劉 星

傳統(tǒng)的藝術治療是以對心理治療的分析性理解為基礎并作為這種治療形式的補充來實踐[1]。表達性藝術(expressive arts)將非言語的表達形式認為是人類交流的重要組成部分[2]。表達性藝術治療(expressive art therapy)是一種綜合多種藝術形式的治療方法，為人們的成長、發(fā)展和康復服務[3]。近幾十年來表達性藝術治療逐漸在各專業(yè)領域?qū)嵺`應用?，F(xiàn)將表達性藝術治療臨床應用研究進展綜述如下。

1 表達性藝術治療概述

表達性藝術治療作為一個獨立的專業(yè)實踐領域，起源于20世紀70年代早期。20世紀80年代末，相關的培訓課程在歐洲和北美逐漸開展。國際表達藝術治療協(xié)會(IEATA)成立于1994年，它鼓勵教育者、藝術家和治療師成為其會員，并為表達性藝術治療師設計了專業(yè)注冊流程。1996年歐洲開始提供該專業(yè)的碩士學位[4]。表達性藝術治療的一個關鍵特征是多模式的藝術過程與心理療法相整合[4]。在表達性藝術治療中可使用想象、儀式和創(chuàng)造性的過程，運用繪畫、雕塑、舞動、音樂、戲劇、詩歌或散文等藝術形式[3]。表達性藝術治療與藝術治療有所不同。在藝術治療中，藝術表現(xiàn)是主要的焦點。而在表達性藝術治療中，治療師根據(jù)參與者的情況選擇最佳的藝術形式，可使用一種或一系列藝術形式，可使用任何藝術形式的組合[4]。在表達性藝術治療中，藝術表達的過程本身就被認為具有治愈的潛力，利用各種藝術形式，從不同角度探索情感或身體體驗[1]。表達性藝術治療專注于創(chuàng)造過程，幫助人們以適當?shù)慕鉀Q方式處理和整合創(chuàng)傷性感受、減輕壓力[3]。它非常靈活，可在較小的空間內(nèi)，用簡單的材料實施，投資相對較少，應用廣泛，即使對身體活動受限的病人也可能有所幫助[5]。在表達性藝術實施過程中創(chuàng)造一個安全的環(huán)境非常重要。治療師不去解釋或評判藝術作品，任何作品都是受歡迎的，參與者彼此尊重對方的作品。在表達藝術治療的實踐中，需要考慮如即興創(chuàng)作、審美、空間、時間和身心聯(lián)結等諸多因素。其中，最重要是對治療對象需求的敏感度。此外，主體間的理解、支持、深度傾聽、給予空間的意愿、容忍混亂或不可預測狀態(tài)的能力以及同理心是治療互動的重要因素[6]。

2 表達性藝術治療臨床應用

經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，表達性藝術治療在美國[3,7-8]、加拿大[9]、挪威[1-2]、巴西[5]、南非[10]、阿拉伯[11]等國家和地區(qū)已逐漸應用。近年來，國內(nèi)有研究開始嘗試[12-13]。表達性藝術治療不僅適用于精神健康相關的病人，發(fā)展與學習困難領域，社會性需求者等，也適用于一般人群[14]。表達性藝術治療已在不同臨床領域進行實踐，如乳腺癌[14]、創(chuàng)傷后應激障礙、兒童性虐待、精神心理疾病、藥物濫用、帕金森病、阿爾茨海默病、厭食癥[11]、產(chǎn)科[13]以及臨終關懷[15]等。

2.1 在兒童及青少年中的應用 住院兒童的護理包括關注其心理情感需求、發(fā)展需求和社會功能。多數(shù)兒童在住院時會有各種擔憂，包括與父母和家庭成員分離、應對不熟悉的環(huán)境、忍受各種檢查和治療等。患兒可能會經(jīng)歷與住院相關的情境恐懼、焦慮和抑郁，表現(xiàn)為睡眠或飲食問題、行為異常[9]等。在美國的一項針對住院患兒的研究中實施了以手工創(chuàng)作為主要形式的表達性藝術治療，結果顯示患兒將手工作品視為代表內(nèi)在自我的伙伴和盟友，通過敘述和想象反映其內(nèi)在欲望，促進表達，有助于改善情緒，減輕壓力[3]。在加拿大一項表達性藝術治療研究中通過以小組為單位的即興創(chuàng)作戲劇短劇的形式，為患兒提供機會，表達對自己健康狀況的看法、對住院治療的擔憂以及失去家庭朋友支持的擔心等，幫助患兒緩解其恐懼和焦慮，結果患兒的憤怒、退縮及恐懼行為均有改善，提高了患兒處理情感問題的能力[9]。

兒童和青少年的性虐待對其情緒、軀體、行為、認知和關系發(fā)展都可能產(chǎn)生破壞性后果，并與心理障礙有關，導致如創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁癥、廣泛性焦慮、反社會行為、藥物濫用、飲食失調(diào)和自我毀滅等行為[9]。南非的一項研究顯示，表達性藝術治療為遭受性虐待兒童和青少年提供了一個安全的空間，進行自我探索和情感表達[10]。通過開展手工制作、拼貼畫、音樂治療、詩歌創(chuàng)作等形式的表達性藝術治療，能緩解其孤立感，有助于改善其自我意識、自尊和人際關系，可作為遭受性虐待青少年的替代治療策略。

難民兒童因復雜的創(chuàng)傷經(jīng)歷，處于發(fā)生心理障礙的高風險中。挪威的一項研究顯示，通過舞動、冥想等形式的表達性藝術干預，幫助人們關注資源和創(chuàng)造力，重建價值以及與他人的聯(lián)結，有助于難民兒童應對創(chuàng)傷癥狀，提高其生活滿意度，為未來發(fā)展建立希望[2]。

由于不良童年經(jīng)歷及長期在貧困、恥辱和有限的社會支持下養(yǎng)育子女，未成年母親的心理困擾普遍存在且嚴重。美國的一項研究探討了在未成年母親中實施以舞動、戲劇表演、音樂、講故事等形式的表達性藝術治療。通過聽覺、視覺、動覺和觸覺的體驗，未成年母親將身心聯(lián)結，與他人建立聯(lián)系，分享生活故事，與自我及他人的內(nèi)在生活相協(xié)調(diào)。研究結果提示將表達性藝術與支持性同伴群體相結合，對減輕未成年母親的焦慮和創(chuàng)傷癥狀有一定作用，能提高其對自身優(yōu)勢的認識，并促進其與孩子的積極聯(lián)系[7]。

2.2 在家庭暴力受害者中的應用 家庭暴力損害配偶關系和親子關系。目擊家庭暴力的孩子可能會表現(xiàn)出漠不關心、過分黏人或更嚴重的行為問題，影響個人成長。表達性藝術治療已被用于家庭暴力影響的干預中。在一項研究中受虐待的母親及其子女運用角色扮演、角色逆轉(zhuǎn)、鏡像、獨白及其他心理劇技巧來呈現(xiàn)記憶，通過繪畫創(chuàng)作表達創(chuàng)傷，反思個人優(yōu)勢并構想未來新的家庭生活。研究結果提示表達性藝術治療建立了安全、可信賴的環(huán)境，母子共同參與藝術創(chuàng)作，促使他們嘗試不同的親子互動策略，幫助其發(fā)現(xiàn)個人優(yōu)勢，重新審視并處理家庭暴力，更有自主權地去整合和創(chuàng)建未來[16]。

2.3 在精神心理疾病病人中的應用 精神病病人可能經(jīng)歷幻覺和妄想、思維模式和行為紊亂，常表現(xiàn)出行為的改變。在一項挪威開展的針對精神病病人的研究中使用了如繪畫、黏土創(chuàng)作以及寫作等多種形式的表達性藝術治療，研究結果提示病人能夠建立一個安全的群體并以支持的方式進行互動[1]。藝術探索有助于病人對疾病的認知理解，幫助病人以更好的方式應對疾病。

抑郁癥是一種常見的心境障礙，具有高發(fā)病、高復發(fā)、高致殘、高自殺率等特點。未經(jīng)治療或者未痊愈的病人中存在殘留癥狀，使抑郁癥慢性化，增加復發(fā)風險，使病人生活質(zhì)量和社會功能嚴重受損。一項針對抑郁癥病人的研究中，實施了以舞蹈治療、音樂治療、繪畫治療及戲劇(電影)為主要形式的表達性藝術治療，結果顯示在藝術創(chuàng)作過程中病人將自己潛意識中的情緒、沖突、價值觀及愿望等投射到作品上，釋放創(chuàng)造潛能，激發(fā)生命活力，能明顯改善殘留的抑郁和焦慮情緒[12]。

2.4 在癌癥病人中的應用 癌癥不僅給病人造成明顯的生理影響，還會帶來心理壓力[17]。病人容易產(chǎn)生抑郁和焦慮，進而影響生活質(zhì)量[18]。臨床上已越來越多地使用補充和替代醫(yī)學(complementary and alternative medicine)，幫助病人減輕癥狀、改善生活質(zhì)量及應對壓力。非藥物治療的相關研究正在逐步增加，包括以藝術為基礎的治療[19]。巴西的一項研究探討了表達性藝術治療對癌癥化療病人感受以及幸福感的影響[5]。研究結果顯示：團體表達性治療有助于恢復病人的幽默感，表達自我感受，緩解癥狀，改善人際關系，激發(fā)病人的創(chuàng)造力。美國的一項研究針對乳腺癌病人開展了以舞動、視覺藝術和創(chuàng)造性寫作為主要形式的表達性藝術治療[8]。研究結果顯示乳腺癌病人的生活質(zhì)量在定量和定性方面都有改善。一項質(zhì)性研究結果表明，表達性藝術治療有助于乳腺癌病人緩解焦慮，與他人產(chǎn)生共鳴，找回自我能力感，使病人在安全的過程中重拾控制感，非常適用于不習慣直接表露情感的華人女性[20]。

2.5 在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應用 產(chǎn)婦經(jīng)歷妊娠分娩的特殊時期，由于生理心理的變化，產(chǎn)后出現(xiàn)焦慮、抑郁負性情緒的發(fā)生率較高，不僅給產(chǎn)婦造成痛苦，影響其人際交往及社會關系，還可能對新生兒帶來不良影響。一項研究探討了表達性藝術治療對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦負性情緒作用，結果提示通過開展以繪畫、音樂、舞蹈等形式的表達性藝術治療，有助于產(chǎn)婦自我表達，增加其社會交流，緩解產(chǎn)婦負性情緒，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

3 表達性藝術治療的進展

3.1 人員培訓方面 表達性藝術治療由經(jīng)過專業(yè)培訓和注冊的藝術治療師引導。藝術治療師是接受包括藝術、精神分析理論、職業(yè)和康復治療、精神病學和心理學等培訓的專業(yè)人員[13]。治療師必須與聲音、意象、動作、戲劇和文字互動，以面對治療對象的需要。隨著表達性藝術治療逐漸推廣應用，對于大多數(shù)健康和社會保健服務機構而言，僅僅由治療師實施表達性藝術治療可能并不實際。而進行表達性藝術治療的基礎培訓可能是最可行和最實際的舉措[15]。有研究開展了以工作坊為形式的、針對健康照顧者的短期培訓，對學員進行表達性藝術治療概念以及不同藝術形式的應用實踐等培訓，研究結果顯示短期培訓有助于學習者了解服務對象，提高非藥物癥狀管理、基于循證的社會心理護理等多種能力[15]。學習者通過在安全和非評判的環(huán)境中，進入服務對象的內(nèi)心世界，改善治療關系，成為富有同理心的從業(yè)者。短期培訓有助于多學科合作，幫助護士等醫(yī)務人員了解表達性藝術，有利于表達性藝術治療的臨床推廣。

3.2 所用媒介方面 表達性藝術治療所使用的傳統(tǒng)媒材，如繪畫材料、手工材料、雕塑材料等，常需不斷更換，且大部分材料和作品需要物理空間儲存。而用創(chuàng)意軟件和互聯(lián)網(wǎng)作為媒介已在表達性藝術治療中逐漸開展。其優(yōu)勢包括：可隨時保存正在進行的創(chuàng)作；任何時候都可查看作品，進行回顧及進度評估；需要較少的物理空間來存儲作品；作品易于與他人分享等[21]。另外，計算機媒介可促進音樂、舞動等傳統(tǒng)形式的運用或與之相結合。對于某些有身心障礙的病人來說，基于計算機技術的藝術治療可能比傳統(tǒng)的藝術治療方法更有益，更好地滿足肢體癱瘓、腦卒中及腦損傷等病人的治療需求。已有在住院兒童、精神病病人、情緒行為障礙的學生中借助計算機技術開展表達性藝術治療的研究[21]。

4 小結

經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，表達性藝術治療已逐步在各臨床領域應用。現(xiàn)有研究中其具體形式和媒介、實施方法及評價指標等差異較大。研究方法上以病例研究居多，大部分研究沒有對照組或采用非隨機對照研究。樣本量通常較小，難以檢驗人口統(tǒng)計學因素對研究結果的影響。評價其效果的指標主要有兩類：第一類是質(zhì)性結局指標，主要通過訪談、觀察或者對作品的分析等來反映病人的內(nèi)心體驗、情緒以及行為的變化[1,3,7-10,16]，有較大的主觀性，難以直觀進行比較；第二類是量化結局指標，測量干預前后的生活滿意度[2]，情緒和唾液皮質(zhì)醇水平[3]，生活質(zhì)量、精神健康狀況和對自身身體態(tài)度[8]，行為變化[9]，自尊和人際關系[10]，創(chuàng)傷相關癥狀[7]以及焦慮抑郁[12-13]等指標的變化。未來研究可嘗試使用基于群體比較的定量研究來評估干預措施的有效性，使用隨機對照設計和更大的樣本量來探討表達性藝術治療在不同人群中的有效性，并探討中介變量、調(diào)節(jié)變量的影響。另外，在臨床環(huán)境中實施表達性藝術治療有很多需要考慮的因素，如病人的活動能力、交流能力、各種治療以及醫(yī)療環(huán)境的限制。如何更好地將表達性藝術治療與臨床醫(yī)療活動結合起來，使病人受益，還需要進一步探索。