余量監(jiān)測(cè)的應(yīng)用情況，調(diào)查結(jié)果顯示有50%的科室具有胃殘余量監(jiān)測(cè)方案，使用注射器抽吸為主要監(jiān)測(cè)方法的占82.4%。此外，有23.5%被調(diào)查者表示所在科室也會(huì)運(yùn)用超聲監(jiān)測(cè)為胃殘余量監(jiān)測(cè)主要方法，這表明超聲監(jiān)測(cè)已經(jīng)進(jìn)入了臨床運(yùn)用。目前，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有調(diào)查分析表明白利度計(jì)監(jiān)測(cè)法在臨床的應(yīng)用情況。劉靜等[33-34]研究探討了腹內(nèi)壓與胃殘余量聯(lián)合應(yīng)用可明顯降低早期EN喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，但仍需要更多大樣本的研究來(lái)證實(shí)這一方法的可靠性及實(shí)用性。

4 小結(jié)

對(duì)危重病人而言，早期EN有助于維持腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能，有效改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。因此，加強(qiáng)EN管理在危重病人的整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中起至關(guān)重要的作用。通過(guò)監(jiān)測(cè)胃殘余量適時(shí)掌握病人EN情況，并有效實(shí)施EN方案，促進(jìn)病人早日康復(fù)。目前，胃殘余量監(jiān)測(cè)仍是判斷EN是否耐受應(yīng)用最廣泛、實(shí)施最多的方法。盡管有學(xué)者質(zhì)疑胃殘余量監(jiān)測(cè)并不能準(zhǔn)確地判斷EN情況，但更為合理的監(jiān)測(cè)方法尚未研究出來(lái)之前，胃殘余量監(jiān)測(cè)仍將作為判斷喂養(yǎng)耐受性最簡(jiǎn)單有效的方法，并且應(yīng)納入到EN病人日常護(hù)理中。