程 瑜 彭玉婷 韋 瑋

（中山大學，廣東 廣州 510275）

一、引 言

“因病致貧”“因病返貧”是農村貧困地區(qū)突出的社會問題。國務院扶貧辦2015年的調查顯示，全國貧困農民中因病致貧的占42%，比例最高。[1]疾病導致貧窮，貧窮加劇疾病，疾病和貧窮之間形成了惡性循環(huán)，嚴重影響著農民脫貧致富和農村經濟發(fā)展。因此，解決“因病致貧”“因病返貧”問題是精準扶貧工作的重要內容。

云南省是全國健康扶貧人群數量最多、任務最艱巨、脫貧難度最大的地區(qū)之一。[2]為貫徹落實習近平總書記于2013年提出的“精準扶貧”方針政策，2017年，《云南省健康扶貧30條措施》出臺，[3]最終實現了建檔立卡貧困人口基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助全覆蓋，貧困群眾政策范圍內自付費用比例在10%左右，[4]成效顯著。

但慢性病仍是農村醫(yī)療體系的巨大負擔，是云南省健康精準扶貧工作的難點和痛點。①其中，高血壓值得特別關注。李鴻浩等人在西部住院病人中發(fā)現，高血壓排在慢性病發(fā)病率的第三位。[5]筆者在本研究的田野點——云南省鳳慶縣某村獲得的數據也印證了高血壓在西部地區(qū)的高發(fā)：當地鎮(zhèn)醫(yī)院2019年公示的《健康扶貧動態(tài)一覽表》顯示，全鎮(zhèn)有建檔立卡貧困人口5417人，因病致貧155人，因病返貧12人，高血壓374人，2型糖尿病31人，該村總慢性病人口為176人，其中高血壓人口為100人，比例高達57%，且因高血壓并發(fā)其他疾?。X出血、腦梗塞、腦血栓、糖尿病等）的人數占總慢性病人口的32.7%。可見高血壓給當地帶去了較重的醫(yī)療負擔。

本研究田野點是云南省鳳慶縣東北部的一個村落，距縣城80公里，氣候溫涼低熱，雨量充沛，濕度和溫差較大，自然資源豐富。該村有鄉(xiāng)村住戶1019戶，人口3674人（2018年），分5個自然村，本研究所得的大部分田野資料來自于鎮(zhèn)政府所在的自然村。鳳慶縣在2019年初實現了全縣脫貧，但當地扶貧的成功經驗仍舊可以成為我們討論精準扶貧的重要個案。

國內關于健康精準扶貧的討論大多數著眼于完善貧困地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系，提升貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生保障和健康水平，[6]探討政策制定和治理機制、探究醫(yī)保在精準扶貧中的作用、探索地方實踐經驗等，[7][8][9][10]重視采集和分析數據，并用數據評估貧困影響因素和扶貧結果。

而醫(yī)學人類學將健康與疾病的問題置于整體性的社會文化框架之中，正視在疾病認知與行為方面存在的文化差異，探討人們對疾病成因與意義的認識、醫(yī)患溝通方式與就醫(yī)選擇傾向等，[11]關注疾病、醫(yī)療系統(tǒng)和社會政治經濟結構之間的關系。[12]比如一些學者關注到了地方性疾病的發(fā)病原因及其地方性治療方式，認為環(huán)境因素、傳統(tǒng)的生活習慣和行為方式都深刻地影響了當地的疾病發(fā)展。[13][14][15][16]其中，劉凡、周大鳴明確指出，源于地方性知識的疾病認知與應對策略是其健康自我治理意識與能力的體現，相關研究有利于探索提升民族地區(qū)健康維護和健康扶貧整體效果的方式。[17]此外，萊斯利（C.Leslie）在20世紀70年代初提出了多元醫(yī)療（Medical Pluralism）概念，指明了一個區(qū)域內多種醫(yī)療體系并存、競爭的格局。[18]程瑜就水族的民族醫(yī)學實踐和侗寨婦女的就醫(yī)選擇展開研究，認為在多元醫(yī)療體系下，疾病在不同人群身上呈現出不同的表現形式和應對方式。[19][20]余成普用一個侗族村寨的鮮活案例呈現了多元醫(yī)療復雜的運行狀態(tài)。[21]

基于以上文獻，本研究的思路如下：一是明確貧窮如何導致疾病，探索當地多發(fā)病的社會歷史成因和時代內涵。二是梳理當地醫(yī)療體系、醫(yī)療資源的現狀，剖析當地人在特定身體觀、疾病觀下的就醫(yī)選擇，反思政策瞄準的困境，明確疾病治療觀念如何導致和加重貧困。三是結合前兩者，檢驗當地健康精準扶貧政策落地的效果，并最終提出改進民族地區(qū)健康精準扶貧工作的建議。

二、從貧困到疾病：身體記憶與社會發(fā)展

20世紀末，瑪格麗特·洛克（Margaret Lock）提出地方生物學（Local Biologies）概念，強調生物和文化長期交織而導致的生物社會差異，將獨特生活方式、飲食和生活環(huán)境納入地方健康狀況的影響因素之中。[22]余成普嘗試對我國建國以來農村疾病譜系的變遷建立解釋框架，將慢性病分為過度損耗類和過量攝取類，認為二者實質上都是農民早年經歷的身體再現，社會制度、生計模式、文化心態(tài)、身體習性和健康疾病之間存在著復雜關系。[23]也有國外學者認為，物質因素影響健康水平，一方面是窮人可獲得的基礎設施和社會服務更少，另一方面是童年時期物質匱乏的人會在以后的生活中延續(xù)“不健康”的行為，導致更糟糕的健康結果，從而很難跳出貧困。[24]這些研究都肯定了因貧致病的可能性，揭示了疾病與貧困相互纏繞的關系。

生物醫(yī)學界公認高鈉飲食和吸煙以及不合理的飲食結構是誘發(fā)高血壓的重要風險因素，而筆者調研村落的村民飲食和生活習慣恰恰體現了這三點。接下來筆者將著重分析這些行為的社會背景以及對于當地人的意義，以揭示如果我們試圖從當地人的生活中消除掉這些疾病風險因素將會遭遇哪些困難。

一是高鈉飲食。在食物匱乏的年代，人們都喜歡制作耐存放的食物來應對饑荒，但在當地，嗜咸習慣離不開其氣候特點與經商歷史。當地溫差大、濕度大，食物不易保存，人們在日常生活中就習慣用大量的鹽來腌制食物。以前商人們常長途跋涉，更傾向攜帶既輕便又高熱量的、不易腐爛的食物，如火腿、鹵腐、醬油等。久而久之，保存時間長短成為衡量食物品質的重要標準之一，如：“好的鹵腐鹽巴要夠，不夠就酸，味道就不好，時間保存不長?！?/p>

隨著腌制食物成為當地飲食文化名片，高鈉飲食習慣更加難以改變——當地村志就把本地醬油“久存不起醭”作為一大優(yōu)點大力宣傳，并把腌制食物水平作為評價婦女持家本事的標準。繁復的食物制作工藝背后是人們濃厚的地方文化自豪感，是對當地文化的堅守?？梢?，地方口味并非隨機、無根可循的偏好，而是和當地地理條件、社會歷史、集體記憶相關，嵌入一代又一代人的記憶當中，并在祭祀、節(jié)日等社會生活中復制傳承，成為人們身份認同的載體。

二是抽煙。當地煙草種植歷史悠久，土煙是村里最早種植的經濟作物之一，最早可追溯到明代?？緹熓钱數厝嗣駝?chuàng)收的重要來源，也是村中四大支柱產業(yè)之一，當地村民幾乎都會種植烤煙，孩子從小就會幫忙收割烤煙。

當地男性抽煙比例很高，但不同年齡人群抽煙的內涵有所不同。老年和壯年男性的煙癮多為過去生活方式和生計模式的烙?。涸谵r業(yè)機械化尚未普及、農活主要靠人力的年代里，他們把煙、酒和肥肉當作自己的“能量加油站”。一位大爺說：“年輕時候日子苦，抽煙是一種安慰排遣?！币幻X梗患者的媳婦說：“他現在煙一天一包，已經比以前控制了。醫(yī)生說肥肉也不能吃，農民不吃五花肉是不可能的，要干重活就必須要吃點油水。”而青少年男性抽煙則與烤煙種植業(yè)發(fā)達、煙品隨處可見密切相關，同時在耳濡目染中，他們把吸煙視為男性氣質的重要組成部分，在很小的年紀就養(yǎng)成了吸煙的習慣。

三是無節(jié)制飲食。當地一些村民認為“身體胖是富態(tài)，身體瘦是勞碌”，這種觀念來源于農村早年貧苦生活的深刻記憶。當食物不再難以獲得，很多人就難以控制食量，大量攝入甚至成癮。一個老爺爺分享了他早年貧苦的生活經歷，認為：“老了之后還是該吃就吃，把前面少的補回來。醫(yī)生說煙酒少吃，一日三餐清淡些。我不管這些，只要能吃，喜歡吃就吃。”

目前農村生活水平已有了質的飛躍，但人們依舊延續(xù)著過去對身材、貧富的評判標準，希望把曾經缺失的東西補回來，卻忘了自身的生活方式與身體素質已經有所變化，難以吸收過量攝入的營養(yǎng)。他們看似十分愛護自己的身體，實際仍是“口欲”先行。一位阿姨患有膽囊炎，醫(yī)生明確告知不能吃雞肉、雞蛋，但她說：“我還是吃，一吃就疼，但是我不興忌，疼了就吃藥嘛。該吃還是要吃?！彼J為，只要病情暫時可控，就可以先滿足口欲。一位患高血壓的阿姨言論更有代表性：“管它，死了就算了。寧當撐死鬼，不當餓死鬼。酸甜苦辣樣樣吃！”這種過量攝取的行為折射了農村版本的“享樂主義”。

《健康中國2030規(guī)劃綱要》中明確指出要“落實預防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生?！比缜八?，當地人的疾病風險因素非常明顯，當地人也知道自身飲食習慣不合理，但難以改變。村主任和村醫(yī)都曾進行勸導，收效甚微。進行疾病風險因素干預時，我們首先要認識到不能站在“科學主義”制高點去批評當地人的飲食習慣，也要認識到單純依靠生物醫(yī)學話語下的健康知識宣傳必然會遭遇來自文化傳統(tǒng)、身體習慣、經濟發(fā)展模式等各方面的阻力。綜上，為何成病和如何治病都不是純粹醫(yī)學范疇的問題，而應該被放到當地具體的情境下、放到更廣闊的視野中去審視和理解。

三、扶不準：多元醫(yī)療體系下的就醫(yī)選擇

凱博文（Arthur Kleinman）將一個文化內的醫(yī)療體系分為專業(yè)、傳統(tǒng)、民間大眾醫(yī)療三個相互關聯的層面，[25]它們分別代表著不同的認知體系與行為邏輯，通過患者社會生活網絡的共同作用，并根據具體條件的差異而產生不同的結果。在醫(yī)學人類學視角看來，醫(yī)學也可以劃分為現代醫(yī)學、替代或補充醫(yī)學及民間醫(yī)學。[26]醫(yī)療體系分類實際上是對不同地區(qū)思考方式、社會文化、行為邏輯的總結，體現出民族醫(yī)學與生物醫(yī)學在疾病認知和治療方式上呈現出的對立并存的狀態(tài)。[27]

筆者調查的村落現有3600余戶，目前村里居住著漢、彝、白、苗等十個民族，少數民族人口約占16%。多樣化的人口構成，以及儒、佛、道教相繼傳入，導致當地文化呈現出非常多元的特點，漢族文化與少數民族文化、內地文明與邊疆文明交融。也正是在這樣的文化背景下，當地形成了草醫(yī)—巫醫(yī)—西醫(yī)三足鼎立的醫(yī)療體系。

本章將梳理當地人的醫(yī)藥觀，并分別介紹草醫(yī)、巫醫(yī)和西醫(yī)在當地的發(fā)展情況，嘗試理解醫(yī)藥觀和醫(yī)療方式的發(fā)展現狀與人們就醫(yī)選擇之間的關系，嘗試呈現出當地人心中的醫(yī)療資源圖景，理解政策瞄準失敗的原因。

（一）“涼—熱”分類與大自然“藥房”

“涼—熱”分類是當地非常有特色的食物分類體系，當地人據此評估和調整自己的飲食方案，以達到相對平衡。冷熱平衡的說法與中醫(yī)“平衡”理念相似，但當地人針對具體食物的辨別標準并不十分明確。有人以烹飪手段劃分：“油炸的就都是熱的，水煮的那些才是涼的”有人以口味劃分：“好吃的都是熱的！不好吃的才是涼的！”還有人以食材生長環(huán)境來判斷。

當地人認為“熱”的東西是維持生命的重要物質，對身體有益。如“要補充營養(yǎng)，多吃茴香”，茴香性溫，可驅寒行氣。由于大部分食物都是“熱”的，所以人容易上火，牙齦痛、嗓子疼等癥狀都是飲食過熱后上火導致的。基于相反屬性食材可以互為藥用的理念，他們想出了三種解熱方法：一是飲食搭配涼拌菜；二是在食物里加入清涼的藥物；三是吃完熱的東西后吃涼的，進行平衡。對于“什么都可以涼拌，什么都可以炸”的當地人來說，飲食本身就是在調節(jié)身體的涼熱平衡。另外，涼性的草藥也可解熱。用“熱”的東西來提供營養(yǎng)和滿足口欲，用“涼”的東西來中和“熱”，是當地人代代相傳的生活哲學。

當地人用于平衡涼熱的食物和藥物，都來自大自然，隨手可得。就草藥而言，當地人離不開草藥，當身體出現不適，“吃點草藥就好了”。據村志記載，當地草藥達數百種，較為常見的有野壩蒿、紫蘇、天南星等?！奥愤叺教幎加胁菟?，俗話說‘一屁股坐下去三棵藥’，哪里止三棵。”村民院子里的草藥或隨意生長，或被精心打理，村民對其功效和食用方法如數家珍。一位阿姨說：“我會的草藥有三十多種。小時候常跑去山里拿藥，跟著大人，他們教我。很多草藥的做法都是一樣的，就是煨一煨，還可以曬干之后泡來吃?！边@些草藥可以治療肚子疼、牙疼、月經不調、腸炎、感冒等常見癥狀，部分草藥還有多種用途，可內服，也可外敷。當地人認為茶也可作藥用，男女老幼都愛喝茶，且愛喝濃茶，原因之一是濃茶能夠緩解吃“熱”過多導致的“肚脯熱”。當地的百抖茶還有更多作用：“烤一確茶加一點火燒鹽，喝上兩杯頭痛即止。被毒蟲叮咬皮膚發(fā)生癢疼也可以用百抖茶渣擦洗，癢痛即止?！碑數厝怂坪跽J為，入口之物皆會對身體產生影響，可導致病發(fā)也可做解藥，二者在一定條件下還可以轉換。形象地說，大自然就是他們的“藥房”，物物皆藥、人人皆醫(yī)。

（二）就醫(yī)選擇與醫(yī)療成本

慢性病的一大特點是難以根治，康復期長，患者長時間處于自我管理、自我治療的狀態(tài)，有較為充分的自主權去選擇治療方式。只要經濟條件允許，大部分人會根據自己對不同醫(yī)療手段的信任程度來分配就醫(yī)資金。在前述“自然主義”觀念的影響下，當地人在就醫(yī)選擇上更傾向于選擇天然的藥品與非侵入性的治療方式。

一是草醫(yī)。草醫(yī)曾是當地最主要的醫(yī)療方式，村醫(yī)說：“以前民間有很多草藥醫(yī)生，政府不管草醫(yī)，他們在自己家就可以行醫(yī)?！爆F在當地人仍然非常信任草藥，認為其安全有效。一位爺爺說：“草藥吃完，好了就是好了，西藥會有后遺癥。草藥什么情況都可以吃，經常吃也不會傷人?！彼麄冋J為和西醫(yī)相比，草藥副作用更小且價格更低。一個奶奶說：“我母親當時骨頭摔斷了，姐夫給了三副草藥就好了?，F在醫(yī)院動不動放鋼板，又麻煩又痛苦，時間長，搞一搞就去大幾百、好幾千?！?/p>

但草藥并非沒有健康風險，鎮(zhèn)醫(yī)院院長認為：“吃草藥也會有肝腎損傷，可以篩查到。有人吃偏方，把一些跌打藥口服了。有的用酒泡毒草，比如草烏、毒狼花，導致藥物中毒?！币虼酸t(yī)院會常備解毒藥品。還有一些草藥起效時間較長，效果相對不明顯，也可能因此耽誤治療時間。

與中醫(yī)、西醫(yī)不同，草醫(yī)不具有政策上的合法性，因而很多草醫(yī)只能把自己的知識小范圍應用于親屬、鄰居等，治療常見疾病，不輕易與人說起。這也間接致使許多慢性病患者耗費大量時間，一心尋找“名醫(yī)”“神醫(yī)”，獲得“神藥”。草醫(yī)這種在當地最為人熟知和普遍接受的醫(yī)療手段，因為游離于正式制度框架之外，反而變成了人們可望而不可及的珍稀醫(yī)療資源。

二是巫醫(yī)。村志記載，“大小村寨都有廟……當地老百姓有疾病災難求神漢巫婆跳神求神靈的保佑，也有的把神婆神公請到家中設壇跳神。”新中國成立后，這些被視作封建迷信的活動大大減少，但并沒有完全退出歷史舞臺。當一些疾病難以被解決，巫醫(yī)仍是人們的選擇之一。

許多巫醫(yī)懂風水也懂治病，治病時一般采用“神藥兩解”方式：同時施以藥物和符咒術。他們會用中藥和草藥，也略懂西醫(yī)，知識體系較為混雜。據一位巫醫(yī)說，他靠吃何首烏治好了自己的腦炎和肺結核，周圍的人信任他的醫(yī)術，都會找他看病。

巫醫(yī)甚至讓學習西醫(yī)或中醫(yī)這類“合法”醫(yī)學的醫(yī)生動搖了其醫(yī)學信念。一名醫(yī)生提到：“我女兒以前得了怪病，每天晚上準時腰痛半個小時。我到縣醫(yī)院看了四個專家都說沒病，還去外省花了不少錢，都看不好。后來我媽找了個鬼婆，在家里面搞了些儀式，沒花多少錢但真的治好了。一般作為一名醫(yī)生不能說這些，但確實發(fā)生在我身上。”如今，當人們遇到精神健康相關的疾病或者久治不愈的疾病時，還是會選擇巫醫(yī)。

三是西醫(yī)。當地人對于疾病的歸因和治療都秉持著自然主義態(tài)度。比如當地的婦女不喜歡剖腹產，因為她們認為這是一種“非常態(tài)”的生育方式。一位爺爺將現在“三高”病人多歸咎于環(huán)境毒素的增加：“過去施農家肥，一畝地產五六百斤苞米，現在有了化肥是一千多斤。不信科技不行，但這些東西慢慢會積累到人的身體，如果身體好就能抵抗這些環(huán)境的毒素，如果不行就會得各種病?！?/p>

他們認為，西藥來自非自然物，進入身體后無法達到平衡狀態(tài)。以高血壓為代表的病種進入當地人的認知范圍僅二十年左右，當地草藥中沒有可對應的選擇，所以大多數人被迫使用西藥治療。盡管如此，吃西藥對他們來說仍是一種負擔，并非第一選擇。同時，西醫(yī)也意味著過度處理、非常態(tài)化和“不必要”。在田野中筆者收集到了很多本土智慧“戰(zhàn)勝”西醫(yī)的故事，如用肥皂水而非麻藥取出喉嚨里面的螞蝗、用鞋底將痔瘡揉進去而非手術割掉、用草藥治療牙疼而非直接把牙拔掉等，這些故事都體現出西醫(yī)在當地的認可度有限。

當人們對西醫(yī)懷有消極認知時，身體體驗也會隨之變化。比如一個老奶奶跟我們抱怨說：“抽完血一個月都不舒服。”一些老人抽一點血就覺得抽了很多，說頭暈，抽完血后“原來可以吃一碗飯的，只能吃半碗了，血壓年年下降?！边@樣的身體體驗也導致他們抗拒體檢和去醫(yī)院治療。

綜上，學者翟紹果認為，健康貧困治理機制包括健康風險預防機制、健康能力提升機制、健康貧困救助機制與健康服務保障機制，[28]而當地顯著的問題就是健康風險的預防機制和健康能力的提升機制不足。單就健康風險預防這一點，我們發(fā)現當地的西醫(yī)從業(yè)人員存在認知偏差。當地鎮(zhèn)醫(yī)院院長認為：“這里的老百姓多數都習慣不舒服了直接去醫(yī)院看病吃藥，沒有預防的概念?！钡珜嶋H上當地人有自己的獨特保健方法，是“治未病”的踐行者。他們認為能夠通過食物和藥材的調節(jié)達到身體的平衡，其實就是在預防疾病，預防和治療是一體兩面。而且，很多病人在長期患病過程中，會試錯般地更換治療方式，或者同時接受多種治療方式。他們一般至少吃兩類藥，認為西醫(yī)是基礎治療方式，而草醫(yī)、中醫(yī)則是錦上添花，越是稀有名貴的藥材，治療效果越好。另一方面，能用多種藥物來治療，在當地社會也意味著一定的經濟實力，他們認為只有嘗試了多種治療方式，才是對自己的身體負責。這種治療模式直接加重了醫(yī)療負擔，且前我們對這些潛在用藥成本的認識和統(tǒng)計工作顯然還不到位。

當前我國的健康扶貧工作主要在西醫(yī)和中醫(yī)兩條路徑下開展，尤以西醫(yī)為重，但西醫(yī)西藥并不是有些人家最主要的經濟負擔。上述材料啟發(fā)我們，要看到人們對西醫(yī)之外其他醫(yī)療方式的認可和需求，以及他們在這些醫(yī)療方式上耗費的巨大的醫(yī)療成本。

四、扶不好：健康扶貧政策的實踐維度與反思

前面提到，健康能力提升機制也是健康貧困治理機制的重要一環(huán)。[29]當地政府和醫(yī)療衛(wèi)生工作者在健康能力提升方面下了很大功夫：在“大公衛(wèi)大醫(yī)療”方針指導下努力完善家庭醫(yī)生制度、做好群眾的疾病篩查和隨診工作，在負債的風險下建立慢病管理中心、心腦血管救治站，與縣級醫(yī)院實現雙向轉診、重視知識下鄉(xiāng)和體檢下鄉(xiāng)……但當地村民還是對健康能力提升的重要媒介、醫(yī)療政策的實踐者——醫(yī)院和醫(yī)生認可度低。②出于現實和情感的考慮，很多人甚至是貧困戶會主動地放棄享受某些扶貧優(yōu)惠政策。

研究發(fā)現，當地人有著強烈的縱向相對剝奪感，即以自我為參照系，判斷自我處于劣勢。[30][31]基層醫(yī)療重公衛(wèi)而輕治療的做法讓當地村民切身體會到的是當地醫(yī)療水平的直線下降，熟悉的醫(yī)生往上調走，而自己被“拋棄”了，被逼著去縣里、市里看?。骸版?zhèn)里醫(yī)院原來水平可以，附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)都過來看，后來政策調整，有水平的都向上調走，就不行了?！?/p>

“鎮(zhèn)醫(yī)院以前樣樣病都會醫(yī)，現在樣樣都不會醫(yī)?，F在（技術）好的醫(yī)生沒幾個了，所以好多人說鎮(zhèn)醫(yī)院不行。以前接生幾乎都來鎮(zhèn)醫(yī)院接生，現在的醫(yī)生隨便一點點情況就讓你去縣醫(yī)院接生，他們不敢接，除非就是情況比較急的他們才接，現在全部都‘趕到’鳳慶縣去。割個闌尾都要去鳳慶??！”

一個“趕”字，道出了人們的心酸?！盎鶎邮自\、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度給交通落后地區(qū)的民眾帶去了一些現實困難。一是患者轉診時坐救護車去縣醫(yī)院來回要一千多元，去市醫(yī)院接近兩千元，且無法報銷。也就是說，村民們在享受國家規(guī)定的住院、用藥報銷福利前，就已經有了大筆支出。二是在當地，辦理了慢性病卡的人每年可以得到一千五到三千元不等的補助，憑借此卡拿藥還能繼續(xù)報銷，但許多村民因為去縣城拿藥不方便而不辦此卡或者擱置不用：

“這邊暈車的多。有的人吐嘛，胃里東西吐完了，也就到了，下車就沒事了。有的人不行，下車得昏一兩天，甚至輸液?！?/p>

“我在藥店拿藥每個月吃六七十塊錢就夠了。但是如果去鳳慶一趟，一個人來回車費五十，又要吃東西，有的時候檢查不出來還要等報告，在外面住一晚上，一趟下來要兩百塊錢左右，這不劃算。”

“鳳慶城開藥一次只能開一個月的，只能托有車的親戚拿。要是沒空拿，就先不吃?！?/p>

在當地原本醫(yī)療技術水平就比較好的前提下，人們難以理解當前的分級診療制度。在他們看來，對口幫扶、醫(yī)生下鄉(xiāng)這類活動盡管是好事，卻也只是一種“補償”，因此健康扶貧工作的成效也難以被認可。

其次，村民們在精細但又略顯冰冷的診療制度安排下逐漸告別舊的醫(yī)患相處模式，學習做一個符合現代診療程序的患者，而這個過程中就出現了醫(yī)患關系疏離的問題。

醫(yī)院院長說：“（滿足）老百姓的需求需要衛(wèi)生院搞起來，需要設備、人員、和政府支持。醫(yī)院人員大量在增，經濟負擔太重，健康扶貧已經用了大量基金，財政一下子緩不過來，對衛(wèi)生院方方面面都有影響?！边@種情況下，醫(yī)院極力規(guī)避醫(yī)療賠償的可能性，要求醫(yī)生個人對自己的用藥結果負責，并強化了一系列簽字、開單等規(guī)范化程序。村民則感受到，醫(yī)護人員注重自我保護，普遍怕承擔責任，只給病人打低濃度的藥水，見效慢。所以他們不愿意去鎮(zhèn)醫(yī)院就診，而更傾向于去藥店或者去小診所。

費孝通提出了“熟人社會”的概念，認為鄉(xiāng)土人情維持著熟人社會的秩序。[32]村民們常向筆者袒露對過去醫(yī)生醫(yī)德的懷念之情，認為當前難以跟過去相提并論。③

“以前有的人半夜三更要生了，醫(yī)院可以派醫(yī)生下來家里接生，現在提倡新法接生，必須要讓病人到醫(yī)院去。有人跌倒了，用草藥包著感染了，走不得，想請醫(yī)生去家里，但是按照規(guī)定是不可以去的，只能病人自己去?！?/p>

“對于婦女三癌兩癌檢查等，大家都比較積極，但是還是要看上面派下來的人的態(tài)度。去年的（醫(yī)務人員）態(tài)度不好，今年又來，好多人都說這些醫(yī)生態(tài)度不好不想去。今年換了一撥醫(yī)生，認真負責很多。好多人本來不想去做的，聽見說態(tài)度好就去做了?！?/p>

“我不喜歡去，那些醫(yī)生罵人，罵了我之后就不去了。我之前去打針，針水打進去皮子就‘泡’起來了，醫(yī)生說我老是動，我沒有動，他說‘老人就是麻煩’。我從那次以后就再也不去鎮(zhèn)醫(yī)院了。”

正是這些工作細節(jié)影響了村民們就診的積極性和滿意度。而醫(yī)護人員由于看待問題的角度不同，認為人們不來醫(yī)院看病是因為“怕費錢，是觀念問題，需要宣教！思想老套！那是腦子里的問題！”

農村人情社會在我國醫(yī)療體制的制度化改革中經歷轉型陣痛，其中一個表現就是患者能不去醫(yī)院就不去，身體自覺無恙就不去體檢，把可利用的醫(yī)療資源排除在外，也就直接導致他們不能享受到相應的醫(yī)療補貼，疾病負擔加重。同時，也放大了當地技術不足、藥品不足、設備落后等問題，一定程度上折損了國家?guī)头鲋贫嚷涞睾蟮男Ч?/p>

五、結 論

本研究以云南鳳慶某村的慢病人口為研究對象，采用人類學參與觀察與深入訪談的研究方法，探索當地因病致貧現狀背后的社會歷史因素，從社會文化的角度理解當地民眾的就醫(yī)選擇，從當地人的視角出發(fā)檢驗當地健康精準扶貧政策的效果，最終嘗試探討改進民族地區(qū)的健康精準扶貧工作的可行之道。

當地經驗表明，國家注重資金下沉和技術下沉的健康扶貧模式還需加入新的內容。國家在重視救助機制和健康服務保障的同時，也必須注重人們疾病預防能力和健康能力的提升，這就需要進一步梳理總結地方知識和地方經驗，將疾病的預防擺到與疾病的治療和救助同等重要的地位。當地高血壓多發(fā)與其地理環(huán)境、社會、歷史、經濟發(fā)展等因素相關，所以在做疾病危險因素的干預時應該結合地方的實際情況來設計干預方案。其次，當地政府需要重視多元醫(yī)療體系的現實，思考重新整合當地的醫(yī)療資源以及對人們進行正確的引導，以減輕人們實際的醫(yī)療負擔。最后是從患者的角度反思當前扶貧工作中存在的不足，讓需求方主動地利用資源、擁護政策，從而使我國的醫(yī)療政策能夠最大程度地造福人民、消除貧困。

我國的扶貧工作在2021年進入了鞏固成果階段，但疾病不會完全消失，根據統(tǒng)計，慢性病導致的疾病負擔占我國總疾病負擔的70%。[33]本研究認為，將民族地區(qū)人們的疾病觀念和就醫(yī)選擇與健康扶貧政策結合起來探討，看到健康扶貧工作的問題所在，有助于斬斷“貧困—疾病—貧困”的鏈條，解決“扶不準”“扶不好”的難題。

注釋：

①本研究田野點鎮(zhèn)醫(yī)院的《慢病管理中心建設實施方案》提到：“慢性病死亡已成為拉低我?。ㄔ颇鲜。┤司谕麎勖氖滓蛩亍Ｍ瑫r，由于帶病生活期較長，患者對醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理生活照顧的需求巨大，對衛(wèi)生資源、社會保障基金、社會服務資源的消耗也明顯高于其他疾病，造成了患者個人、家庭和社會沉重的疾病負擔。”

②鎮(zhèn)醫(yī)院院長在調研報告中寫道：“衛(wèi)生院在此片區(qū)百姓心目中的形象、地位和認識度較低，基本公共衛(wèi)生服務、家庭簽約服務、健康扶貧工作等工作的開展和推進，著實存在一些困難。基本公共衛(wèi)生服務均等化難以實現。”

③根據當地村志記載：“當地的醫(yī)療衛(wèi)生技術力量最強、服務最周到的是1970年毛主席‘把醫(yī)療衛(wèi)生重點放到農村去’的‘6.26’指示后，昆明的醫(yī)生下放到當地時期，醫(yī)生不僅技術精湛、有高度的責任感，除在醫(yī)院值班門診外，患者家屬請求出診，隨叫隨到，不分白天黑夜，風雨無阻?！?/p>